Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

사설: 수술실에서의 심정지: 전문심폐소생술의 재평가

by Zachary Smith, DNP, CRNA, CHSE

6월 1, 2025

CPR을 시행하고 있는 의사들전문심폐소생술(ACLS) 지침은 오랫동안 소생술의 글로벌 표준으로 자리매김했으며, 특히 급성 심정지와 긴급 대응에 초점을 맞춥니다. 그러나 복잡하고 중대한 상황이 펼쳐지는 수술실로 초점이 전환되면서, ACLS의 한계가 뚜렷하게 드러났습니다. ACLS는 수술 중 환경에 적용할 때 본질적인 한계가 있으며, 미국 마취과 학회(ASA)의 수술 전후 소생 및 생명 유지(PeRLS) 인증 프로그램과 같은 전문 지침이 좀 더 상황에 적합한 접근 방식을 제공할 수 있는 이유를 조명합니다.

ACLS는 표준 프로토콜을 보편적으로 적용할 수 있는 병원 밖 심정지 및 병원 내 응급 상황을 관리하기 위해 개발되었습니다. 이렇게 표준화된 접근 방식은 심정지의 조기 인식, 수준 높은 가슴 압박, 기도 관리, 제세동 및 약물 사용을 강조한 기본 틀을 제공했습니다.1 그러나 변수가 더 복잡한 수술실에 들어가면 ACLS의 적용 가능성이 줄어들기 시작하며, 수술 중 상황에 매우 특화된 대응이 필요합니다.

수술 중 심정지 이벤트는 병원 밖이나 응급실 상황에서 접하는 것과 구별되는 고유한 병인에서 비롯되는 경우가 많습니다. 수술실 밖에서 발생하는 심정지는 급성 부정맥으로 발생할 수 있지만, 수술 중 심정지는 대량 출혈, 색전 현상 또는 악성 고열(MH)이나 국소마취제 전신중독(LAST)과 같은 약물 반응에 의해 촉발될 수 있습니다.2 이러한 수술 전후 응급 상황에서는 표준 ACLS 알고리즘 이상의 즉각적이고 정밀한 개입이 필요하며, ACLS는 이러한 상황에 부족하거나 심지어 부적절할 수 있습니다.2 예를 들어 ACLS에서는 에피네프린의 조기 투여를 강조하지만, LAST 사례에서는 ACLS의 일반적인 용량보다 훨씬 더 적은(1mcg/kg 이하) 용량을 사용해야 하며 지질 유제 투여를 병행해야 합니다. 이것은 ACLS에는 없는 필수 단계입니다.3 반복된 에피네프린 투여는 지질 유제의 효과를 감소시킬 수 있으며, 환자의 상태를 악화시킬 수 있는 것으로 나타났습니다.4 또한 칼슘 채널 차단제, 베타 차단제, 리도카인과 같이 소생술에 일반적으로 사용되는 특정 약물은 이 상황에서 사용이 금지되며, 이는 LAST의 심정지 병인에 특화된 맞춤형 개입의 중요성을 시사합니다.5

이러한 의학적 문제 외에도, 수술 중 소생술은 물리적 환경 자체로 인해 더욱 복잡해집니다. 엎드린 자세, 측면 자세, 급경사 트렌델렌버그 자세 등과 같은 환자의 자세는 가슴 압박 및 제세동의 효능에 큰 영향을 미칠 수 있습니다.6 예를 들어 엎드린 자세에서는 일반적인 가슴 압박이 불가능할 수 있으며, 환자를 반듯이 누운 자세로 전환하는 것이 불가능하거나 생명을 구하는 처치를 지연시킬 수 있습니다.7 새로운 연구에 따르면 엎드린 심폐소생술(CPR)이 효과적일 수 있지만 ACLS가 제공하지 않는 기술과 훈련의 수정이 필요합니다.8또한, 이러한 환자의 자세를 변경하면 수술적 지혈이 방해받는 경우 치명적인 결과를 초래할 수 있습니다. 자세 변경이 출혈을 제어하는 데 필요할 수술적 접근을 막기 때문입니다.7,9

