أدت المواد الأفيونية دورًا أساسيًا في السيطرة على الألم الجراحي منذ عزل المورفين في القرن 19 وحتى تطوير المواد المنبهة الاصطناعية المستخدمة في التخدير الحديث. على الرغم من أن المواد الأفيونية توفر مسكنات قوية للألم، فإن لها جوانب سلبية كبيرة للمرضى في الفترة المحيطة بالجراحة وعلى المدى الطويل. لقد تكثفت التأثيرات السلبية الأوسع نطاقًا للمواد الأفيونية فضلاً عن التدقيق حول استخدامها المناسب أثناء الجراحة. لقد أدى التقدم في مجال تسكين الألم المتعدد الوسائط إلى تقليل الاعتماد على المواد الأفيونية، ما سمح بتقديم تخدير الموفر للمواد الأفيونية أو حتّى خالٍ منها. وتوسع هذا الجهد ليشمل توفير السيطرة الفعالة على الألم مع تقليل المواد الأفيونية كجزء من التعافي المعزز بعد الجراحة (ERAS). سيكشف هذا المقال الاختلافات ونتائج هذه الأساليب ويناقش النتائج الإيجابية للتغيير الثقافي مع تنفيذ بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة.

يتم إجراء أكثر من 50 مليون عملية جراحية سنويًا في الولايات المتحدة، حيث يتم وصف المواد الأفيونية لحوالي 60-80% من المرضى الذين لم يستخدموا المواد الأفيونية من قبل في فترة ما بعد الجراحة.^1‏،2 يواجه المرضى الذين يتناولون المواد الأفيونية بالفعل قبل الجراحة نتائج أسوأ، وتدابير أسوأ للسيطرة على الألم، وتكاليف أعلى.³ بالنسبة إلى العديد من مرضى الجراحة، يمكن أن يؤدي التعرض للمواد الأفيونية في الفترة المحيطة بالجراحة إلى الاستخدام المستمر، مع معدلات استخدام جديد مستمر للمواد الأفيونية بعد 90 يومًا من الجراحة حوالي 6%،⁴ على الرغم من الإجماع على أن الاستخدام المطول للمواد الأفيونية للألم المزمن غير السرطاني يتمتع بفائدة هامشية ومخاطر كبيرة.⁵ يختلف وباء المواد الأفيونية باختلاف البلد، حيث يواجه العديد من السكان ذوي الدخل المنخفض صعوبة كبيرة في الوصول إلى الأدوية الأفيونية.⁶ يتمتع اختصاصيو التخدير بوضع فريد للتدخل في هذه المرحلة، من خلال استثمار خبرتهم في إدارة الألم لاستكشاف بدائل فعّالة وآمنة وميسورة التكلفة لتحقيق تسكين أمثل للألم خلال الفترة المحيطة بالجراحة على مستوى العالم.

يشير التخدير المعتمد على المواد الأفيونية إلى العلاج القياسي للألم من خلال منبهات مستقبلات المواد الأفيونية، مثل المورفين أو الفنتانيل، أو أي منبه مضاد، مثل البوبرينورفين. تحظى المواد الأفيونية تاريخيًا بالأفضلية في الفترة المحيطة بالجراحة نظرًا إلى سرعة تأثيرها وفعاليتها العالية في تخفيف الألم الجسدي وإمكانية التنبؤ بها وتوافرها على نطاق واسع. ومع ذلك، تسهم المواد الأفيونية أيضًا في الغثيان والقيء في فترة ما بعد الجراحة (PONV)، والتثبيط التنفسي، ونقص حركة الأمعاء أو الانسداد المعوي، والهذيان، والتحمل، وحتى زيادة الألم من خلال فرط الحساسية للألم الناجم عن المواد الأفيونية.⁷ قد تؤدي المواد الأفيونية، وخاصةً بجرعات عالية، إلى زيادة المضاعفات في فترة ما بعد الجراحة، وإطالة مدة الإقامة في المستشفى، وتؤدي إلى إعادة الدخول إلى المستشفى.⁷ ورغم أن التخلي التام عن المسكنات الأفيونية يبدو حلاً جذابًا، فإن مجرد تقليل تناول المواد الأفيونية أثناء الجراحة يمكن أن يؤدي إلى تفاقم الألم بعد الجراحة وزيادة استهلاك المواد الأفيونية.⁸ يمكن أن يكون هذا ضارًا للمرضى حيث يسهم الألم غير المنضبط بعد الجراحة في حد ذاته في مضاعفات ما بعد الجراحة ويزيد من خطر الإصابة بألم مزمن بعد الجراحة، ما يشير إلى أن التحكم الفعال في الألم في الوقت المناسب أمر بالغ الأهمية للتعافي الناجح.⁹

