Volume 2, No. 1 • Febrero de 2020   Issue PDF

Emergencias respiratorias y seguridad en la sala de resonancia magnética (MRI)

Heather McClung, MD; Rajeev Subramanyam, MBBS, MD, MS, FASA

Estimados de Respuesta rápida:

¿Se recomienda o se debe tener laringoscopios compatibles con MRI en el entorno de las MRI?

Soy anestesiólogo y trabajo actualmente en un hospital comunitario donde atiendo a pacientes que reciben anestesia para hacerse estudios de resonancia magnética (magnetic resonance imaging, MRI). Tenemos laringoscopios y hojas convencionales disponibles en la zona III de MRI y un equipo de anestesia compatible con MRI en la zona IV. Si tenemos que intubar a un paciente, se espera que podamos moverlo a la zona III para hacer la intubación y volver a la zona IV para completar el estudio. Pienso que deberíamos comprar laringoscopios y hojas condicionales para MRI para que estén disponibles en la zona III, pero me han dicho que no es esencial y que muchas otras instituciones no tienen laringoscopios compatibles con MRI.

Quisiera saber su opinión sobre esta pregunta sobre la seguridad del paciente.

Saludos,
Dheeraj Nagpal, MD

 

El Dr. Nagpal es un anestesiólogo especialista de New York Presbyterian Queens, Flushing, NY.

El Dr. Nagpal no tiene conflictos de intereses.

 

Respuesta:

Es una cuestión importante que se debe tratar, ya que el ejercicio moderno de la anestesia debe satisfacer la demanda actual y cada vez mayor de darles atención con anestesia a los adultos y niños que necesitan una MRI.1 Asimismo, el proyecto de reclamos cerrados de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (American Society of Anesthesiologists, ASA) evaluó el riesgo y la seguridad de la anestesia en lugares alejados, y determinó que los reclamos por muerte y, en particular, por daños respiratorios eran más frecuentes en lugares alejados, sobre todo durante la atención con anestesia supervisada. Además, la mayoría de los reclamos de radiología fueron en MRI (7/10) y cuatro de esos reclamos estuvieron relacionados con la sobredosis.2 Dadas las preocupaciones por la seguridad del paciente en el entorno de las MRI, creemos que debe haber laringoscopios seguros para usar en el entorno de las MRI siempre que se dé atención con anestesia. Asimismo, el proceso para salvar las vías respiratorias en las emergencias durante el estudio de MRI debe estar claramente definido.

Para dar una atención segura en el campo de la MRI, es necesario conocer a fondo el entorno y los posibles peligros para los pacientes y el personal. El entorno de las MRI se divide conceptualmente en cuatro zonas, designadas de I a IV. La zona III suele reservarse para el personal de MRI, y el acceso del público está restringido. La sala de control está en la zona III. La zona IV es la sala de imanes del estudio de MRI.3 El campo magnético de las MRI es invisible, siempre está encendido y puede afectar a equipos ferromagnéticos de cualquier tamaño en la zona IV, lo que puede convertirlos en un proyectiles que son atraídos hacia el dispositivo explorador con una fuerza y una velocidad que pueden ser fatales. No solo los pacientes pueden resultar heridos o morir, sino que los daños al dispositivo explorador pueden causar un cierre y un mantenimiento temporales, o un costoso y peligroso apagado del imán. La singular preocupación por la seguridad del campo magnético tiene un impacto significativo en el cuidado de los pacientes que se presentan para recibir anestesia en la MRI, y puede llegar a ser un particular desafío en una emergencia médica o de las vías respiratorias.

Son muy pocos los dispositivos para las vías respiratorias que se han diseñado específicamente para el uso seguro en la MRI. Los dispositivos médicos y otros equipos que se usan dentro o cerca del entorno de la resonancia magnética deberían etiquetarse como “peligroso para MR” (“MR unsafe”), “condicional para MR” (‏ׅ“MR conditional”) o “seguro para MR” (“MR safe”) (figura 1). Las mascarillas laríngeas y los tubos endotraqueales tienen pequeñas cantidades de material ferromagnético en el globo piloto, pero se consideran condicionales para MR, ya que no le causarán daño al paciente, aunque pueden afectar la calidad de la imagen. Estos dispositivos para las vías respiratorias se han usado de manera segura con las cánulas de Guedel de plástico y las unidades de ventilación con ambú y mascarilla. Los laringoscopios clásicos de metal se consideran peligrosos, ya que puede producirse un mal funcionamiento seguido de la imposibilidad de trabajar en la zona IV, y el níquel de la batería del laringoscopio es ferromagnético.4 Aunque son caros, hay dispositivos condicionales para MRI de un solo uso y reutilizables.5 La calidad de los laringoscopios desechables varía, pero hay productos condicionales para MRI disponibles y pueden probarse para confirmar si son clínicamente aceptables. Ya sean de un solo uso o reutilizables, los laringoscopios condicionales para MRI pueden llevarse a la zona IV de manera segura.

Figura 1: United States Food and Drug Administration. Understanding MRI Safety Labelling. <a href="https://www.fda.gov/media/101221/download" target="_blank" rel="noopener noreferrer">https://www.fda.gov/media/101221/download</a> Accessed on Dec 7, 2019.

Figura 1: United States Food and Drug Administration. Understanding MRI Safety Labelling. https://www.fda.gov/media/101221/download Accessed on Dec 7, 2019.

