尊敬的先生们：

预灌封注射器无菌、便捷、价格经济且安全性高，因此对麻醉专业人士而言益处良多。¹ 本机构使用了多家生产商所提供的注射器，并已切身体验了部分上述优势。但是，我们将在此报告 2 例与 Nephron Pharmaceuticals Corporation（Columbia, SC）生产的苯肾上腺素及琥珀酰胆碱预灌封注射器使用时相关的用药错误。第一起事件是一位在转移到手术台过程中的患者因为低血压被意外地通过静脉注射（IV）给予40 mg 琥珀酰胆碱。这一事件未对患者造成长期影响，但患者当时出现呼吸骤停症状，且在未接受麻醉的情况下出现肌肉松弛。在此事件发生后，我们迅速在科室内召开了一次双 M（发病率与死亡率）会议，随后收到报告称另一名患者本应被给予 120 mg(6 ml)琥珀酰胆碱，却在麻醉诱导后意外通过静脉注射（IV）被给予了 480 ug(6 ml)苯肾上腺素。医护人员团队应对用药错误承担主要责任。但是，我们认为上述注射器的专属包装及上述产品的视觉相似度均可能造成潜在危险，因而导致用药错误（图 1a 及 1b）。当前注射器符合 ASTM 标准，但由于琥珀酰胆碱注射器上缺乏环形红色标识，因而可能导致意外错误给药并造成患者呼吸麻痹。² 为应对这一问题，我们的药房在琥珀酰胆碱注射器上粘贴了一张纸质标签。然而，这否定了购买预填充和预先标记的注射器的目的。此外，这也可能导致新的用药错误及相关并发症发生。

本文作者与 APSF 及 Nephron Pharmaceuticals 开展合作，迅速找到了问题所在，并创建了我们认为有助于防止发生此类用药错误的新型标签（请参见图 2 a 及 2 b）。我们在此感谢 APSF 为我们在问题解决过程中所提供的鼎力支持与全心信任，同时感谢 Nephron Pharmaceuticals 对我们的高度响应。William R. Hand（医学博士），FASA教学副主任麻醉系南卡罗来纳大学医学院（University of South Carolina School of Medicine）。Greenville, SC Vito Cancellaro（医学博士）麻醉系主任格林威尔健康系统（Greenville Health System）Greenville, SC

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上述作者均无与此封信件相关的任何信息需要公开。

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参考文献

1. Makwana S, Basu B, Makasana Y, et al. Prefilled syringes:An innovation in parenteral packaging.International Journal of Pharmaceutical Investigation 2011;1:200-206.
2. ASTM D4774-11e1.Standard Specification for User Applied Drug Labels in Anesthesiology.Available at: https://www.astm.org/Standards/D4774.htm

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回复：

Nephron Pharmaceutical 是一家在无菌 制药领域拥有逾 20 年经验的企业。我们十分感激 Hand 博士、Cancellaro 博士与 APSF 总编辑 Greenberg 博士为解决这一问题而付出的辛勤努力。我们使用自有的数字打印机对我们的注射器标签进行了优化，并迅速投放至全美市场内的各家医院。作为美国医院内麻醉用预灌封注射器的市场领导者，Nephron CGMP 质量团队将对产品质量进行持续且全面的监控。我们欢迎与 APSF 合作的各方专业人士对我们提出意见和建议。此致，Lou Kennedy Chief 首席执行官 Nephron Pharmaceuticals Corporation

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尊敬的先生们代指安全信息响应系统。本专栏的宗旨在于帮助读者在提出技术相关安全问题后，与制造商和行业代表进行迅速有效的沟通。Jeffrey Feldman 博士（技术委员会现任主席）正在审查本专栏，并负责协调读者提出的问题和来自业内的回复信息。本专栏内信息仅可用于与安全相关教育，不作为医学或法律建议。个人或团体针对提问给出的回复仅作为评论信息，仅可用于教育或讨论目的，不得作为 APSF 的声明、建议或意见。APSF 的目的并不是支持针对问题答复提供任何具体意见或建议，或提供具体医学或法律建议。在任何情况下，APSF 均不就因任何人依靠任何此类信息造成的任何损害或损失，或据称因此类信息造成的任何损害或损失承担任何直接或间接责任。