يستفيد الأطباء من تسكين الألم متعدد الوسائط لتقليل المواد الأفيونية، وهو نهج اندماجي للسيطرة على الألم من خلال العمل على مسارات متعددة دوائيًا بالإضافة إلى تضمين التخدير الموضعي. تشمل التقنيات الموضعية الحقن بجرعة واحدة (على سبيل المثال، إحصارات الأعصاب في الأطراف العلوية والسفلية، والإحصارات المجاورة للفقرة، والإحصارات الميدانية)، والقسطرة العصبية المستمرة، والتخدير العصبي. وتشمل الأدوية أدوية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (NSAIDs)، والأسيتامينوفين، والكيتامين، والديكسميديتوميدين، والجابابنتينويدات، والمخدر الموضعي.¹⁰ ويتمتع كل منها بمزايا ومخاطر. يُعد الكيتامين، بصفته مضادًا لمستقبِلات NMDA، ذا تأثيرات مسكّنة فورية، كما أنه يحد من التحسس المركزي. ومع ذلك، تتسبب الجرعات العالية منه في الانفصال الذهني والهلوسة. تعمل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية على تقليل الالتهاب والألم من خلال تثبيط إنزيمات الأكسدة الحلقية (COX)، في حين أن الجرعات العالية يمكن أن تؤدي إلى نزيف في الجهاز الهضمي أو إصابة الكلى. يُعد الديكسميديتوميدين منبهًا لمستقبلات ألفا-2 يعمل على تعزيز مسارات تثبيط الألم وإضعاف الاستجابة الودية له. ومع ذلك، قد تسهم الجرعات المرتفعة في فرط التخدير وبطء القلب وهبوط ضغط الدم. إن دواء سوزيتريجين الذي وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية مؤخرًا هو جزء من فئة جديدة واعدة من الأدوية غير الأفيونية تعمل من خلال تثبيط قناة الصوديوم 1.8 ذات البوابة الجهدية (NaV1.8)، ما يوقف الإشارات المسببة للألم في العصبونات الطرفية.¹¹ وقد يقلل الجمع بين العديد من مسكنات الألم من الجرعة الفعالة لكل دواء على حدة والآثار الجانبية المرتبطة بها.

