Volume 5, No. 1 • February 2022   Issue PDF

手术室外心脏手术的麻醉安全考量

Todd Novak, MD；Chelsea Zur, MD

引言

电生理学 (EP) 和介入心脏病学领域的快速发展增加了对麻醉服务的需求。1,2这些手术变得越来越复杂，通常涉及为患有多种合并症（包括晚期心脏病和肺病）的急性病患者提供护理。在手术室外为接受这些医疗手术的患者提供麻醉极具挑战性，因为麻醉人员可能不熟悉环境和设备，空间可能受限，且麻醉人员和患者之间可能存在物理障碍。对 ASA 已终结索赔数据库的分析表明，心脏病学室（EP 和插管室）发生大量损伤，仅次于胃肠病学实验室。3对在这些领域提供麻醉进行深入了解并做好准备可能有助于提高患者安全性。

术前评估

术前评估应包括完整的病史和体格检查评估、过敏情况审查（尤其是碘造影剂过敏）以及药物整合。应特别注意抗凝血药和心脏衰竭治疗方案。β 受体阻滞剂和抗血小板药物通常可在围手术期继续使用，消融手术除外。2,4如设有术前麻醉门诊，可能需要对某些高风险患者或手术进行额外评估（表 1）。

表 1：可能需要在手术室外心脏手术前进行围手术期麻醉评估的高风险患者因素

表 1：可能需要在手术室外心脏手术前进行围手术期麻醉评估的高风险患者因素

由于心脏病专家通常会对这些患者进行随访，因此大多数评估工作可能已完成。12 导联心电图、超声心动图和心脏监护报告可供审查。如果患者有心血管植入式电子器械，麻醉医生应审查生产商、当前设置、放置用途以及患者是否依赖起搏器。美国麻醉医师协会 (American Society of Anesthesiologists) 在 2020 年发布的最新实践建议中未就择期手术前完成器械检查的时间框架达成共识，但报告指出，大多数 ASA 成员和顾问建议在计划手术开始前 3-6 个月进行复查。5

术前实验室检查因干预类型和出血风险而异。实验室检查可能包括全血细胞计数、类型和筛查、凝血研究以及综合基础代谢检查，尤其是在使用造影剂的情况下。

电生理学实验室

无论采用何种消融技术，都可能出现并发症，如不立即解决，可能很快出现失代偿。最常见的并发症与血管通路损伤和心脏穿孔/填塞有关。6穿孔需要立即通过逆转性抗凝治疗和心包穿刺进行治疗。麻醉医生应做好迅速使用血液制品的准备，并在必要时输注血管升压药。如果患者随后出现血流动力学崩溃，需送往手术室进行外科干预，麻醉和电生理学团队应就运送不稳定患者的组织工作作出术前规划，这将节省宝贵的时间。其他围手术期潜在并发症包括脑血管意外、心脏传导阻滞、肺水肿、膈神经麻痹、食管穿孔以及在极少情况下出现的肺出血。6-8

应在手术开始前放置好大口径静脉导管、动脉导管和/或中心导管，因为一旦为患者铺上创巾，就可能无法在紧急情况下直接接触患者。对于预期血流动力学不稳定或手术持续时间较长的患者，优先选择动脉通路。通常，电生理师会在手术期间获得动脉压监测；然而，应该注意的是，如果设备堵塞动脉套管，波形可能会减弱并变得不准确。许多麻醉医生可能会考虑自己进行有创血压监测，以避免这种隐患，并以此跟踪整个手术期间的动脉血气。在术前与电生理师讨论这些问题对于避免血压监测困难而言至关重要。

用于心脏标测和透视成像的大型设备使麻醉照护更加复杂，这些设备在麻醉团队和患者气道之间形成了物理屏障。此外，手术台和透视 C 形臂由电生理师控制，这可能会导致呼吸回路、静脉导管和监测设备意外移位。应提前预料到这些情况，并为导管增加延长装置。