또한 ACLS 지침은 수술실에서 사용할 수 있는 고급 모니터링 기능을 활용하지 않습니다. 마취과 의료진은 지속적인 모니터링에 의존하며 동맥 혈압, 중심정맥압, 심장초음파와 같은 침습적 측정을 사용하여 실시간으로 소생술을 유도하는 경우가 잦습니다.10 이러한 데이터를 활용할 수 있는 능력은 개입을 맞춤화하고 치료에 대한 즉각적인 반응을 이해하는 데 중요합니다. 맥박 체크, 파형 호기말이산화탄소분압측정과 같은 단순화된 측정에 의존하는 ACLS는 마취과 의료진이 위기 상황에서 정보에 입각한 결정을 내리는 데 일상적으로 활용하는 폭넓은 데이터를 포괄하지 못합니다. 이러한 프로토콜은 종종 목격되지 않은 심정지를 염두에 두고 설계되며, 이는 수술 전후 환경에서 일반적으로 접하는 상황을 반영하지 못합니다.

이러한 상황에서 ACLS의 단점은 수술 중 환경에 특별히 맞춤화된 접근 방식의 필요성을 시사합니다. ASA의 수술 전후 소생 및 생명 유지(PeRLS) 인증 프로그램은 이렇듯 필요한 변화의 주요한 예입니다. PeRLS는 ACLS 원칙과 마취 및 수술 치료에 특화된 지식을 통합하여 수술 전후 응급 상황을 해결하기 위해 고안되었습니다. 이 프로그램은 실무자가 복잡한 수술실에 적용할 수 있는 도구 및 전략을 사용하여 마취 상태에서 발생할 수 있는 생명을 위협하는 상황을 인식하고 처리할 수 있도록 가르칩니다.11 PeRLS 교육은 심장 불안정의 기저 원인을 신속하게 확인하도록 강조함으로써 ACLS로 불충분하거나 ACLS를 수정 없이 그대로 고수하는 경우 최적의 결과를 얻기 어려운 상황에 임상의가 대비하도록 합니다.

신생아 소생술 또는 외상 소생술 프로토콜이 대상 인구의 특정한 요구에 맞게 표준 소생술 조치를 조정하는 것과 마찬가지로, 수술 전후 관리에는 수술 및 마취의 복잡성에 맞춰 조정할 수 있는 지침이 필요합니다.12-14 예를 들어 신생아 소생술 프로그램(Neonatal Resuscitation Program)은 신생아 특유의 생리적 특성을 고려하여 기본적인 CPR 기술을 수정합니다.13 마찬가지로, 유럽 소생술위원회(European Resuscitation Council) 및 기타 국제기관은 범용 프로토콜을 적용하는 것의 한계를 인식하고, 외상성 심정지 및 익사와 같은 특수한 상황에 맞게 지침을 맞춤화하였습니다.15

수반되는 결과를 고려한다면 전문 교육이 분명 필요합니다. 드물긴 하지만 수술 전후 심정지는 상당한 이환율과 사망 위험을 수반합니다.2 예후를 개선하려면 마취 약리학, 수술적 요인, 환자의 자세 등의 미묘한 차이를 반영한 신속하고 정밀한 관리가 반드시 필요합니다. PeRLS는 수술 전후 팀이 상황에 맞는 개입으로 신속하게 대응할 수 있도록 준비시키는 종합적인 접근 방식을 제공함으로써 이러한 과제에 대한 답을 제시합니다.

전문 지침이 필요하다고 하여 ACLS를 비판하는 것이 아니라, 오히려 고도로 전문화된 환경에 일반적인 프로토콜을 적용하는 것의 본질적인 한계를 인정하는 것입니다. 수술실에서의 소생술은 적용 가능한 경우 ACLS의 내용을 활용해야 하지만, 마취과의 뚜렷한 요구와 역량을 통합하기 위해 그 한계를 넘어야 합니다. 이 접근 방식은 수술 전후 팀이 단순히 심정지를 인식하는 것뿐만 아니라 이들의 진료 특성에 맞는 외과적 및 약리학적 특성, 환자 자세 등의 맥락에서 인식할 수 있도록 준비시키는 교육의 중요성을 강조합니다.

