Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

علاج ومضاعفات الارتشاح الوريدي للعوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي

by Govind Rangrass، ‏MD، ‏FASA؛ وKarolina Brook، ‏MD، ‏FASA، ‏CPPS؛ وRachel C. Wolfe، ‏PharmD، ‏MHA، ‏BCCCP، ‏FCCP؛ وFenghua Li، ‏MD، ‏FASA؛ وAndrea Vannucci، ‏MD، ‏FASA، ‏CPPS

يونيو 1, 2025

مقدمة

كيس الحقن الوريدييُجرى أكثر من 150 مليون عملية إدخال قسطرة وريدية طرفية (PIVC) في الولايات المتحدة سنويًا، ما يجعلها الإجراء الجراحي الأكثر شيوعًا في المستشفيات.1 تشمل المضاعفات المرتبطة بالقساطر الوريدية الطرفية (PIVCs) إصابة الأعصاب وإصابة الأوعية الدموية والارتشاح. يُعرف ارتشاح القسطرة الوريدية الطرفية على أنه إعطاء غير مقصود لأي أدوية أو سوائل إلى الأنسجة المحيطة بالقسطرة.2‏،3 يحدث الارتشاح في حوالي 13.7% من عمليات إدخال القسطرة الوريدية الطرفية ويمكن أن يكون له عواقب وخيمة على سلامة المريض في الفترة المحيطة بالجراحة.4‏،5 تشمل عوامل الخطر لارتشاح القسطرة الوريدية الطرفية كلاً من المعدات والعوامل المتعلقة بالرعاية.5-8 في حين يمكن إدارة معظم أحداث ارتشاح القسطرة الوريدية الطرفية بشكل متحفظ، فإن الحالات الشديدة يمكن أن تؤدي إلى إصابة الأنسجة التي تتطلب تدخلاً جراحيًا أو رعاية جروح متخصصة أو ألمًا مستمرًا أو فقدان وظيفة الأطراف.

في الإطار الحاد للفترة المحيطة بالجراحة، يمكن أن يؤدي ارتشاح القسطرة الوريدية الطرفية إلى مجموعة فريدة من المضاعفات التي تؤدي إلى ضرر المريض، بما في ذلك الوعي أثناء الجراحة، أو فشل الإنعاش، أو متلازمة الحيز. قد تحدث أحداث الارتشاح التي تنطوي على العوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي (NMBAs) في بيئة الجراحة للمرضى الداخليين أو الخارجيين، ما يعقد رعاية المرضى بشكل كبير، ويستدعي اعتبارات إضافية تتجاوز الوقاية من إصابات الأنسجة والعناية بالجروح. وبشكل خاص، فإن ارتشاح العوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي غير المستقطب يهدد بإعادة الامتصاص والتكرار لاحقًا، ما قد يؤدي إلى ضعف العضلات، وقصور الجهاز التنفسي، ومضاعفات رئوية بعد الجراحة. قد يكون المرضى المصابون بقصور وظائف الكبد والكلى أكثر عرضة لخطر حدوث مضاعفات بسبب ارتشاح العوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي. ولسوء الحظ، لا تتوفر إرشادات أو موارد كافية من الجمعيات المتخصصة في التخدير لتوضيح كيفية إدارة هذه المضاعفات، أو تحديد متى تتطلب تصعيد مستوى الرعاية أو إمكانية الاكتفاء بالعلاج التحفظي. قد يواجه اختصاصيو التخدير معضلة حول كيفية المضي قدمًا مع إعطاء الأولوية لسلامة المرضى، خاصة عند التفكير في خروج مرضى الجراحة في نفس اليوم ممن لديهم أمراض مصاحبة أكثر خطورة.