导管消融

导管消融是室上性心动过速 (SVT)、房扑 (AFL)、房颤 (AF) 和室性心动过速 (VT) 的主要治疗选择，旨在形成一种透壁病变，永久清除致心律失常的心脏组织，而不对相邻结构造成间接损伤。持续时间较短的手术（如 SVT 和 AFL 消融）无需麻醉医生，可由具备资质的护士在电生理师的监督下通过适度镇静完成。然而，更复杂的手术需要大量时间进行标测和消融，最好由麻醉医生在麻醉监护或全身麻醉下进行。

还应注意的是，许多常用麻醉药物可能会抑制心律失常诱导性；因此，在术前与电生理学团队进行讨论对于确定适合患者的麻醉药物而言至关重要（表 2）。9

表 2：麻醉药物与其电生理效应

缩略词： AV，房室；AVNRT，房室结折返性心动过速；AVRT，房室折返性心动过速；BP，血压；EP，电生理学；SA，窦房经 Elsevier <br/>许可改编自 <em>Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia</em>, Vol 32, Issue 4. Satoru Fujii, Jian Ray Zhou, Achal Dhir, Anesthesia for Cardiac Ablation, Pages 1892–1910, Copyright (2018)。

缩略词：AV，房室；AVNRT，房室结折返性心动过速；AVRT，房室折返性心动过速；BP，血压；EP，电生理学；SA，窦房经 Elsevier

许可改编自 Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 32, Issue 4. Satoru Fujii, Jian Ray Zhou, Achal Dhir, Anesthesia for Cardiac Ablation, Pages 1892–1910, Copyright (2018)。

射频 (RF) 消融
心内膜射频 (RF) 消融是治疗各种心律不齐的最广泛使用的技术，该技术将电磁能转化为热能，对心肌组织造成不可逆的热损伤。通常会在导管尖端注入生理盐水进行主动冷却，以防止出现电极-组织接口温度过高导致的间接损伤。19当 RF 手术涉及左心房时，一种有用的干预措施（即，AF 消融）是放置食管温度探头，该探头可持续监测温度，从而将相邻结构（如食管）的损伤风险降至最低。维持食管温度 ≤ 38.5 ℃ 可能有助于减少食管损伤，如溃疡和左心房食管瘘的形成。20此外，主动冷却可能需要电生理师在整个手术期间使用数升生理盐水，在评估整体体液平衡时必须考虑这一点。对于心室功能不良的患者而言更是如此。

冷冻球囊消融
冷冻球囊消融是一种较新的技术，主要用于治疗房颤，可冷冻心内膜，从而影响异常电信号的传播。医生会将一个带球囊的导管插入肺静脉，为球囊充气后，周围的组织会被冻结。由于常采用膈神经刺激，因此麻醉医生的技术考量之一是避免使用肌肉松弛剂。膈神经麻痹是冷冻球囊消融后最常见的并发症之一。21

心外膜消融
心外膜消融可用于治疗某些室性心律失常，也可作为 AF 混合手术导管技术的一部分。该混合技术是一种相对较新的心外膜和心内膜治疗技术，结合了手术（心外膜）和导管（心内膜）技术，可为 AF 治疗提供额外益处。22这些心外膜手术仅可在全身麻醉下进行。如果在采用心外膜技术期间出现低血压，应怀疑的特有并发症包括冠状动脉损伤和腹腔内出血。7

导管实验室

经导管主动脉瓣置换术
在过去的几年里，经导管主动脉瓣置换术 (TAVR) 的适应症和麻醉考量因素已经有所进化。TAVR 此前仅可用于重度症状性主动脉狭窄 (AS) 患者，其接受外科主动脉瓣置换术的风险过高，最近已获批用于低风险症状性 AS 患者。23,24此外，TAVR 正被评估用于无症状的严重 AS 患者。

美国目前使用两种 TAVR 系统；Edwards Sapien 瓣膜和 Medtronic CoreValve 系列设备。Sapien 瓣膜是一种低剖面、球囊可膨胀的瓣膜，在展开后无法重新放置，而 CoreValve 系列瓣膜为自膨胀、高剖面瓣膜，并且可部分重获并重新定位，以实现最佳放置。

