Au cours des dix dernières années, les inhibiteurs du cotransporteur du sodium-glucose de type 2 (SGLT2i) ont été largement reconnus comme d’excellents agents thérapeutiques pour le traitement du diabète de type 2 (DT2)¹. Plusieurs essais contrôlés randomisés (EMPEROR et CANVAS) ont confirmé que les SGLT2i présentent d’autres avantages pour l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale chronique, ce qui a conduit à leur utilisation accrue dans le cadre périopératoire^2-4. Toutefois, l’acidocétose euglycémique, un effet secondaire rare mais potentiellement mortel lié à l’utilisation des SGLT2i, suscite de plus en plus de préoccupations¹. Les SGLT2i inhibent la réabsorption du glucose au niveau du tube contourné proximal, entraînant une glycosurie et une diminution des taux de glucose sérique sans augmenter les taux d’insuline. Par ailleurs, la sécrétion de glucagon peut être stimulée, causant une lipolyse, la production de cétoacides et plus rarement, une acidose métabolique à trou anionique⁵. Étant donné que plusieurs facteurs périopératoires (p.ex. état de jeûne, augmentation des hormones de stress) peuvent exacerber ce risque, les anesthésistes doivent évaluer soigneusement le risque d’acidocétose périopératoire associée aux SGLT2i.

POINT SUR LES RECOMMANDATIONS ET DÉFIS ACTUELS

Il n’existe actuellement aucun consensus sur la gestion périopératoire des SGLT2i et de nombreuses recommandations publiées sont obsolètes ou fondées sur des données limitées (Tableau 1). En 2020, un article publié dans Anesthesiology recommandait de continuer les SGLT2i pour une chirurgie ambulatoire mais de l’arrêter le matin de la chirurgie⁶. Toutefois, ces recommandations avaient été extrapolées des avis des experts. Par ailleurs, elles avaient été publiées avant que la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis ne modifie sa recommandation, préconisant l’arrêt des SGLT2i au moins 3–4 jours avant toute chirurgie programmée. Les recommandations actuelles de la FDA semblent également être fondées sur un nombre limité de rapports de cas et la demi-vie d’élimination des SGLT2i¹. En 2023, la validité des recommandations de la FDA ont été évaluées en étudiant 99 signalements de cas d’association des SGLT2i à l’acidocétose diabétique ; aucun cas n’a été constaté chez les patients ayant arrêté les SGLT2i plus longtemps que 3 jours⁷. Bien qu’il s’agisse à ce jour de la plus vaste étude systématique sur le sujet, seuls 58,6 % des cas étudiés mentionnaient un arrêt des SGLT2i en période préopératoire, limitant d’autant plus la puissance statistique de l’analyse ; aucun des cas examinés n’avait interrompu les SGLT2i plus de 2 jours avant l’intervention. Malgré l’absence de validité, les recommandations de la FDA ont été adoptées par plusieurs organismes. D’autres établissements individuels ont publié leurs propres recommandations, mais elles s’appuient sur un nombre limité de rapports de cas et ne représentent pas un consensus sur le délai d’interruption des SGLT2i^8-10.

Tableau 1 : Récapitulatif des recommandations importantes actuelles sur l’utilisation périopératoire des SGLT2i.

Plusieurs facteurs contribuent à l’absence actuelle de preuves en matière de gestion périopératoire des SGLT2i. Le facteur le plus préoccupant réside dans le fait que l’acidocétose euglycémique induite par les SGLT2i, en raison de sa présentation atypique, est souvent sous-déclarée, ce qui empêche de bien comprendre sa fréquence et le résultat périopératoire du patient¹¹. En fait, en dehors du cadre périopératoire, deux grandes méta-analyses évaluant 82 essais randomisés contrôlés ont démontré que les SGLT2i ne sont pas associés de manière significative à un risque plus élevé d’acidocétose diabétique par rapport à d’autres agents hypoglycémiques^12,13. Les prises de position de l’American Association of Clinical Endocrinologists et de l’American College of Endocrinology suggèrent également que le risque d’acidocétose diabétique induite par les SGLT2i reste comparable à celui observé dans la population diabétique globale, qui reste faible⁸. Toutefois, ni les méta-analyses, ni les prises de position ne présentent de commentaires spécifiques sur le risque d’acidocétose euglycémique, qui est caractérisée par une présentation clinique, des critères de diagnostic et une fréquence différents. Il reste la question de savoir pourquoi l’administration de SGLT2i constitue un facteur de risque exceptionnel d’acidocétose euglycémique par rapport à d’autres agents hypoglycémiques pendant la période périopératoire. Existe-t-il d’autres facteurs périopératoires qui affectent le risque d’acidocétose euglycémique induite par les SGLT2i ? Plusieurs sources remarquent régulièrement que ces questions critiques restent encore sans réponse, empêchant le développement de recommandations périopératoires fondées sur des données probantes pour les SGLT2i.

