Комитет по технологиям Ассоциации безопасности пациентов во время анестезии (APSF) в последнее время выступает за мониторинг нервно-мышечной передачи (НМТ) при применении миорелаксантов промежуточного действия. Переход от клинического мониторинга к мониторингу НМТ посредством четырёхкратной пакетной стимуляции представляет собой следующий начальный шаг в совершенствовании мониторинга НМП.
Исторически сложилось так, что нейромышечная блокада промежуточного действия осуществлялась при дозировании препаратов, которое определялось на уровне популяции, ввиду чего ее проведение сопровождается клиническими проявлениями и (или) субъективным (качественным) мониторингом сокращений, вызванных электрической стимуляцией. Несколько удивительно, что мониторинг нейромышечной передачи (НМП) по-прежнему не является формально определенным стандартом мониторинга базовой анестезии при применении нейромышечных блокаторов (НМБ). 1 Недавно Комитет по технологиям Ассоциации безопасности пациентов во время анестезии (APSF) выступил за проведение мониторинга НМП при использовании миорелаксантов средней продолжительности действия. 2 Рекомендации по мониторингу НМП основаны на накопленном опыте об остаточной нервно-мышечной блокаде у пациентов, перенесших операции, что не является редким явлением. Такие пациенты подвержены постоперационным физиологическим и психологическим рискам, связанным с химически индуцированной слабостью. Психологический риск очевиден, тогда как физиологические риски могут быть очевидными или менее выраженными, но включают гипоксемию, респираторный дистресс, потребность в дополнительном кислороде, нарушение защиты верхних дыхательных путей и более длительное пребывание в отделении реабилитации. 3 Остаточная нейромышечная блокада наиболее распространена среди пациентов, которых считают сильными с клинической точки зрения до или после отмены нейромышечной блокады на основании только клинических показателей (например, достаточный дыхательный объем, сила захвата и/или способность удерживать голову в поднятом состоянии в течение 5 секунд). Практика использования только клинического мониторинга для оценки нейромышечной блокады и оценки восстановления сохраняется, несмотря на большой объем информации о том, что остаточная нейромышечная блокада наблюдается примерно у каждого пятого пациента при поступлении в отделение посленаркозного наблюдения. 4 Остаточная нервно-мышечная блокада определяется в случае, когда соотношение амплитуд четвертого и первого сокращения (T4/T1) после введения миорелаксанта средней продолжительности действия составляет <0,9. 5
С ростом повсеместного распространения нервных стимуляторов наблюдается устойчивый переход к титрованию НМБ по двигательному ответу на электрический стимул. Чаще всего стимул действует на локтевой нерв для стимуляции и оценки ответа гипотенара или периорбитально для оценки ответа круговой мышцы глаза или мышцы, поднимающей веко. Фактически, мониторинг двигательного ответа на электрический стимул является значительным шагом вперед по сравнению с применением НМБ на основании прошедшего времени, клинического ответа и массы тела пациента. Переход от клинического мониторинга к мониторингу НМТ посредством четырёхкратной пакетной стимуляции (TOF) представляет собой следующий начальный шаг в совершенствовании мониторинга НМП. Мониторинг TOF был тщательно изучен; таким образом, мы знаем, что при отсутствии мышечного ответа блокада нервно-мышечных рецепторов (NMRB) наблюдается почти в 100% случаев, при 1 подергивании — в 90% случаев, при 2 подергиваниях — в 80% случаев, при 3 подергиваниях — в 75% случаев, а при 4 подергиваниях – в 0–75% случаев. 6
Чтобы получить более точную оценку, медицинский работник оценивает соотношение T4/T1. Целевое соотношение для обычного надлежащего клинического восстановления составляет не менее 0,9. 7 Несмотря на то, что соотношение T4/T1 может быть оценено визуально, путем пальпации или с помощью электроники, хорошо известно, что визуальная и тактильная оценка соотношения T4/T1 в значительной степени неточна и не позволяет достоверно различить соотношение 0,4 и >0,9. 8 Это имеет значение с клинической точки зрения и объясняет обоснованность внедрения количественного мониторинга T4/T1 НМП (КНМП). При проведении КНМП устройство сообщает о количестве сокращений, а затем определяет объективное соотношение T4/T1 при наличии как минимум 4 сокращений. Это позволяет объективно подтвердить, что соотношение не менее 0,9 восстановилось после спонтанной или фармакологически обусловленной реабилитации. Следует отметить, что исходное соотношение T4/T1 фактически больше 1. Это связано с тем, что высвобождение ацетилхолина в нервно-мышечное соединение не полностью очищается между разрядами TOF; следовательно, наблюдается некоторая потенциация. Если устройство мониторинга КНМП недоступно, то при достижении устойчивого 5-секундного тетанического сокращения при частоте 100 Гц соотношение T4/T1 составляет примерно 0,9. И наоборот, использование тетанического сокращения при частоте 50 Гц неадекватно для оценки степени восстановления/реверсии, и оно не может быть лучше, чем использование качественного TOF. 9
За последние 6 лет появилось новое средство для устранения нейромышечной блокады — сугаммадекс. Сугаммадекс формирует комплекс с несколькими НМБ средней продолжительности действия (т. е. рокуроний и векуроний). В отличие от неостигмина, который создает конкурентный антагонизм за счет повышения уровня ацетилхолина в нервно-мышечном соединении, действие сугаммадекса не имеет верхнего предела. Несмотря на быструю и в значительной степени надежную фармакодинамику сугаммадекса, мониторинг НМП по-прежнему играет важную роль в проверке того, что целевое соотношение Т4/Т1 составляет >0,9 или что устойчивое тетаническое сокращение при 100 Гц было достигнуто после введения сугаммадекса, как указано в инструкции по применению. 10 Неоправданный пропуск этого этапа подвергает наших пациентов опасности. Как говорил один из наших наставников, операционная — не место для оптимизма.