使用 Sapien 瓣膜或在展开瓣膜前进行主动脉瓣球囊成形术需要通过临时经静脉起搏器进行快速心室起搏（160-220 次/分钟）。这可以最大限度地减少左心室流出道中的血流，从而降低瓣膜在展开过程中移位的风险。25主动脉瓣狭窄患者对快速起搏和后续低血压的耐受性可能不佳，但这种情况通常是短暂的；仅当低血压持续存在时才应考虑使用去氧肾上腺素或去甲肾上腺素等血管升压药，因为起搏停止后可能会出现反弹性高血压。

虽然 TAVR 的总体死亡率很低，为 1%-4%，但并发症可能会导致其他严重病症。大多数并发症发现于术中，包括血管损伤 (4.2%)、主动脉夹层 (0.2%)、导致填塞的心室穿孔 (1%)、瓣膜错位和功能失常 (0.3%)、环形破裂 (0.4%)、卒中、心肌梗死以及需要永久性起搏器高度房室结阻滞 (8.8%)。26

最常见的设备放置方法是经股动脉置入 (95%)。其他置入方法包括锁骨下/腋下、经主动脉、经心尖、经腔静脉和经颈动脉。经股动脉置入的优势包括患者不适感最轻，镇静需求也最小。随着技术变得精密复杂，干预医生的技能也不断提升，在 TAVR 期间使用轻中度镇静越来越普遍。最新数据显示，这些好处包括减少血管升压药的使用、适度降低住院死亡率、缩短住院时间以及出院回家频率增加。27在局部麻醉下使用镇静时，可通过透视和经胸超声心动图 (TTE) 以确认设备的放置。

如果经食管超声心动图 (TEE) 比 TTE 更受青睐，或者当经皮经股动脉置入方法不可行时，通常由于髂股动脉血管不足，或需要通过手术切开进行血管修复，则采用通过气管导管实施的全身麻醉。全身麻醉的优势包括术野安静、可完全控制气道以及及早识别 TEE 的手术并发症。

无论采用何种类型的麻醉，均建议进行有创血压监测。有创血压监测可通过桡动脉管线或传导介入医师用于主动脉造影的动脉套管实现。此外，还推荐使用大口径、外周 IV 通路和交叉配血的即时通路。

经导管二尖瓣修复术或置换术
有症状、中重度或重度二尖瓣反流患者进行手术瓣膜修复术的风险过高，可考虑进行经导管二尖瓣修复术 (TMVr)。MitraClip 设备（Abbott Vascular-Structural Heart，Menlo Park，加利福尼亚州）是目前唯一获得 FDA 批准的设备，可用于心导管实验室或混合手术室。MitraClip 设备是一种瓣叶修复设备，仿照外科手术中的 Alfieri 缝合，可生成缘对缘修复和双孔二尖瓣，从而降低二尖瓣返流的严重程度。28

执行经导管瓣叶修复时，治疗专家将进行股静脉插管。在实时透视和 TEE 的指导下，引导设备穿过房间隔、左心房和二尖瓣，进入左心室。二维和三维 TEE 成像对于准确定位设备而言至关重要。释放 MitraClip 后，立即使用 TEE 评估二尖瓣回流和医源性狭窄的严重程度。如果放置位置不理想，可取回、重新放置或移除钳夹。如有必要，还可使用多个钳夹以减少回流量。29

考虑到 TEE 对设备放置的重要性，建议采用通过气管导管实施的全身麻醉。桡动脉通路通常由麻醉医生使用，用于对血流动力学进行密切监测和抽血。为达到预期抗凝水平，可能需要进行频繁的实验室抽血。如果无法使用桡动脉通路，可使用其他动脉通路。通常无需放置中心静脉导管，但由于存在紧急转为开放手术修复的风险，因此建议使用大口径 IV 通路。手术室应备有交叉配血。29

TMVr 的并发症包括部分钳夹脱落或栓塞、填塞、通路部位出血和医源性二尖瓣狭窄。值得注意的是，TMVr 可能会导致房间隔穿刺部位出现医源性房间隔缺损。如果发现分流，应密切评估所有静脉导管是否有空气，以防出现卒中。

