Volume 2, No. 2 • October 2019   Issue PDF

标准化安全药物标记方法的倡议

Lauren Lobaugh（医学博士）；Ronald S. Litman（骨科学博士、法学博士）

在前面的来信中，Parr, Schroeder 和同事描述了由于外观相似药物和复杂药物标签引起的用药错误事件。这些报告唤起了熟悉的沮丧、同情和不容忍情绪，因为多年来，麻醉实践已逐渐变得更安全，我们无意中允许了那些可预防用药错误的存在。近期的一份报告估计，用药错误的发生率为 1/20 次。1 尽管 2000 年医学研究所 “人非圣贤孰能无过” 的报告提示，这些问题并非不为人知，而该相对较高的发生率仍然持续。2

作为麻醉专业人员，我们有责任要求更安全的药物标记策略，并准备好引领这一改变。作为一项争相仿效的公共卫生框架，商业制备食物的营养标签改进同样存在这一特殊情况，以保护个体。根据一个信念——明智的饮食选择将减少导致死亡的主要疾病（即心脏病、癌症、中风和糖尿病）发生率，因此，美国人逐渐想要更好的了解其消费的食物成分，这迫使美国食品与药物管理局对食品标签实施了一项监管框架。3,4 最终，正是美国消费者的声音（受医疗保健团体和科学证据引导的）才导致现在在多数商业包装食品上发现的、以“营养成分”表形式出现的、营养标签的标准化和简明化。

通过监管提高沟通的清晰度是使用数据驱动医疗政策的一个例子，该政策有可能改善健康和安全。任何人都不会奢望标准化的营养标签能治愈心脏病；但是，有必要支持消费者来作出明智的饮食决策。同样，强制性的药物标签也不会完全防止麻醉人员犯错，但这将帮助其主动意识到何时可能会出错。当在复杂而高度紧张的临床环境下进行操作时，麻醉专业人员不应被迫在药瓶或注射器上的字里行间进行阅读。我们应当能够安心地从我们的药物盘中选择局麻药和肾上腺素，并知道其可安全使用，因为我们已选择了有明确标签、其上注明了“仅用于椎管内麻醉”的产品。下一代基于麻醉的电子记录应包含条形码模块，以进一步减少用药错误。5

我们感谢 Parr 和 Schroeder 和同事分享这些重要事件，其中强调，除非倡导更安全的系统，否则，这些错误将不会消失。与上世纪九十年代提出的营养标签倡议一样，是时候需要我们做出改变，并与公共卫生法律领域内的关键监管利益相关者一道进行工作，6以标注化更安全的药物标记方法，并改善能帮助防止出现药瓶互换的预充式注射器可获得性，以及改进能帮助防止出现注射器互换的条形码技术。

 

Lobaugh 博士是贝勒医学院 (Baylor College of Medicine) 麻醉学、围手术期和疼痛医学系的助理教授。

Litman 博士是宾夕法尼亚大学 (University of Pennsylvania) 佩雷尔曼医学院的麻醉学和儿科学教授，也是费城儿童医院的主治麻醉师。

Lobaugh 博士没有与本文有关的利益冲突。Litman 博士担任安全用药实践研究所（Institute for Safe Medication Practices）的医学总监

参考文献

  1. Nanji KC, Patel A, Shaikh S, et al. Evaluation of perioperative medication errors and adverse drug events. Anesthesiology. 2016;124:25–34.
  2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human: building a safe health system. Washington, DC, National Academy Press, 2000.
  3. Harper AE. The surgeon general’s report on nutrition and health: summary and recommendations. JAMA. 1989;262:
    1862–1862.
  4. National Research Council (US) Committee on Diet and Health. Diet and health: implications for reducing chronic disease risk. Washington (DC): National Academies Press (US); 1989. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK218743 Accessed August 8, 2019.
  5. Litman RS. How to prevent medication errors in the operating room? Take away the human factor. Br J Anaesth. 2018;120:438–440.
  6. Litman, RS. Use of a public health law framework to improve medication safety by anesthesia providers. J Pat Safety Risk Management 2019. https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/2516043518825383 Accessed August 8, 2019.