Volume 2, No. 1 • Febrero de 2020   Issue PDF

Exploración del uso perioperatorio de la bomba de insulina

PREGUNTAS Y RESPUESTAS

P Estimada sección de Preguntas y respuestas:

Durante la última década, los pacientes con diabetes que necesitan insulina están usando cada vez más bombas de infusión subcutánea continua de insulina (continuous subcutaneous insulin infusion, CSII). Básicamente, estas bombas administran insulina de manera continua para cumplir los requisitos basales y permiten inyectar más insulina manualmente. El creciente perfeccionamiento ha sumado el control continuo de glucosa subcutánea (continuous subcutaneous glucose monitoring, CGM) y la administración de insulina controlada por CGM (por ejemplo, Minimed™ 670G, Medtronic, Northridge, California). Las bombas de CSII se usan habitualmente en el período perioperatorio para administrar terapia con insulina de acuerdo con las directrices institucionales.1,2 En una búsqueda bibliográfica reciente, se descubrió un criterio publicado para guiar el uso de dispositivos más avanzados y de funciones automatizadas.3 Long y otros sugirieron que la bomba debería funcionar de manera intraoperatoria. Los estados de perfusión alterada, shock o hipotermia, problemas técnicos y valores de glucosa muy altos o bajos son determinantes para suspender el uso del dispositivo.3

El Minimed™ 670G es un sistema híbrido de circuito cerrado (hybrid closed loop system, HCLS). En el modo automático, la bomba usa el CGM para ajustar automáticamente la administración de insulina basal y correctiva mientras que el paciente selecciona manualmente las inyecciones intravenosas rápidas prandiales. Los pacientes pueden desactivar el modo automático de manera temporal cuando prefieren el modo manual (en el modo manual, la administración continua de insulina basal preprogramada sigue igual, pero el paciente primero calcula y confirma las inyecciones intravenosas rápidas de insulina prandial y correctiva). Aunque este sistema híbrido de circuito cerrado se consideró un gran avance tecnológico, su uso plantea ciertos problemas. Goodwin descubrió que más de un tercio de los 83 pacientes estudiados abandonaron el uso del 670G por “necesidades de calibración, problemas con la durabilidad o adhesión del sensor, irritación de la piel y salidas forzadas del modo automático”.4

En el modo automático, las lecturas de glucosa intersticial casi continuas (cada 5 minutos) alteran automáticamente la administración de insulina para alcanzar un objetivo de glucosa en sangre preprogramado. Esta función automatizada plantea dudas sobre su seguridad en el paciente anestesiado.

  1. ¿El modo automático puede reducir o corregir los trastornos de glucosa en sangre con mayor precisión que un profesional de la anestesia que se adhiere a las directrices institucionales sobre el manejo perioperatorio de la bomba de insulina?
  2. ¿El modo automático puede reducir más la hiperglucemia por estrés quirúrgico?
  3. ¿Hay una mayor probabilidad de que los profesionales de la anestesia deban atender las alarmas del dispositivo y responder a ellas?
  4. ¿Se requiere capacitación especial para que los profesionales de la anestesia usen estas bombas de manera segura?
  5. ¿Qué tan fiable es la tecnología de CGM? Los valores intersticiales del CGM quedan desfasados respecto de los valores de la glucosa en sangre. Algunos CGM pierden precisión con ciertos medicamentos, incluido el acetaminophen (paracetamol). Los CGM no se recomiendan para la toma de decisiones en el entorno de pacientes hospitalizados.5

Los sistemas híbridos de circuito cerrado son una nueva tecnología de rápido desarrollo que tiene poca bibliografía para guiar su uso perioperatorio. De hecho, es muy posible que algunas cirugías se hagan en modo automático sin el conocimiento del profesional de la anestesia. Con un resultado alto de glucosa, el profesional de la anestesia puede administrar una dosis correctiva de insulina subcutánea o por vía intravenosa por medio de una jeringa, mientras el modo automático aumenta simultáneamente la administración de insulina por medio de la bomba de insulina.