ارتشاح العوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي

هناك عدد قليل نسبيًا من الدراسات والتقارير التي تصف التأثيرات السريرية للعوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي المرتشحة. قبل ثلاثين عامًا، درس باحثون كوريون التأثيرات السريرية لإعطاء سكسينيل الكولين تحت الجلد.9 ووجدوا أن المرضى الذين تلقوا جرعات متساوية من سكسينيل الكولين تحت الجلد كان لديهم انخفاض غير كامل في أقصى استجابة عضلية وتأخرًا في بدء الشلل، لكن وقت التعافي من الشلل كان أقصر مقارنة بالإعطاء عن طريق الوريد (IV). على النقيض من ذلك، فإن الإعطاء غير المقصود تحت الجلد لأحد العوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي غير المستقطب يمكن أن يطيل زمن بدء الحصار العصبي العضلي ومدته مع تباين كبير، ما يجعل من الصعب التنبؤ بالتعافي العصبي العضلي ويعقد الإدارة اللاحقة.10-13 ويُعزى تأخر البدء وطول مدة الحصار العصبي العضلي إلى التحول غير المتوقع للعوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي من الأنسجة تحت الجلد إلى الدورة الدموية المركزية. في حين أن عودة الحصار العصبي العضلي بعد إعطاء روكورونيوم عبر الوريد ممكنة بعد إعطاء عوامل عكسية للعوامل الحاصرة العصبية العضلية، فإن خطر عودته يزداد عندما يرتشح روكورونيوم إلى الأنسجة تحت الجلد، حتى في المرضى الذين يتمتعون بوظائف كبدية وكلوية طبيعية.14،‏15 في الحالات المنشورة، حدث “عودة الحصار العصبي العضلي الثانوي” هذا بشكل أكثر شيوعًا عند إعطاء المرضى “جرعات تنبيب” إضافية من روكورونيوم (0.6-1.2 ملغ/كغ من وزن الجسم المثالي [IBW])) بعد إعطاء مرتشح أولي (حقن تحت الجلد)، إلى جانب جرعات دون المستوى الأمثل من عوامل عكس الحصار العصبي العضلي.16،‏17

في حالات ارتشاح الروكورونيوم، تم استخدام سوجامادكس بنجاح لعكس الحصار العصبي العضلي لدى المرضى سواء كانوا يعانون من قصور كلوي أو كبدي أم لا.18-21 وعلى الرغم من تقارير الحالات هذه، فإن نصف العمر القصير لسوجامادكس الذي يبلغ ساعتين ونسبة الارتباط الجزيئي له البالغة 1:1 قد لا يضمنان دومًا عكسًا ثابتًا وفعلاً لحالات عودة الحصار العصبي العضلي نتيجة ارتشاح الروكورونيوم.19 في سياق القصور الكلوي، حيث تتم إطالة عمر النصف لسوجامادكس حتى 4 ساعات في حالات القصور الكلوي الخفيف و19 ساعة في حالات القصور الكلوي الشديد، قد يمنح سوجامادكس فائدة نظرية في إدارة العوامل المحصرة للوصل العصبي العضلي الأمينوستيرويدية المرتشحة عندما لا تكون قدرته على الارتباط مشبعة.

إدارة ارتشاح العوامل المحصرة للوصل العصبي العضلي

على الرغم من عدم وجود إرشادات لإدارة حالات ارتشاح العوامل المرخية للعضلات، فإن العديد من الإستراتيجيات قد تساعد على تقليل الضرر الذي يلحق بالمريض نتيجة هذه المضاعفات (الشكل 1). حتى إن كانت فعالية القسطرة محدودة، يوصى بعدم سحبها والإبقاء عليها في مكانه مع محاولة شفط الدواء المرتشح. إذا تم اكتشاف الارتشاح بعد إعطاء أدوية بدء التخدير، وكان قد استُخدم عامل حاصر للوصل العصبي العضلي غير مزيل للاستقطاب، فيجب أخذ ذلك في الحسبان عند محاولة بدء التخدير مجددًا عبر قسطرة وريدية محيطية جديدة، وذلك من خلال استخدام جرعة أقل من العامل الحاصر للوصل العصبي العضلي غير المزيل للاستقطاب، أو تجنُّب إعادة إعطائه تمامًا، أو التبديل إلى استخدام مادة سكسينيل الكولين. أثناء الجراحة، ينبغي لفريق التخدير أن يرفع الطرف الذي حدث فيه الارتشاح ويضع كمادات دافئة (حرارة جافة) للمساعدة على امتصاص الدواء إلى الدورة الدموية، كما ينبغي له تحديد موضع الارتشاح بعلامة واضحة والنظر في إعطاء إنزيم الهيالورونيداز عبر القسطرة الوريدية المحيطية المرتشحة وحول حافة موضع الارتشاح عن طريق الحقن داخل الجلد.22 كما يجب إجراء فحوصات متكررة للموضع واستشارة الفريق الجراحي في حال استمرار القلق بشأن احتمال حدوث إصابة في الأنسجة أو متلازمة الحيِّز.