尽管较为少见，但经导管二尖瓣置换术 (TMVR) 还经 FDA 批准用于既往用生物瓣膜或环形成形术环置换或修复后二尖瓣无法正常工作的高风险患者。Edwards Sapien 3 或 Sapien 3 Ultra 专为 TAVR 设计，可用于对这些患者进行瓣中瓣或环中瓣置换。一些机构还将 TAVR 瓣膜用于非说明书用途，以治疗终末期难治性原生二尖瓣疾病。TMVR 技术仍在不断发展，其应用因效果不佳而受到限制。与 TMVr 类似，TMVR 因需要使用 TEE 而通常在全身麻醉下进行。

手术室

其他场外心脏手术

诊断性经食管超声心动图
TEE 用于更清晰地显示 TTE 无法显示的心脏结构。虽然 TEE 不适合常规使用（因为 TTE 几乎没有风险，且通常足够用于诊断），但在一些临床情况下，TEE 却是首选。TEE 的临床适应症可能包括瓣膜病理和手术规划、急性主动脉病理（即，主动脉夹层）的紧急评估、感染性心内膜炎的诊断，以及在非紧急直流电复律 (DCCV) 或消融之前用于评估心内血栓。

诊断性 TEE 通常在适度镇静的情况下进行。应避免出现呼吸暂停。用利多卡因谨慎局部涂抹咽部可减少所需镇静量。由于存在高铁血红蛋白血症的风险，不建议使用苯佐卡因进行局部涂抹。还可通过静脉注射甘罗溴铵减少口腔分泌物。30 与 TEE 探针插入相关的刺激可通过 0.25-0.5 mg/kg 的异丙酚推注缓解。插入后，刺激程度迅速降低，可通过低剂量异丙酚输注或递增的异丙酚推注实现适度镇静。异丙酚具有起效快、代谢快且术后残余作用小的优势。28 或者，也可推注 0.5-1 mcg/kg 右美托咪定 10 分钟和/或进行 0.2-1 mcg/kg/h 的输注，联合适当的气道局部用药。

对于某些高危患者，如气道困难、误吸风险高、神经功能受损或需要避免空气接触（例如 COVID-19）的患者，需采用通过气管导管实施的全身麻醉。由于 TEE 是一项会产生气溶胶的手术，因此，应避免在 COVID-19 患者中选择性使用 TEE，除非 TEE 结果将使临床管理出现重要变化。

虽然 TEE 通常安全，但也会导致喉痉挛、误吸、咽损伤、内脏穿孔和出血等并发症。这些不良事件的初始治疗通常是气管插管和复苏。

直流电复律 (DCCV)
DCCV 通常是一种短期手术，需要快速起效和麻醉补偿。在应用标准 ASA 监测设备和二氧化碳描记后，推注给予 0.25-0.5 mg/kg 异丙酚，使患者对触觉或言语刺激无反应。应避免出现呼吸暂停。确认达到深度镇静后，即可以进行电击。接受 DCCV 的患者可能会出现心搏量低、循环时间慢以及诱导药物起效延迟，这可能会导致麻醉过度。应备好治疗低血压和/或心动过缓的药物（如去氧肾上腺素、麻黄素以及甘罗溴铵或阿托品）。28,31 应在术前放置体外除颤垫，以应对 DCCV 后心搏停止且需要外部起搏的情况。如果患者有植入式电子心脏器械（如起搏器或除颤器），则应在体外复律或除颤后立即复查这类器械。8

结论

随着心脏干预变得越来越复杂，侵入性也越来越小，麻醉医生逐渐肩负起在各类手术场所中提供安全医疗服务的责任，这些场所通常远离手术室。此外，接受此类手术的患者病史复杂，且病情更为严重。作为照护团队的一份子，麻醉医生必须熟悉场外手术所带来的挑战、深入了解手术本身，并具备预测隐患的能力，以便提供安全的患者照护。

 

Todd Novak（医学博士）是北岸大学医疗系统 (NorthShore University HealthSystem) 的主治麻醉医师以及芝加哥大学 (University of Chicago) Pritzker 医学院的临床副教授。

Chelsea Zur（医学博士）是北岸大学医疗系统的主治麻醉医师以及芝加哥大学 Pritzker 医学院的临床导师。

作者没有利益冲突。

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