Creo que una medición de glucosa en sangre por hora en el punto de atención es un factor de seguridad clave cuando se atiende a un paciente que recibe insulina mientras está anestesiado. Con la probabilidad de que se extienda el uso de la tecnología de HCLS, sería útil tener recomendaciones sobre el uso del modo automático y las modalidades automáticas similares en el período perioperatorio para incluirlas en las directrices perioperatorias de la bomba de insulina de nuestra institución.

Muchas gracias por su atención.

 

Tamra Dukatz, MSN, CRNA
Beaumont Health, Royal Oak, Michigan

La Sra. Dukatz recibió una beca para estudios desarrollados por investigadores de Sanofi, EE. UU., por su trabajo en coautoría titulado “Dosis de insulina glargina antes de la cirugía del día siguiente: comparación de tres estrategias”. Journal of Clinical Anesthesia. 2012; 24: 610–617.

Referencias

  1. Sobel SI, Augustine M, Donihi AC, et al. Safety and efficacy of a perio-operative protocol for patients with diabetes treated with continuous subcutaneous insulin infusion who are admitted for same-day surgery. Endocrine Practice. 2015;21:1269–76.
  2. Rotruck S, Suszan L, Vigersky R, et al. Should continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) pumps be used during the perioperative period? Development of a clinical decision algorithm. AANA Journal. 2018;86:194–200.
  3. Long MT, Coursin, DB, Rice MJ. Perioperative considerations for evolving artificial pancreas device. Anesthesia & Analgesia. 2019;128:902–6.
  4. Goodwin G, et al. Challenges in implementing hybrid closed loop insulin pump therapy (medtronic 670g) in a ‘real-world’ clinical setting. ENDO 2019; Abstract OR14-5 Journal of the Endocrine Society, Volume 3, Issue Supplement_1, April–May 2019, https://doi.org/10.1210/js.2019-OR14-5
  5. Umpierrez GE, Klonoff, DC. Diabetes technology update: use of insulin pumps and continuous glucose monitoring in the hospital. Diabetes Care. 2018;41:1579–89. https://doi.org/10.2337/dci18-0002

 

R Respuesta:

Cada vez más pacientes usan bombas de insulina y requieren atención de anestesia y, por lo tanto, las preocupaciones planteadas por la autora de arriba en su carta son oportunas y dignas de consideración. El crecimiento de la adopción de la tecnología de infusión subcutánea continua de insulina (CSII) es un testimonio de la conveniencia y la calidad agregadas que esta tecnología ofrece a los pacientes en el control de la glucosa. Estas ventajas pueden ser útiles en el período perioperatorio y en el entorno ambulatorio. Con mejoras y avances en la tecnología de las bombas, incluyendo el sistema híbrido de circuito cerrado (HCLS), el control de la glucosa está dejando de ser una responsabilidad activa del profesional de la anestesia para convertirse en un proceso (semi) automatizado.1

Antes de tratar las preguntas específicas sobre el HCLS para el control de la glucosa, vale la pena considerar los beneficios de mantener la CSII en el entorno perioperatorio en comparación con el control de la glucosa hecho por el proveedor que la administra. Se personaliza la insulina controlada por CSII en un índice basal para ofrecer el reemplazo fisiológico más cercano posible al páncreas no funcional del paciente. Aunque aún no se ha estudiado científicamente, pasar a una estrategia empírica no probada con anterioridad de manera abrupta antes de la cirugía es intuitivamente menos adecuado que continuar usando el método o la técnica que se ha optimizado para el paciente.