POINTS RÉCENTS SUR L’UTILISATION PÉRIOPÉRATOIRE DES SGLT2I

Selon une analyse récente des publications actuelles, de nouvelles constatations expliquent la prévalence et l’impact de l’acidocétose diabétique induite par les SGLT2i. En 2022 a été publiée la première et la plus vaste étude du taux d’incidence de l’acidocétose diabétique postopératoire liée aux SGLT2i¹⁴. Son incidence dans les 30 jours suivant l’intervention était six fois plus élevée chez les patients prenant des SGLT2i par rapport à ceux qui n’en prenaient pas, un chiffre dépassant largement les prévisions antérieures. Les utilisateurs de SGLT2i atteints d’acidocétose diabétique postopératoire présentaient un taux plus élevé de complications (p. ex. nécessité de ventilation mécanique, infections, prolongation du séjour hospitalier) et un accroissement global du taux de mortalité. Il s’agit de la première étude visant à établir les SGLT2i comme facteur de risque indépendant d’acidocétose diabétique postopératoire.

Cependant, cette étude populationnelle ne suivait pas des critères de diagnostic uniformes pour l’acidocétose diabétique et n’a pas précisé clairement les patients, le cas échéant, qui étaient euglycémiques à l’admission. Ce manque d’information est préoccupant, car les SGLT2i peuvent provoquer une glycosurie prolongée et une cétonémie pendant 9 à 10 jours après l’arrêt, pouvant compliquer le diagnostic¹⁵. En fait, une analyse rétrospective menée en 2023 sur un seul établissement a révélé que tous les patients sous SGLT2i, après un arrêt préopératoire moyen de 1,5 jour, avaient développé une forme d’acidocétose avec une augmentation moyenne du trou anionique de 12,6 mmol/L avant l’intervention à 13,4 mmol/L après¹⁶. Ces résultats suggèrent que le diagnostic d’une acidocétose cliniquement significative repose sur une évaluation clinique complexe intégrant non seulement les données biologiques pertinentes, mais aussi les symptômes cliniques et le contexte de présentation. En l’absence de critères de diagnostic clairs permettant de différencier les types d’acidocétose, nous risquons de ne pas comprendre les vraies conséquences d’une acidocétose euglycémique induite par les SGLT2i, empêchant le développement de recommandations fondées sur des données probantes pour l’utilisation des SGLT2i en préopératoire.

CONSIDÉRATIONS ET RECOMMANDATIONS POUR LA PRATIQUE CLINIQUE

Il convient de tenir compte de plusieurs facteurs périopératoires au titre de l’évaluation du risque d’acidocétose euglycémique induite par les SGLT2i (Tableau 2). Il a récemment été rapporté qu’un DT2 mal équilibré (HgbA1c >8 %) augmentait le risque par un facteur de 3,1¹⁴. La chirurgie en urgence, auparavant considérée comme un facteur de risque en raison du stress et de l’urgence qu’elle implique, a également été récemment associée à une augmentation du risque par un facteur de 24,5¹⁴. La chirurgie bariatrique est depuis longtemps considérée comme un facteur de risque, l’acidocétose euglycémique associée aux SGLT2i ayant été signalée pour la première fois chez des patients bariatriques, probablement en raison des modifications alimentaires postopératoires ainsi que des complications^7,11. Cette préoccupation peut être élargie pour prendre en compte un apport nutritionnel postopératoire adéquat (nécessaire pour surmonter l’état catabolique postopératoire) comme un indicateur du moment où il est approprié de reprendre les SGLT2i. Il conviendra d’inclure l’ensemble de ces facteurs divers au développement de recommandations de gestion des patients sous SGLT2i. À titre d’exemple, l’Université de Pennsylvanie a récemment publié des recommandations complètes, propres à son établissement, intégrant des facteurs tels que la durée prévue de l’intervention, le type d’anesthésie, les valeurs préopératoires d’HgbA1c, de glycémie et du bilan métabolique de base, ainsi que les comorbidités du patient, afin de mieux cibler les patients à risque élevé d’acidocétose euglycémique périopératoire induite par les SGLT2i¹⁷. Ces recommandations intègrent encore celles de la FDA concernant l’arrêt préopératoire des SGLT2i ainsi que la nécessité de données supplémentaires à des fins d’optimisation. Il s’agit toutefois de la toute première approche publiée du développement d’un algorithme pour guider la gestion des cas d’acidocétose euglycémique par les anesthésistes qui prennent en charge des patients sous SGLT2i.

Tableau 2 : Facteurs pouvant accroître le risque d’acidocétose euglycémique périopératoire associée aux SGLT2i.