الشكل 1: خوارزمية اقترحها المؤلفون لإدارة ارتشاح العامل الحاصر للوصل العصبي العضلي.<br />عامل حاصر للوصل العصبي العضلي (NMBA)، حصار عصبي عضلي (NMB)، وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU)، نسبة تنبيه رباعي (TOFR).

الشكل 1: خوارزمية اقترحها المؤلفون لإدارة ارتشاح العامل الحاصر للوصل العصبي العضلي.
عامل حاصر للوصل العصبي العضلي (NMBA)، حصار عصبي عضلي (NMB)، وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU)، نسبة تنبيه رباعي (TOFR).

إنَّ الدورة الدموية في موضع الارتشاح يمكن أن تؤثر بشكل كبير في مدى إمكانية توقّع سرعة تأثير عقار روكورونيوم المرتشح ومدة استمراره.20 وقد تساعد التقنيات التي تهدف إلى تحسين امتصاص العوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي إلى الدورة الدموية على تحقيق عكس فعَّال لتأثيرها أثناء الجراحة مباشرةً. استُخدم كل من الهيالورونيداز ومرهم النيتروغليسرين لتسريع الامتصاص الجهازي للعديد من الأدوية والمنفِّطات المرتشحة.23 والهيالورونيداز إنزيمٌ يحلل حمض الهيالورونيك للمساعدة على امتصاص المواد المحقونة وتوزيعها. ويُستخدم عادةً في علاج حالات الارتشاح الشديدة التي تتضمن منفِّطات ذات حموضة (pH) غير متعادلة ومفرطة الأسمولية. يتوفر الهيالورونيداز عادةً في قارورة سعة 1 مل تحتوي على 150 وحدة، ويمكن إعطاؤه باستخدام حقنة توبركولين وإبرة بقياس 25 (أو أقل). ومن طرق الإعطاء الموصى بها تخفيف الهيالورونيداز إلى تركيز 15 وحدة/مل ثم حقن خمسة حقن بكمية 0.2 مل لكل منها (بإجمالي 1 مل) حول حافة موضع الارتشاح.22 وقبل إزالة القسطرة الوريدية المحيطية المرتشحة، يمكن إعطاء 15 وحدة عبر القسطرة نفسها وتكرار الجرعة كل 30–60 دقيقة حتى يتحسَّن موضع الارتشاح.22‏،24 ويُفضل أن يتم إعطاء الهيالورونيداز خلال ساعة واحدة من حدوث الارتشاح، إذ يمكن ملاحظة تحسن في التورم خلال 15–30 دقيقة من إعطاء الإنزيم في الطبقة النسيجية.25 كذلك، فإن تأثيرات توسيع الأوعية لمرهم النيتروغليسرين بتركيز 2% يمكن أن تُحسِّن الامتصاص الجهازي للدواء عند وضعه على مساحات ارتشاح تبلغ بوصة مربعة تقريبًا، مع تجنب وضعه على أي مناطق حدث فيها تلف للجلد.25‏،26

يجب النظر بعناية في إستراتيجية عكس تأثير الحاصرات العصبية العضلية. فالدراسات التي تتناول الحركية الدوائية والديناميكية الدوائية للعوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي الستيرويدية المعطاة تحت الجلد لدعم علاجات قائمة على الأدلة لعكس تأثير هذه العوامل محدودةٌ للغاية ولا تشمل قلوانيات البنزليزوكوينولين. يوجد فقط 12 تقرير حالة/سلسلة حالات ودراسة استطلاعية واحدة تتناول موضوع الحركية الدوائية والديناميكية الدوائية للعوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي الستيرويدية المعطاة تحت الجلد.10‏-19‏،21‏،27‏-29 وقد شمل مجموع الحالات التي تمت مراجعتها 30 مريضًا، وكانت الأدوية المستخدمة هي بانكورونيوم، وفيكورونيوم، وروكورونيوم. يُحتمل أن التحلّل الذاتي لقلوانيات البنزليزوكوينولين في درجة حموضة الأنسجة قد يوفر حماية من المضاعفات الشديدة الناتجة عن إعادة امتصاصها، وهو ما قد يفسر ندرة تقارير الارتشاح عن هذه الفئة من العوامل الحاصرة للوصل العصبي العضلي. ونظرًا إلى ندرة البيانات، فإن طرق عكس تأثير الحاصرات العصبية العضلية المقترحة في المؤلفات الطبية تستند في الغالب إلى توافر أجهزة المراقبة النوعية والكمّية للحاصرات العصبية العضلية والاعتبارات العامة للحركية الدوائية والديناميكية الدوائية، بما في ذلك وظائف الكبد والكلى لدى المرضى.

