Un incidente por una falla en la cubierta Stat del GlideScope®

Martha Hensley, DNAP, CRNA
Summary: 

Este trabajo trata de un incidente en el que hubo un desperfecto en el equipo en el quirófano. La paciente se presentó para hacerse una laringoscopia directa con biopsia por una neoplasia en la base de la lengua. Se hizo una videolaringoscopia con el GlideScope®. Al final del breve procedimiento, el cirujano observó un objeto extraño en las vías respiratorias. La punta del GlideScope® se había roto por accidente en las vías respiratorias de la paciente. La paciente no sufrió daños en este incidente.

Estimados de Respuesta rápida:

La punta de un Stat del GlideScope® se rompe en la vía aérea del paciente

Quiero presentarles una situación en la que la punta de una cubierta Stat desechable del GlideScope® se rompió por accidente en las vías respiratorias de un paciente. La figura 1 muestra una cubierta Stat intacta del GlideScope® de Verathon (North Creek Parkway, Bothwell, Washington).

Figura 1: Cubierta Stat del GlideScope® de Verathon intacta.

Figura 1: Cubierta Stat del GlideScope® de Verathon intacta.

Una mujer de 76 años, 62 pulgadas de estatura, 60 kg y de clasificación 3 según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA) se presentó para hacerse una laringoscopia directa programada con biopsia por una neoplasia en la base de la lengua. La videolaringoscopia se hizo a pedido del otorrinolaringólogo, y un estudiante de enfermería certificado como anestesista (student registered nurse anesthetist, SRNA) puso el GlideScope® en la línea media usando una cubierta Stat 3, en presencia de un enfermero anestesista titulado y certificado (certified registered nurse anesthetist, CRNA) y un otorrinolaringólogo. El cirujano evaluó las estructuras de las vías respiratorias y de las cuerdas vocales mientras el GlideScope® permanecía en su lugar. No se pusieron otros instrumentos en las vías respiratorias. Después, se intubó a la paciente con un tubo endotraqueal 6.0 sin complicaciones. Se verificó la posición correcta del tubo endotraqueal mediante la presencia de ETCO2 y sonidos respiratorios bilaterales, y la paciente recibió ventilación mecánica controlada por volumen. El caso continuó sin dificultades.

Al final del procedimiento, el cirujano encontró un objeto extraño en las vías respiratorias, que se quitó con pinzas. Después de una inspección más a fondo, era evidente que el objeto de plástico transparente era la punta distal de la cubierta Stat desechable del GlideScope® de Verathon. El tercio distal de la punta de la cubierta Stat se había fracturado en las vías respiratorias de la paciente (figuras 2 y 3). La paciente se extubó con éxito y se transfirió a la unidad de cuidados postanestésicos (post anesthesia care unit, PACU) en estado estable. La recuperación en la PACU transcurrió sin incidentes. La paciente no tuvo sangrado ni edema, ni manifestó dolor ni molestias en la garganta. La paciente fue dada de alta el mismo día de la cirugía sin más incidentes. Se presentó un informe del incidente al equipo de administración de riesgos del centro, y el CRNA se comunicó con la compañía GlideScope® para informarle.

Figura 2: Punta rota de la cubierta Stat del GlideScope®.

Figura 2: Punta rota de la cubierta Stat del GlideScope®.

Figura 3: Punta rota de la cubierta Stat del GlideScope®.

Figura 3: Punta rota de la cubierta Stat del GlideScope®.

Debate:

Al revisar la bibliografía, los defectos y las fallas en la cubierta del GlideScope® son eventos que no suelen ocurrir durante la intubación.1-3 Sin embargo, es imprescindible que el profesional de la anestesia sea consciente de las posibles fallas del equipo cuando haga una videolaringoscopia, ya que las fracturas en la hoja del GlideScope® pueden tener consecuencias catastróficas para el paciente (p. ej., la punta fracturada puede migrar hacia los pulmones o perforar el esófago o la tráquea). Una hipótesis que podría explicar este hecho es que la fractura ocurrió por un defecto de fabricación o por daños durante la producción o el envío. Según Verathon Medical, hubo ocho fallas en las hojas entre 2007 y 2012.1 Solo se publicaron dos casos. Dada la limitada información disponible desde 2012, es necesario hacer más investigaciones sobre el diseño y la durabilidad de la punta distal de las cubiertas Stat de la hoja del GlideScope®. Las tres fracturas (este caso y los dos casos publicados) ocurrieron en la punta distal. Los casos publicados de falla de la cubierta del GlideScope® describen el uso de la fuerza de rotación ascendente para cambiar de posición la hoja.2,3 En este caso, la hoja se puso en la línea media sin necesidad de fuerza de rotación ni de fuerza ascendente. Según Verathon Medical, no está claro dónde ocurrió la fractura en los otros 6 casos informados a la compañía. No hay información actualizada, desde 2012, para determinar si este es un problema constante o si los incidentes son aislados.

Pese a esta experiencia personal de un mal funcionamiento del equipo que involucra a GlideScope®, la videolaringoscopia sigue siendo una opción fiable para las vías respiratorias complicadas y los procedimientos de rutina. Sin embargo, hay que ser prudentes e inspeccionar cuidadosamente la cubierta Stat del GlideScope® para ver si hay defectos o roturas antes y después de cada uso, especialmente en la punta distal.

 

Martha Henley es enfermera anestesista certificada de Lonesome Pine Hospital en Big Stone Gap, VA.


No tiene conflictos de intereses para revelar.


 

Respuesta:

El contenido de esta carta se compartió con Verathon, el fabricante del videolaringoscopio GlideScope®, que dio la siguiente información para los lectores:

Verathon mantiene un sistema de gestión de calidad sólido que cumple las normas y que incluye un sistema de informes de cumplimiento y vigilancia. Tomamos todas las quejas con seriedad. Las quejas se pueden informar directamente a nuestro equipo de atención al cliente llamando al +1-800-331-2313.

Los Stat del GlideScope mantienen una tasa de fallas inferior a 2,1 ppm (partes por millón, 0,00021 %) en cuanto a una punta rota.

Referencias

  1. Knee, P. Fracture of a GlideScope® Cobalt Blade. Anaesthesia. 2012;67:190–191.
  2. Panacek EA, Laurin EG, Bair AE. Fracture of a GlideScope® Cobalt GVL® Stat disposable blade during an emergency intubation. The Journal of Emergency Medicine. 2009; doi:10.1016/j.jemermed.2009.05.034. In press.
  3. Yanovski B., Soroka G., Khalaila J., et al. Fracture of a GlideScope® Cobalt Blade. Anaesthesia. 2012:67;190–191.

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