Además, las bombas de insulina pueden administrar dosis de insulina con una precisión de 0,1 o incluso de 0,05 unidades. Los profesionales no pueden lograr este grado de precisión. La administración intraoperatoria de inyecciones intravenosas rápidas de insulina para la hiperglucemia a través de la bomba es la mejor manera de administrar una dosis exacta, particularmente en pacientes pediátricos que pueden ser extremadamente sensibles a pequeñas dosis de insulina.2,3

Independientemente de los beneficios fisiológicos, los pacientes (y sus familias) que tienen bombas de insulina generalmente están extremadamente “conectados” a sus bombas y se muestran escépticos cuando los proveedores médicos insisten en quitarles sus bombas antes de un procedimiento. Las discusiones en línea están repletas de quejas de pacientes que fueron “forzados” a quitarse las bombas de insulina para la cirugía y de contundentes recomendaciones de no ceder el control de la insulina al equipo de anestesia. La disposición para trabajar con el paciente para continuar con la terapia con la bomba de insulina durante todo el período perioperatorio es indispensable para establecer una buena relación y aliviar el miedo y la ansiedad.

Volviendo a los problemas del HCLS, las alarmas de los dispositivos se dividen principalmente en dos categorías: avisos de cambios extremos de azúcar en sangre (p. ej., advertencias de cambios rápidos, acercamiento a límites altos/bajos, nivel alto o bajo de azúcar en sangre) y requerimientos del sistema de la bomba de insulina/CGM (p. ej., depósito bajo, necesidad de calibración, señal débil o deficiente). El primer tipo es clínicamente útil, aunque se recomienda la confirmación con el glucómetro del centro, mediante la punción en el dedo, antes de la intervención. La necesidad de calibrar el sistema o de resurtir el depósito se puede evitar o reducir indicándole al paciente que reemplace el depósito del equipo de infusión por uno lleno entre 12 y 24 horas antes de la anestesia, y que calibre el sensor no más de seis horas antes de la anestesia.

La administración automatizada de insulina está diseñada teniendo en cuenta la seguridad. El modo automático de Medtronic no administra una infusión basal, sino que el algoritmo determina si debe administrar un “microbolo” según las lecturas y las tendencias del CGM cada cinco minutos.4 La bomba no administrará una inyección intravenosa rápida para corregir la hiperglucemia, pero aumentará la dosis del microbolo hasta el máximo determinado por el algoritmo en respuesta a un aumento del azúcar en sangre. Asimismo, reducirá o retendrá los microbolos en respuesta a la disminución del azúcar en sangre, por lo que la probabilidad de hipoglucemia causada por el modo automático es baja. Idealmente, las inyecciones intravenosas rápidas manuales de corrección deben administrarse mediante la bomba de insulina por las preocupaciones de seguridad mencionadas arriba y para que el HCLS pueda incorporar la insulina agregada a su algoritmo.

Es posible que se requiera capacitación para usar estas bombas de manera eficaz, pero no son dispositivos complejos. Pese a la tecnología avanzada que tienen estas bombas de insulina, administrarlas y usarlas es bastante sencillo. De hecho, los niños pequeños pueden usar sus bombas de insulina solos, y un profesional de la anestesia debería ser capaz de aprender rápidamente cómo leer la pantalla de la bomba, administrar las inyecciones intravenosas rápidas manuales o suspender la administración de insulina. La pantalla de inicio de la bomba mostrará información importante, incluyendo la lectura actual del CGM, la terapia de insulina activa y el estado del modo automático. La programación de una inyección intravenosa rápida requiere pulsar el botón solo algunas veces para abrir el menú e introducir la actividad de la inyección intravenosa rápida. Se mostrará la inyección intravenosa rápida calculada (según el nivel de azúcar en sangre indicado), y debe confirmarse antes de la administración. Aunque es fácil aprender a usar las bombas, si, cuando tiene una delante suyo, el profesional no está seguro de cómo manejarla, puede recurrir a asesores de endocrinología para que lo ayuden a usar estas bombas de manera adecuada. El paciente o su familia también pueden mostrarle las características al profesional de la anestesia y hay guías de inicio rápido disponibles en el sitio web del fabricante, si es necesario. La guía para el uso perioperatorio de estas bombas habitualmente es específica de cada institución, pero puede incluir la colaboración con el médico de atención primaria o el endocrinólogo.