بعد بدء علاج حالة ارتشاح العامل الحاصر للوصل العصبي العضلي، يجب بذل كل الجهود لعكس تأثير الحاصرات العصبية العضلية، والسوغاماديكس هو العامل المفضل في حالات روكورونيوم وفيكورونيوم.30 أثناء الجراحة، إذا استمر المريض في إظهار مستوى عميق من الحاصرات العصبية العضلية أو لم يكن السوغاماديكس متوفرًا، فقد يقرر اختصاصي التخدير إبقاء المريض موصولاً بأنبوب التنفس الصناعي بعد الجراحة. أمَّا إذا لم يكن متاحًا سوى المراقبة النوعية للاستجابة العضلية أو إذا استمر القلق بشأن بقاء كمية من العامل الحاصر للوصل العصبي العضلي المرتشح في موضع الارتشاح، وكان عمق الحصار العصبي العضلي خفيفًا إلى متوسط، فعلى اختصاصي التخدير استخدام جرعات العكس القياسية ومراقبة المريض عن كثب بحثًا عن علامات عودة الحصار العصبي العضلي في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU). وإذا كانت إمكانيات مراقبة نسبة التنبيه الرباعي (TOFR) الكمية متاحة وكان موضع الارتشاح يبدو أفضل بشكل واضح في نهاية العملية، فيمكن الاكتفاء بالمراقبة السريرية مع الاستفادة من بيانات نسبة التنبيه الرباعي الكمية في توجيه إعادة إعطاء جرعات العكس عند الحاجة. أظهرت دراسات سابقة أن استخدام تيارات تحفيزية بقوة 50 ملي أمبير كان وسيلة فعّالة لاكتشاف الشلل المتبقي لدى المرضى في وحدة عناية ما بعد التخدير، لكن أُثبت أن تقليل شدة التيار التحفيزي إلى أقل من 40 ملي أمبير باستخدام أجهزة مراقبة حديثة متوفرة تجاريًا قائمة على تخطيط كهربية العضلات وتوفّر قياسات كمية لنسبة التنبيه الرباعي يمكن أن يقللا بدرجة كبيرة من انزعاج المرضى غير الخاضعين للتخدير من دون التأثير في دقة قياس نسبة التنبيه الرباعي.31 ونظرًا إلى عدم القدرة على التنبؤ بامتصاص العامل الحاصر للوصل العصبي العضلي المحقون تحت الجلد، فيجب مراقبة المرضى الذين أُزيل أنبوب التنفس عنهم وليس لديهم اختلال في وظائف الكبد أو الكلى لمدة لا تقل عن أربع ساعات في وحدة عناية ما بعد التخدير.12‏،13‏،19‏،20 كذلك، يجب تثقيف كلٍ من المرضى وفِرق التمريض حول علامات استمرار تأثير الحصار العصبي العضلي وأعراضه، مع تحديد المعايير التي تحدد تصعيد الرعاية الطبية عند الحاجة.

الخلاصة

يمكن أن تؤدي حالات الارتشاح إلى ضرر كبير للمريض وتُعقِّد عملية الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة. في حال حدوث ارتشاح للعامل الحاصر للوصل العصبي العضلي، يواجه اختصاصي التخدير تحديًا مزدوجًا يتمثل في التعامل مع الإصابات المحتملة للمريض، وفي الوقت نفسه الوقاية من عودة الحصار العصبي العضلي الثانوي الناتج عن إعادة امتصاص غير متوقعة للعامل الحاصر للوصل العصبي العضلي المرتشح من مخزونه تحت الجلد. لذلك، يجب أن يبقى اختصاصيو التخدير على دراية بخيارات إدارة هذه الحالة لتقليل الآثار السلبية المترتبة على هذه المضاعفات.