يُعرف التخدير الخالي من المواد الأفيونية (OFA) بأنه إستراتيجية تهدف إلى تجنب إعطاء المواد الأفيونية أثناء الجراحة. ورغم محدودية الأبحاث الواسعة عالية الجودة حول فعالية التخدير الخالي من المواد الأفيونية، فقد نُشرت بعض الدراسات الجديرة بالاهتمام. ففي تجربة عشوائية خاضعة للمراقبة شملت نساءً خضعن لجراحة تنظير أمراض النساء، تمت مقارنة الكيتامين والديكسميديتوميدين أثناء الجراحة مقابل السوفنتانيل، ولم تُظهر النتائج فروقًا جوهرية في الغثيان والقيء في فترة ما بعد الجراحة أو درجات الألم أو استهلاك المواد الأفيونية، بينما كان لمجموعة التخدير الخالي من المواد الأفيونية تأثير تأخير في الخروج من المستشفى بسبب التخدير الزائد.¹² كما أظهرت دراسة أخرى أجريت على مرضى خضعوا لإصلاح فتق الحجاب الحاجز بالمنظار عدم وجود فرق في متطلبات الألم بعد الجراحة في مجموعة التخدير الخالي من المواد الأفيونية، على الرغم من أنهم كانوا أكثر عرضة للخروج في اليوم نفسه (نقطة النهاية الأولية).¹³ وفي دراسة على مرضى خضعوا لجراحة تنظيرية صدرية بمساعدة الفيديو، تمت مقارنة التخدير الخالي من المواد الأفيونية مع إحصار فقري مع تخدير قائم على المواد الأفيونية من دون إحصار، وأظهرت انخفاضًا كبيرًا في درجات الألم واستهلاك المواد الأفيونية على مدار 24 ساعة في مجموعة التخدير الخالي من المواد الأفيونية.¹⁴ عند توسيع نطاقنا إلى التحليلات التلوية، أظهرت مجموعات التخدير الخالي من المواد الأفيونية مزايا مع انخفاض الغثيان والقيء في فترة ما بعد الجراحة والوقت اللازم لعودة وظيفة الأمعاء الطبيعية، ولكن زيادة خطر بطء نبض القلب ودرجات الألم بعد الجراحة المماثلة بشكل عام واستهلاك المواد الأفيونية.^15‏،16 بعبارة أخرى، لا يوجد دليل واضح على تبني التخدير الخالي من المواد الأفيونية على نطاق واسع باستثناء اعتبارات محددة، ومن ثمَّ فإن هناك حاجة إلى مزيد من الأبحاث.

ومن ناحية أخرى، يعمل التخدير الموفر للمواد الأفيونية على تقليل استخدام المواد الأفيونية أثناء الجراحة، من دون القضاء عليها، سعيًا إلى اتباع نهج متوازن. كما أن هناك العديد من الدراسات حول الأدوية المساعدة الفردية والتقنيات الموضعية، والتي توضح انخفاض متطلبات المواد الأفيونية وتحسينات في التعافي من خلال تضمين إستراتيجية الحفاظ على المواد الأفيونية. قارنت إحدى التجارب الصغيرة العشوائية الخاضعة للمراقبة بين حقن ديكسميديتوميدين والعلاج الوهمي أثناء استئصال المرارة بالمنظار، حيث أظهرت مجموعة العلاج انخفاضًا في استخدام المورفين بعد الجراحة، وانخفاضًا في حدوث الألم الشديد، ووقتًا أطول حتى الحاجة الأولى إلى المسكن الإنقاذي.¹⁷ وفي مرضى جراحة القلب، أظهر نظام علاج موفر للأفيون -تضمَّن إحصار جانب القص وإعطاء الكيتامين الوريدي خلال أول 24 ساعة بعد الجراحة في وحدة العناية المركزة- درجات ألم متماثلة على مقاييس التناظر البصري (VAS)، لكنه أدى إلى انخفاض ملحوظ في استهلاك المواد الأفيونية إضافةً إلى تراجع معدلات حدوث الانسداد المعوي والهذيان ومدة التهوية الميكانيكية والالتهاب الرئوي القصبي.¹⁸

توفر هذه الدراسات أدلة على الإستراتيجيات التي سيتم تضمينها في البروتوكولات الرسمية للتعافي المعزز بعد الجراحة، والتي يمكن أن تختلف حسب نوع الجراحة والمؤسسة، لكنها تركز على إستراتيجيات التعافي الشامل للمريض والسيطرة على الألم مع الحفاظ على المواد الأفيونية. قد يعالج تنفيذ بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة الإفراط في استخدام المواد الأفيونية من خلال تحول ثقافي متعدد التخصصات في أساليب الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة. في مؤسستنا (نظام صحي متعدد المستشفيات قائم على المجتمع)، تم تنفيذ بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة عبر سبع تخصصات جراحية، ولكل منها مجموعة فريدة من التدخلات لتعزيز تثقيف المريض والتعافي.¹⁹ وبعد إنشاء بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة هذه، انخفضت مدة الإقامة في المستشفى بحوالي يوم واحد، وكان المرضى أكثر عرضة للخروج في أقل من ثلاثة أيام، وانخفض استهلاك المواد الأفيونية في المستشفى بنسبة 50%، وكانت درجات الألم أكثر شيوعًا خفيفة مقارنة بدرجات الألم المتوسطة/الشديدة التي لوحظت سابقًا.¹⁹ كما نجري تجربة عشوائية خاضعة للرقابة مزدوجة التعمية (رقم ClinicalTrials.gov NCT05953428) بناءً على الدراسة المذكورة سابقًا حول إصلاح الفتق بالمنظار،¹³ للتحقيق في الفوائد المحتملة لنظام التخدير الموفر للمواد الأفيونية في هذه الفئة من المرضى في ما يتعلق بتقليل استهلاك المواد الأفيونية عند الخروج، ودرجات الألم، ومعدل حدوث الغثيان والقيء في فترة ما بعد الجراحة، وطول مدة الإقامة في المستشفى. يتطلب تنفيذ هذه التغييرات تحولاً ثقافيًا في كيفية تعامل الأطباء في الفترة المحيطة بالجراحة مع تثقيف المرضى وعلاجهم في كل مرحلة من مراحل الرعاية، بما في ذلك تثقيف مقدمي الخدمات، ومشاركة أصحاب المصلحة، وتوافر الموارد.