Enfin, il est important de préciser que pour certains patients, l’arrêt des SGLT2i dans le cadre périopératoire peut être plus défavorable. À l’issue des essais EMPEROR ayant démontré l’effet cardioprotecteur de l’empagliflozine, les patients retirés prospectivement du traitement présentaient un risque accru de décès cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque dans les 30 jours suivant l’arrêt, avec un retour au niveau de risque initial¹⁸. En raison de la réversibilité rapide des effets cardioprotecteurs des SGLT2i, certains préconisent la détection et le traitement précoces de l’acidocétose (p. ex. une surveillance peropératoire en laboratoire de l’acidose et l’administration d’insuline en perfusion) plutôt que l’arrêt périopératoire du traitement chez les patients insuffisants cardiaques^19,20. À ce jour, aucun cas d’acidocétose euglycémique n’a été signalé chez des patients traités par SGLT2i pour des indications cardiorénales sans DT2, ce qui justifie la poursuite du traitement dans cette population¹⁷.

Nous suggérons un algorithme périopératoire pour les patients sous SGLT2i (Figure 1). En raison de l’absence de données probantes dans les publications actuelles, il est possible que cet algorithme ne s’applique pas à chaque cas. Nous soulignons cependant les principales considérations périopératoires appuyées par les données disponibles, notamment les interventions émergentes et d’autres facteurs de risque confondants d’acidocétose diabétique^{7,11,14,16,19}. Pour les interventions émergentes ou urgentes, nous recommandons de procéder à la chirurgie avec une surveillance périopératoire étroite de l’acidose et une perfusion d’insuline précoce, car le risque de retarder l’intervention pourrait éclipser celui de l’acidocétose diabétique. Dans l’attente de données probantes, les recommandations actuelles de la FDA et d’autres établissements suggèrent l’arrêt des SGLT2i pour toutes les chirurgies programmées, y compris les chirurgies ambulatoires avec anticipation de retour rapide à l’état préopératoire ^1,8,9. Par conséquent, pour les procédures électives, si le patient est considéré à haut risque, nous recommandons de reprogrammer la chirurgie. En revanche, en cas de risque faible, nous conseillons d’évaluer d’autres facteurs liés au patient et à la chirurgie¹⁷. Concernant les patients non diabétiques prenant des SGLT2i pour une insuffisance cardiaque ou la protection cardiorénale, nous estimons que cet algorithme ne s’applique pas ; selon les données actuelles, ils devraient continuer les SGLT2i et sont considérés comme présentant un faible risque d’acidocétose diabétique. Cependant, en fonction d’autres facteurs de risque confondants, ces patients peuvent également nécessiter une surveillance périopératoire étroite de l’acidose.

Figure 1 : Recommandations pour la gestion périopératoire des SGLT2i. Les modalités de gestion sont déterminées par le caractère urgent ou non de la chirurgie ainsi que d’autres facteurs significatifs liés au patient ou à la chirurgie susceptibles d’accroître le risque d’acidocétose diabétique périopératoire. Cet algorithme ne s’applique pas aux patients sous SGLT2i pour insuffisance cardiaque ou protection cardiorénale, car les données suggèrent qu’ils devraient poursuivre les SGLT2i. Il convient de noter qu’il n’existe aucune preuve de classe 1 pour la gestion périopératoire des SGLT2i. SGLT2i : inhibiteur du cotransporteur du sodium-glucose de type 2 ; BMP : Bilan métabolique de base ; DT2 : Diabète sucré de type 2 ; DKA : Acidocétose diabétique ; MAC : Soins d’anesthésie surveillés.

En résumé, nous estimons que les SGLT2i créent un risque accru d’acidocétose diabétique et d’autres morbidités dans le cadre périopératoire. Cependant, la controverse demeure à propos de la durée optimale d’arrêt préopératoire des SGLT2i et la manière dont les cas devraient être traités si le délai d’arrêt n’est pas respecté. Ce dernier facteur est particulièrement important pour les anesthésistes car actuellement, les patients sont nombreux à ne pas respecter le délai d’arrêt prescrit. Bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires, nous encourageons les cliniciens à prendre en compte les facteurs de risque actuellement identifiés, ainsi que d’autres facteurs propres au patient et à la chirurgie, afin de stratifier les risques et d’individualiser la gestion des patients sous SGLT2i, depuis l’annulation de l’intervention jusqu’à la surveillance postopératoire accrue.

Soyun M. Hwang est professeure assistante d’anesthésiologie et réanimation à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Arney S. Abcejo est professeur associé d’anesthésiologie à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Adam K. Jacob est professeur d’anesthésiologie à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Jesse M. Raiten est professeur d’anesthésiologie et réanimation, Perelman School of Medicine de l’Université de Pennsylvanie, Philadelphie, Pennsylvanie.

Manpreet S. Mundi est professeur de médecine dans la division d’endocrinologie, diabète, métabolisme et nutrition, à la Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.

Les auteurs ne signalent aucun conflit d’intérêts.

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