 

Govind Rangrass،‏ MD،‏ FASA، أستاذ مساعد في قسم التخدير والرعاية الحرجة في مستشفى جامعة سانت لويس في سانت لويس، ميزوري.

Karolina Brook، ‏MD، ‏FASA، ‏CPPS، طبيبة تخدير في قسم التخدير في مركز Boston Medical Center، بوسطن، ماساتشوستس، وأستاذة مساعدة في قسم التخدير، كلية طب Chobanian and Avedisian School of Medicine بجامعة بوسطن، بوسطن، ماساتشوستس.

Rachel C. Wolfe، ‏PharmD، ‏MHA، ‏BCCCP، ‏FCCP، أخصائية صيدلة سريرية في الفترة المحيطة بالجراحة في مستشفى بارنز-جويش Barnes-Jewish، سانت لويس، ميزوري.

Fenghua Li، ‏MD، ‏FASA، أستاذ في التخدير بجامعة أبستيت الطبية، سيراكيوز، نيويورك.

Andrea Vannucci، ‏MD، ‏FASA، أستاذ طب سريري في قسم التخدير في مستشفيات وجامعة آيوا، آيوا سيتي، آيوا.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح.

المراجع

  1. Zingg W, Pittet D. Peripheral venous catheters: an under-evaluated problem. Int J Antimicrob Agents. 2009;34 Suppl 4:S38–42. PMID: 19931816.
  2. Gorski LA, Stranz M, Cook LS, et al. Development of an evidence-based list of noncytotoxic vesicant medications and solutions. J Infus Nurs. 2017;40:26–40. PMID: 28030480.
  3. Hadaway L. Infiltration and extravasation. Am J Nurs. 2007;107:64–72. PMID: 17667395.
  4. Barton A. Extravasation and infiltration: under-recognised complications of intravenous therapy. Br J Nurs. 2024;33:S18–S26. PMID: 38578942.
  5. Marsh N, Webster J, Ullman AJ, et al. Peripheral intravenous catheter non-infectious complications in adults: a systematic review and meta-analysis. J Adv Nurs. 2020;76:3346–3362. PMID: 33016412.
  6. Nickel B. Peripheral intravenous access: applying infusion therapy standards of practice to improve patient safety. Crit Care Nurse. 2019;39:61–71. PMID: 33016412.
  7. Palefski SS, Stoddard GJ. The infusion nurse and patient complication rates of peripheral-short catheters. a prospective evaluation. J Intraven Nurs. 2001;24:113–123. PMID: 11836836.
  8. Qin KR, Ensor N, Barnes R, et al. Standard versus long peripheral catheters for multiday IV therapy: a randomized controlled trial. Pediatrics. 2021;147:e2020000877. PMID: 33446506.
  9. Cho MH, Kim SI, Kim YC, et al. The neuromuscular blocking effect of subcutaneous administration of succinylcholine. Korean J Anesthesiol. 1994;27:35–39. doi:10.4097/kjae.1994.27.1.35.
  10. Awad N, Zalut S, Deutsch E. Successful management of subcutaneous infiltration of an intubating dose of rocuronium in a morbidly obese patient: a case report. Journal of Anaesthesia and Critical Care Reports. 2018;4:21–23. doi:10.13107/jaccr.2018.v04i02.094
  11. Iwasaki H, Namiki A, Omote T, Omote K. Neuromuscular effects of subcutaneous administration of pancuronium. Anesthesiology. 1992;76:1049–1051. PMID: 1599090.
  12. Takagi S, Kijima M, Iwasaki H, et al. Extravascular leakage of induction doses of rocuronium: four cases in which both depth of neuromuscular block and plasma concentration of rocuronium were assessed. J Clin Monit Comp. 2022;36:587–592. PMID: 33745069.
  13. Timmermann TN, Mongan PD, Hoefnagel AL, Braunecker S. Management of subcutaneous infiltration of rocuronium: a case report. J Clin Anesth. 2021;71:110203. PMID: 33745069.
  14. Nakamura T, Nagasaka H, Kazama T, et al. Postoperative recurrence of paralysis following extravascular injection of rocuronium bromide in an elderly patient with normal renal and hepatic function. Anaesthesiol Intensive Ther. 2022;54:94–96. PMID: 35266377.