결론적으로, ACLS 지침은 심정지 관리를 위한 기본 틀 역할을 하지만, 수술 중 환경에서는 그 한계가 분명합니다. MH, LAST, 중요한 수술 합병증과 같은 응급 상황에는 ACLS만으로 제공할 수 없는 유연하고 전문적인 접근 방식이 필요합니다. ASA의 PeRLS와 같은 프로그램은 ACLS를 기반으로 확립되었지만 수술실이라는 고위험성의 가변적인 환경에 맞게 맞춤화된 것으로, 수술 전후 환경에 필요한 변화를 잘 보여줍니다. 소생술 프로토콜을 특정 환자군 및 상황에 맞게 조정하는 것은 표준화된 응급처치와 수술 전후 환자의 특수한 필요성 간의 차이를 연결하여 실무자가 단순히 대응하는 데 그치지 않고 정밀하고 효과적으로 대응할 수 있도록 돕습니다.

 

Zachary Smith, DNP, CRNA, CHSE는 노스캐롤라이나주 더럼 듀크 대학교 간호대학 교수입니다.

저자는 이해관계 상충이 없습니다.

참고 문헌

  1. Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al. Part 1: Executive summary: 2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2020;142(16_suppl_2):S337–S357. PMID: 33081530.
  2. Houseman BT, Bloomstone JA, Maccioli G. Intraoperative cardiac arrest. Anesthesiol Clin. 2020;38:859–873. PMID: 33127032.
  3. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and pain medicine local anesthetic systemic toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2020;46:81–82. PMID: 33148630.
  4. Ok S-H, Hong J-M, Lee SH, Sohn J-T. Lipid emulsion for treating local anesthetic systemic toxicity. Int J Med Sci. 2018;15:713–722. PMID: 29910676.
  5. Sekimoto K, Tobe M, Saito S. Local anesthetic toxicity: acute and chronic management. Acute Med Surg. 2017;4:152–160. PMID: 29123854.
  6. Bhatnagar V, Jinjil K, Dwivedi D, et al. Cardiopulmonary resuscitation: unusual techniques for unusual situations. J Emerg Trauma Shock. 2018;11:31–37. PMID: 29628666.
  7. McCraw C, Baber C, Williamson AH, et al. Prone cardiopulmonary resuscitation (CPR) protocol: a single-center experience at implementation and review of literature. Cureus. 2022;14:e29604. PMID: 36321034.
  8. Anez C, Becerra-Bolaños Á, Vives-Lopez A, Rodríguez-Pérez A. Cardiopulmonary resuscitation in the prone position in the operating room or in the intensive care unit: a systematic review. Anesth Analg. 2021;132:285–292. PMID: 33086246.
  9. Beltran SL, Mashour GA. Unsuccessful cardiopulmonary resuscitation during neurosurgery: Is the supine position always optimal? Anesthesiology. 2008;108:163–164. PMID: 18156896.
  10. Hinkelbein J, Andres J, Böttiger BW, et al. Cardiac arrest in the perioperative period: a consensus guideline for identification, treatment, and prevention from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the European Society for Trauma and Emergency Surgery. Eur J Anaesthesiol. 2023;40:724–736. PMID: 37218626.
  11. PeRLS: Perioperative Resuscitation and Life Support Certificate. American Society of Anesthesiologists (ASA). June 25, 2024. https://www.asahq.org/education-and-career/educational-and-cme-offerings/perls. Accessed October 1, 2024.
  12. Cannon JW, Khan MA, Raja AS, et al. Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage. J Trauma Acute Care Surg. 2017;82:605–617. PMID: 28225743.
  13. Sawyer T, Umoren R, Gray MM. Neonatal resuscitation: Advances in training and Practice. Adv Med Educ Pract. 2016:8:11–19. PMID: 28096704.
  14. Moitra VK, Einav S, Thies K-C, et al. Cardiac arrest in the operating room: resuscitation and management for the anesthesiologist: Part 1. Anesth Analg. 2018;126:876–888. PMID: 29135598.
  15. Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council guidelines 2021: cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation. 2021;161:152–219. PMID: 33773826.