Una advertencia importante es que la bomba debe estar ubicada de manera que el profesional de la anestesia pueda acceder a ella durante el procedimiento. Además, el equipo de infusión no puede estar dentro del campo quirúrgico, y los pacientes deben recibir instrucciones previas para que pongan su equipo de infusión en un sitio adecuado. Puede haber situaciones en las que la ubicación de la bomba de infusión sea inviable y no se permita seguir usando la CSII. En ese caso, se debe preparar un plan de manejo alternativo con el endocrinólogo y el equipo de control de la diabetes del paciente. La tabla 1 muestra los principios sugeridos por el autor para orientar una política institucional perioperatoria para pacientes con bombas de insulina.

Tabla 1: Principios sugeridos por el autor para orientar una política institucional para pacientes con bombas de insulina en el período perioperatorio

1. El control de azúcar en sangre se debe hacer en todos los pacientes insulinodependientes en el período perioperatorio, independientemente del método de administración de insulina.
2. La bomba de insulina del paciente se debe seguir usando a menos que exista una contraindicación absoluta (p. ej., el entorno de la MRI; la configuración de la cetoacidosis diabética, que requiere insulina intravenosa e irrigación; shock; fuerte hipotermia; uso de vasopresores; disglucemia grave).
3. Las contraindicaciones relativas, como que el equipo de infusión esté en el campo quirúrgico y el riesgo teórico de lesión eléctrica por electrocauterización en pacientes con equipos de infusión con aguja de metal, pueden tratarse enseñándole al paciente a poner un equipo de infusión de plástico en un sitio alternativo. La bomba debe protegerse con un delantal de plomo cuando se usa radiación ionizante.5
4. Si el paciente usa una bomba con HCLS, debe permanecer en modo automático con un control frecuente de las mediciones de glucosa de la bomba, y se debe prestar mucha atención a las alarmas de la bomba. Si el CGM indica hiperglucemia o hipoglucemia o cambios repentinos en la concentración de azúcar en sangre, se debe confirmar mediante una punción en el dedo u otra tecnología fiable para que guíe la intervención del médico. Es posible que el uso del HCLS no sea apropiado en estados de perfusión alterada, shock o hipotermia.5
5. Cuando se necesitan inyecciones intravenosas rápidas de insulina para tratar o corregir la hiperglucemia, se debe usar la bomba de insulina para administrar una dosis exacta y para mantener la precisión del algoritmo del HCLS cuando corresponda.
6. Se debe consultar a endocrinólogos u otros recursos, según sea necesario, para recibir ayuda con el manejo de la bomba.

Del mismo modo que los profesionales de la anestesia han aprendido a manejar dispositivos como marcapasos o bombas implantadas que benefician a los pacientes, debemos adoptar la tecnología de la bomba de insulina para dar una atención perioperatoria ideal a nuestros pacientes.

 

Ari Y. Weintraub, MD
Children’s Hospital of Philadelphia; Facultad de Medicina Perelman de University of Pennsylvania, Filadelfia, PA

El Dr. Weintraub no tiene nada para revelar.

Referencias

  1. de Bock M, McAuley SA, Abraham MB, et al. Effect of 6 months hybrid closed-loop insulin delivery in young people with type 1 diabetes: a randomised controlled trial protocol. BMJ Open. 2018;8:e020275.
  2. Partridge H, Perkins B, Mathieu S, et al. Clinical recommendations in the management of the patient with type 1 diabetes on insulin pump therapy in the perioperative period: a primer for the anaesthetist. Br J Anaesth. 2016;116:18–26.
  3. Ma D, Chen C, Lu Y, et al. Short-term effects of continuous subcutaneous insulin infusion therapy in perioperative patients with diabetes mellitus. Diabetes Technol Ther. 2013;15:1010–18.
  4. Medtronic. Minimed 670G system user guide. https://www.medtronicdiabetes.com/sites/default/files/library/download-library/user-guides/MiniMed%20670G%20System%20User%20Guide.pdf. Accessed November 26, 2019.
  5. Long MT, Coursin DB, Rice MJ. Perioperative considerations for artificial pancreas devices. Anesth Analg. 2019;128:902–906.

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