  15. Carollo DS, White WM. Postoperative recurarization in a pediatric patient after sugammadex reversal of rocuronium-induced neuromuscular blockade: a case report. A A Pract. 2019;13:204–205. PMID: 30985317.
  16. Wirz Y, Bergmann I, Marti F. Secondary recurarization after accidental subcutaneous application of rocuronium: case report, review of the current literature and suggestion for clinical practice. Annals of Case Reports. 2023;8. doi:10.29011/2574-7754.101316.
  17. Breckenridge FLGM O, Harten J. Delayed recurarization following an accidental subcutaneous injection of rocuronium despite sugammadex reversal. Anaesthesia. 2021;76 Suppl 2:16–165. PMID: 36780926.
  18. Doshu-Kajiura A, Suzuki J, Suzuki T. Prolonged onset and duration of action of rocuronium after accidental subcutaneous injection in a patient with chronic renal failure—a case report. JA Clin Rep. 2021;7:18. PMID: 33638714.
  19. Navare SR, Garcia Medina O, Prielipp RC, Weinkauf JL. Sugammadex reversal of a large subcutaneous depot of rocuronium in a dialysis patient: a case report. A A Pract. 2019;12:375–377. PMID: 30575607.
  20. Nietvelt F, Van Herreweghe I, Godschalx V, Soetens F. Extravascular injection of neuromuscular blocking drugs: a systematic review of current evidence and management. Eur J Anaesthesiol. 2024;41:367–373. PMID: 38410855.
  21. Yi J, Zimmerman P, Chow J, et al. Abstract 812: Prolonged neuromuscular blockade in the ICU from inadvertent subcutaneous rocuronium depot. Crit Care Med. 2023;51:397. doi:10.1097/01.ccm.0000908976.31856.5d.
  22. Stefanos SS, Kiser TH, MacLaren R, et al. Management of noncytotoxic extravasation injuries: a focused update on medications, treatment strategies, and peripheral administration of vasopressors and hypertonic saline. Pharmacotherapy. 2023;43:321–337. PMID: 36938775.
  23. Ong J, Van Gerpen R. Recommendations for management of noncytotoxic vesicant extravasations. J Infus Nurs. 2020;43:319–343. PMID: 33141794.
  24. Perez Fidalgo JA, Garcia Fabregat L, Cervantes A, et al. Management of chemotherapy extravasation: ESMO-EONS Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2012;Suppl 7:vii167-73. PMID: 22997449.
  25. Reynolds PM, MacLaren R, Mueller SW, et al. Management of extravasation injuries: a focused evaluation of noncytotoxic medications. Pharmacotherapy. 2014;34:617–632. PMID: 24420913.
  26. Maly C, Fan KL, Rogers GF, et al. A primer on the acute management of intravenous extravasation injuries for the plastic surgeon. Plast Reconstr Surg Glob Open. 2018;6:e1743. PMID: 29876181.
  27. Devi UR, Balasubramanyam M, Omkarappa S, et al. Accidental subcutaneous injection of vecuronium bromide in a patient with burns. Journal of Evolution of Medical and Dental Sciences. 2014;3:11903–11906.
  28. Kim D-H, Kim SM, Kim J, Jeong S. Sugammadex reversal of large subcutaneous injection of rocuronium in an obese patient. Med Biol Sci Eng. 2020;3:16–19. doi:10.30579/mbse.2020.3.1.16.
  29. Tarmey NT, Edward AM, Eynon CA. Prolonged neuromuscular block following accidental subcutaneous injection of vecuronium. Anaesthesia. 2011;66:956–957. PMID: 21916878.
  30. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023;138:13–41. PMID: 36520073.
  31. Ozbey NB, Abdullah T, Deligoz O. Residual neuromuscular block in the postanesthesia care unit: incidence, risk factors, and effect of neuromuscular monitoring and reversal agents. Turk J Med Sci. 2022;52:1656–1664. PMID: 36422506.