لقد ثَبت أن إستراتيجيات التخدير الموفرة للمواد الأفيونية والتي تركز على التسكين المتعدد الوسائط تعمل على تحسين النتائج وتخفيف المخاطر المرتبطة باستخدام المواد الأفيونية في الفترة المحيطة بالجراحة. إن تنفيذ هذا الإطار من خلال بروتوكولات التعافي المعزز بعد الجراحة القائمة على الأدلة قد يواجه حواجز مؤسسية ولوجستية، ولكنه في نهاية المطاف يعزز الرعاية على مستوى نظام المستشفى لتحسين سلامة المرضى وتعافيهم ورضاهم. لم تظهر الدراسات أدلة مقنعة تدعم الاستخدام الواسع النطاق للتخدير الخالي من المواد الأفيونية، على الرغم من أن مرضى وجراحات معينة قد تستفيد منه بالتأكيد. لا يزال يتعين إثبات ما إذا كانت إستراتيجيات تقليل المواد الأفيونية تقلل من خطر الألم المزمن بعد الجراحة أو الاستخدام المستمر الجديد للمواد الأفيونية، حيث إن العديد من المرضى الذين يتلقون التخدير الخالي من المواد الأفيونية ما زالت المواد الأفيونية توصف لهم عند الخروج من المستشفى. يلعب اختصاصي التخدير دورًا أساسيًا في المساعدة على سد الفجوة بشكل أكبر وتجنب الأحداث السلبية الناجمة عن ممارسات المسكنات غير الكافية أو غير المناسبة في الفترة المحيطة بالجراحة.

Mychaela Matthews، طالبة جامعية في السنة الرابعة بجامعة نورث وسترن وطالبة أبحاث في قسم التخدير في Endeavor Health، إيفانستون، إلينوي.

Paul Guillod، ‏MD، طبيب تخدير معالج ومتخصص في إدارة الألم في قسم التخدير في Endeavor Health، إيفانستون، إلينوي.

Steven Greenberg، ‏MD، ‏FCCP، ‏FCCM، رئيس قسم التخدير والبحث والتعليم في قسم التخدير في Endeavor Health، إيفانستون، إلينوي. أستاذ سريري في قسم التخدير في جامعة شيكاغو، كلية بريتزكر للطب، ونائب رئيس مؤسسة التخدير وسلامة مرضى.

ليس لدى Mychaela Matthews وPaul Guillod، ‏MD أي تضارب في المصالح.

Steven Greenberg، ‏MD، ‏FCCP، ‏FCCM، نائب الرئيس الحالي لمؤسسة التخدير وسلامة مرضى. وقد حصل أيضًا على منح بحثية من شركة Merck وFresenius Kabi وAstra Zeneca وSenzime. لا ترتبط أي من هذه المنح البحثية بالمادة الحالية.