Las directrices más recientes para el ejercicio de la profesión médica de la ASA sobre la atención con anestesia en la MRI son una guía útil para prepararse para manejar emergencias de las vías respiratorias durante la MRI.4 En una emergencia de las vías respiratorias, los profesionales de la anestesia y otros profesionales de atención médica deben estar preparados para entrar rápido a la zona IV. Aunque no indican dispositivos específicos, las directrices establecen que “los dispositivos alternativos para las vías respiratorias, condicionales o seguros para MRI, deben estar disponibles inmediatamente en la sala de MRI”. 4 Dada la condición de urgencia, el personal debe volver a controlar la presencia de objetos y equipos ferromagnéticos antes de entrar a la sala donde está el dispositivo explorador. Para evitar confusiones y riesgos de que los dispositivos peligrosos para la MRI entren inadvertidamente a la zona IV, el equipo para las vías respiratorias que esté disponible de inmediato para el equipo en la zona III debe ser condicional para MR para todos los dispositivos exploradores del lugar. Si es seguro, debe apoyarse las vías respiratorias con ventilación con ambú y mascarilla mientras se traslada al paciente de la zona IV a una ubicación cercana en la zona III o a la zona II, donde se puede usar un complemento completo del equipo para las vías respiratorias y de reanimación, y se puede llamar al personal de emergencia para pedirle ayuda. Si proteger las vías respiratorias se considera una emergencia en el dispositivo explorador (p. ej., por gran cantidad de vómito con riesgo de aspiración, incapacidad para ventilar, etc.), solo se puede hacer si hay un equipo seguro o condicional para MR. Si no hay un equipo seguro o condicional para MR, se debe sacar al paciente de la zona IV con el riesgo de las complicaciones por hipoxia. En cualquier situación, las emergencias médicas son difíciles de manejar en la zona IV, y se debe sacar al paciente de allí tan pronto como sea posible. Hasta que el paciente esté seguro o lo saquen de la zona IV, se debe designar a por lo menos una persona para que controle el tráfico elevado que entra a la zona IV durante una emergencia. En algunos equipos de MRI más nuevos, la mesa de MRI se puede desacoplar del imán para sacar al paciente de la zona IV y minimizar la pérdida de tiempo valioso.

El diseño físico, la necesidad de sedación, los tipos de procedimientos de MRI y los servicios de sedación varían considerablemente en todo el mundo y, por lo tanto, no hay una manera estándar de atención con anestesia o sedación en la MRI.

La respuesta de emergencia para las vías respiratorias en la MRI puede ser ligeramente diferente en cada hospital. Los componentes clave de un plan integral para una atención de emergencia segura en la MRI suponen asociarse con el departamento de radiología para determinar la seguridad del equipo disponible en la zona IV y un área de reanimación fuera de esa zona, pero no muy lejos de ella. Los procedimientos operativos estandarizados (Standard Operating Procedures) y la política del hospital para el manejo de emergencias en la MRI deben revisarse a medida que surjan nuevas directrices o que cambien las demandas de servicios de anestesia en la MRI. Las simulaciones pueden ayudar a garantizar que todo el equipo pueda manejar con seguridad las emergencias de los pacientes en la zona IV.

La disponibilidad rutinaria de laringoscopios y otros equipos para las vías respiratorias, condicionales o seguros en el entorno de la MR, evitará la entrada involuntaria de dispositivos peligrosos para la MR en la zona IV. Esto puede suponer la compra de otros equipos para mantener la seguridad en el entorno de las MRI. El daño a los pacientes, al personal o a los dispositivos exploradores de MRI es inaceptable y costoso. A medida que aumenta la atención con anestesia y la complejidad de los pacientes en la sala de MRI, es necesario mantener la vigilancia de los diversos riesgos presentes en el entorno de la MR y crear sistemas que protejan a nuestros pacientes y al personal de accidentes trágicos que se pueden prevenir. Los equipos de MRI no pueden apagarse fácilmente, y el “enfriamiento” es una operación costosa y potencialmente peligrosa. Se deben seguir estándares de seguridad coherentes en todos los lugares fuera del quirófano, en los dispositivos exploradores de MRI intraoperatorios o en los centros radiológicos independientes donde se administra anestesia. La seguridad de las MRI es una responsabilidad institucional y personal.

 

La Dra. McClung es profesora auxiliar del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos de Children’s Hospital of Philadelphia, Facultad de Medicina Perelman, University of Pennsylvania, Filadelfia, PA.

EL Dr. Subramanyam es profesor asociado del Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos de Children’s Hospital of Philadelphia, Facultad de Medicina Perelman, University of Pennsylvania, Filadelfia, PA.

Los autores no tienen conflictos de intereses.

Referencias

  1. United States Food and Drug Administration. Magnetic resonance imaging (MRI) safety and effectiveness. https://www.fda.gov/medical-devices/cdrh-research-programs/magnetic-resonance-imaging-mri-safety-and-effectiveness Accessed November 17, 2019.
  2. Metzner J, Posner KL, Domino KB. The risk and safety of anesthesia at remote locations: the US closed claims analysis. Curr Opin Anesth. 2009;22:502–508.
  3. Kanal E, Barkovich JA, Bell C, et al. Expert panel on MR safety: ACR guidance document on MR safe practices: 2013. J Magn Reson Imaging. 2013;37:501–530.
  4. The Joint Commission, Sentinel Event Alert: Preventing accidents and injuries in the MRI suite. Issue 38, Feb 14, 2008. https://www.jointcommission.org/assets/1/18/SEA_38.PDF. Accessed November 17, 2019.
  5. mrisafety.com. Accessed November 17, 2019.
  6. Practice advisory on anesthetic care for magnetic resonance imaging: an updated report by the American Society of Anesthesiologists task force on anesthetic care for magnetic resonance imaging. Anesthesiology. 2015;122:495–520.

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