Осенью 2022 года APSF включила модуль КНМП в программу технологического обучения, чтобы помочь врачам получить более полное представление о мониторинге НМП и КНМП, дозировании при наличии НМБ, повторном введении, фармакодинамике, взаимодействии летучих анестетиков с нейромышечной блокадой и устранении нервно-мышечной блокады.
Лоуренс Карузо (Lawrence Caruso), врач, профессор анестезиологии и врач-директор по качеству, кафедра анестезиологии, Медицинский колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида.
Самсун Лампотанг (Samsun Lampotang), доктор наук, FSSH, FAIMBE, профессор анестезиологии им. Дж. С. Гравенштейна и директор CSSALT, директор по инновациям Отдела медицинского образования в Медицинском колледже Университета Флориды, Гейнсвилл, штат Флорида, США.
Николаус Гравенштейн (Nikolaus Gravenstein), врач, Джером Х. Моделл (Jerome H. Modell), врач, профессор анестезиологии и профессор нейрохирургии и периодонтологии, Медицинский колледж Университета Флориды, Гейнсвилл, Флорида, США.
Авторы не заявляют о конфликте интересов.
Финансирование: При поддержке Джерома Х. Моделла (Jerome H. Modell), врача, привилегированного профессора (N.G.) и Йоахима С. Гравенштейна (Joachim S. Gravenstein), привилегированного профессора (S.L.).
Список литературы
- American Society of Anesthesiologists. Committee on Standards and Practice Parameters. Standards for basic anesthetic monitoring. Last affirmed: December 13, 2020. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring. Accessed April 12, 2022.
- The APSF Committee on Technology. APSF endorsed statement on revising recommendations for patient monitoring during anesthesia. APSF Newsletter. 2022;37:7–8. https://www.apsf.org/article/apsf-endorsed-statement-on-revising-recommendations-for-patient-monitoring-during-anesthesia/. Accessed April 22, 2022.
- Raval AD, Uyei J, Karabis A, et al. Incidence of residual neuromuscular blockade and use of neuromuscular blocking agents with or without antagonists: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Anesth. 2020;64:109818. 32304958. Accessed April 22, 2022.
- Grabitz SD, Rajaratnam N, Chhagani K, et al. The effects of postoperative residual neuromuscular blockade on hospital costs and intensive care unit admission: a population-based cohort study. Anesth Analg. 2019;128:1129–1136. 31094777. Accessed April 22, 2022.
- Brull SJ, Naguib M, Miller RD. Residual neuromuscular block: rediscovering the obvious. Anesth Analg. 2008;107:11–14. 18635461. Accessed April 22, 2022.
- Murphy GS, Brull SJ. Residual neuromuscular block: lessons unlearned. Part I: definitions, incidence, and adverse physiologic effects of residual neuromuscular block. Anesth Analg. 2010;111:120–128. 20442260. Accessed April 22, 2022.
- Naguib M, Brull SJ, Kopman AF, et al. Consensus statement on perioperative use of neuromuscular monitoring. Anesth Analg. 2018;127:71–80. 29200077. Accessed April 22, 2022.
- Viby-Mogensen J, Jensen NH, Engbaek J, et al. Tactile and visual evaluation of the response to train-of-four nerve stimulation. Anesthesiology. 1985;63:440–443. 4037404. Accessed April 22, 2022.
- Capron F, Fortier LP, Racine S, et al. Tactile fade detection with hand or wrist stimulation using train-of-four, double-burst stimulation, 50-Hertz tetanus, 100-Hertz tetanus, and acceleromyography. Anesth Analg. 2006;102:1578–1584. 16632846. Accessed April 22, 2022.
- Bridion (sugammadex). Prescribing information. Merck; 2015. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/b/bridion/bridion_pi.pdf. Accessed April 12, 2022.