المراجع

1. Wunsch H, Wijeysundera DN, Passarella MA, et al. Opioids prescribed after low-risk surgical procedures in the United States, 2004–2012. JAMA. 2016;315:1654–1657. PMID: 26978756.
2. Brat GA, Agniel D, Beam A, et al. Postsurgical prescriptions for opioid naive patients and association with overdose and misuse: retrospective cohort study. The BMJ. 2018;360:j5790. PMID: 29343479.
3. Cron DC, Englesbe MJ, Bolton CJ, et al. Preoperative opioid use is independently associated with increased costs and worse outcomes after major abdominal surgery. Ann Surg. 2017;265:695–701. PMID: 27429021.
4. Brummett CM, Waljee JF, Goesling J, et al. New persistent opioid use after minor and major surgical procedures in US adults. JAMA Surg. 2017;152:e170504. PMID: 28403427.
5. Els C, Jackson TD, Hagtvedt R, et al. High-dose opioids for chronic non-cancer pain: an overview of Cochrane Reviews. Cochrane Db Syst Rev. 2023;3:CD012299. PMID: 36961252.
6. Hadjiat Y, Toufiq J, Ntizimira C, et al. Analysis of opioid analgesics consumption in Africa: a longitudinal study from a 20-year continental perspective. Lancet Glob Health. 2024;12:e1120-e1128. PMID: 38876759.
7. Long DR, Lihn AL, Friedrich S, et al. Association between intraoperative opioid administration and 30-day readmission: a pre-specified analysis of registry data from a healthcare network in New England. Br J Anaesth. 2018;120:1090–1102. PMID: 29661386.
8. Mercado LASC, Liu R, Bharadwaj KM, et al. Association of intraoperative opioid administration with postoperative pain and opioid use. JAMA Surg. 2023;158:854. PMID: 37314800.
9. Van Boekel RLM, Warlé MC, Nielen RGC, et al. Relationship between postoperative pain and overall 30-day complications in a broad surgical population: an observational study. Ann Surg. 2019;269:856–865. PMID: 29135493.
10. Siu EY, Moon TS. Opioid-free and opioid-sparing anesthesia. Int Anesthesiol Clin. 2020;58:34–41. PMID: 32004171.
11. Jones J, Correll DJ, Lechner SM, et al. Selective inhibition of NaV 1.8 with VX-548 for acute pain. N Engl J Med. 2023;389:393–405. PMID: 37530822.
12. Massoth C, Schwellenbach J, Saadat-Gilani K, et al. Impact of opioid-free anaesthesia on postoperative nausea, vomiting and pain after gynaecological laparoscopy—a randomised controlled trial. J Clin Anesth. 2021;75:110437. PMID: 34229292.
13. Hoffman C, Buddha M, Mai M, et al. Opioid-free anesthesia and same-day surgery laparoscopic hiatal hernia repair. J Am Coll Surg. 2022;235:86–98. PMID: 35703966.
14. Copik MM, Sadowska D, Smereka J, et al. Assessment of feasibility of opioid-free anesthesia combined with preoperative thoracic paravertebral block and postoperative intravenous patient-controlled analgesia oxycodone with non-opioid analgesics in the perioperative anesthetic management for video-assisted thoracic surgery. Anaesthesiol Intensive Ther. 2024;56:98–107. PMID: 39166501.
15. Feenstra ML, Jansen S, Eshuis WJ, et al. Opioid-free anesthesia: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2023;90:111215. PMID: 37515877.
16. Salomé A, Harkouk H, Fletcher D, Martinez V. Opioid-free anesthesia benefit–risk balance: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Med. 2021;10:2069. PMID: 34065937. .
17. Bielka K, Kuchyn I, Babych V, et al. Dexmedetomidine infusion as an analgesic adjuvant during laparoscopic сholecystectomy: a randomized controlled study. BMC Anesthesiol. 2018;18:44. PMID: 29678158.
18. Darras M, Schneider C, Marguerite S, et al. Multimodal analgesia with parasternal plane block protocol within an enhanced recovery after cardiac surgery program decreases opioid use. JTCVS Open. 2024;22:25–35. PMID: 39780824.
19. Blumenthal RN, Locke AR, Ben-Isvy N, et al. A retrospective comparison trial investigating aggregate length of stay post implementation of seven enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols between 2015 and 2022. J Clin Med. 2024;13:5847. PMID: 39407911.