ВВЕДЕНИЕ

Прошло уже более 20 лет с тех пор, как Институт медицины опубликовал отчет, изменивший парадигму «Человек ошибается», в котором был сделан вывод о том, что в больницах ежегодно происходит 98 000 смертельных исходов вследствие ошибок в лечении.¹ Хотя точная цифра смертей, связанных с анестезией, является спорной, нет сомнений в том, что наша специальность за последние два десятилетия добилась значительных успехов в повышении безопасности пациентов благодаря улучшению обучения, совершенствованию оборудования и стандартизированных протоколов. Тем не менее, безопасное ведение пациентов, перенесших ортотопическую трансплантацию печени (ОТП), продолжает оставаться одним из самых сложных случаев для анестезиологов в периоперационном периоде. При проведении ОТП сотрудничают профессионалы разных специальностей, и общая команда включает в себя бригады хирургов, анестезиологов, медсестер, перфузиологов и другие специализированные бригады (например, из банка крови, отделения диализа и отделения интенсивной терапии). Эта процедура сложная с технической точки зрения, а интраоперационное течение связано с гемодинамической нестабильностью, кислотно-щелочными и метаболическими нарушениями, осложнениями коагуляции, значительными перемещениями жидкости в организме и все еще связано с большим количеством смертельных исходов во время операции, чем любая другая хирургическая процедура.²

Несмотря на то, что успех в области трансплантаций печени повлек увеличению количества процедур, проводимых каждый год, количество донорских органов достигло плато. Принятие в 2002 г. системы на основе модели терминальной стадии заболевания печени (шкала MELD) привело к тому, что при трансплантации приоритет отдается «в первую очередь самым больным» (таблица 1). Предполагается, что у пациентов с высокими оценками по шкале MELD будут отмечаться аномальные уровни билирубина, креатинина, МНО, натрия или их комбинации (см. таблицу 1). В предшествующих исследованиях отклонения от нормы для каждого из этих компонентов шкалы MELD были связаны с высоким риском в периоперационном периоде.³ Это оказывает сильное влияние на пациентов, обращающихся за трансплантацией печени, особенно в густонаселенных регионах, где имеется больше центров трансплантации. Такие изменения в отборе пациентов и возрастающая степень тяжести заболевания у пациентов, которым требуется трансплантация печени, создали врачам, осуществляющим уход за такими пациентами, множество трудностей в периоперационном периоде.⁴ Для пациентов, которым теперь планируется проведение трансплантации печени, характерны более высокие оценки по шкале MELD и более продвинутая стадия заболевания печени, более пожилой возраст и сопутствующие заболевания до операции, более выраженные нарушения уровней электролитов почек и печени, а также более высокие требования к трансфузиям во время операции и вазопрессорам, чем для пациентов, которые бы обратились за трансплантацией печени двадцать лет назад до появления шкалы MELD.³

Таблица 1. Компоненты шкалы MELD и прогнозирование смертности через 3 месяца⁵

Решения о включении пациентов в списки ожидания на трансплантацию также могут быть дополнительно изменены из-за интенсивной конкуренции в густонаселенных регионах, где имеется больше центров трансплантации. Наше учреждение, Университет Южной Калифорнии (USC), является крупным центром трансплантации в агломерации Лос-Анджелеса, где есть три центра трансплантации, расположенных в радиусе 20 миль. Согласно данным Объединенной сети распределения органов, совокупный объем трансплантаций печени, выполненных как в больнице Кека, так и в детской больнице Лос-Анджелеса (CHLA) в прошлом календарном году, составляет вторую по загруженности программу трансплантации печени в стране. Учитывая местную конкуренцию и поставленную на карту репутацию, логично, что центры могут быть заинтересованы в проведении большего количества трансплантаций, что приведет к увеличению числа сложных пациентов в списке ожидания. Тем не менее, сегодня операция по трансплантации печени ставит высокие требования перед всеми возможностями систем и процессов, участвующих в обеспечении безопасности пациентов. В этой статье описаны некоторые процессы, разработанные в нашем учреждении, и их вклад в обеспечение безопасности пациентов в этой области, которая становится все более сложной.

СОЗДАНИЕ СПЕЦИАЛЬНЫХ ГРУПП АНЕСТЕЗИОЛОГОВ ДЛЯ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

В 2011 году Сеть по забору, хранению и пересадке донорских органов / Объединенная сеть по распределению донорских органов (OPTN / UNOS) потребовала, чтобы все центры трансплантации назначили директора по анестезии при трансплантации печени.⁷ Настоящее заявление признанного на национальном уровне управляющего и регулирующего органа стало первым шагом к признанию анестезиологии при трансплантации печени в качестве независимой специализации в области анестезиологии. С этого момента началось создание команд анестезиологов для трансплантации печени и программ узкой специализации для анестезиологов, работающих во время трансплантации. Важность специальных команд анестезиологов дополнительно подтверждается данными, свидетельствующими о том, что специализированные бригады для трансплантации позволили снизить количество переливаний, время послеоперационной вентиляции легких, длительность пребывания в отделении интенсивной терапии и смертность в периоперационном периоде.⁸

Помимо оказания клинической помощи, члены группы анестезиологов, задействованных при трансплантации печени, участвуют в различных процессах, связанных с периоперационным периодом трансплантации, например, в комитетах по отбору пациентов. Многопрофильный комитет включает координаторов по трансплантации, хирургов, гепатологов, нефрологов, инфекционистов, анестезиологов и социальных работников. На этих еженедельных комитетах мы обсуждаем историю заболевания печени у пациента и другие медицинские проблемы, а затем обсуждаем вопросы социальной поддержки, злоупотребления психоактивными веществами и финансы. После этого процесс принятия решения включает в себя упорядоченный анализ возможных причин исключения. Регулярное участие команды анестезиологов в процессе отбора позволяет проводить формальную оценку пациентов до того, как они поступят в стационар для проведения трансплантации печени. При необходимости пациенты могут быть направлены в нашу клинику для предоперационного ведения, чтобы член команды анестезиологов мог дополнительно оценить физический статус пациента перед трансплантацией печени.

ПРЕДТРАНСПЛАНТАЦИОННАЯ ПРОВЕРКА И ПРОВЕРКА ГРУППЫ КРОВИ ПО СИСТЕМЕ ABO

Из-за сложности координации при трансплантации задействованы дополнительные процессы проверки безопасности. Проверка группы крови в нескольких определенных точках процесса трансплантации обеспечивает безопасность и совместимость наших доноров и реципиентов трансплантата. Важная информация, такая как тип органа, идентификатор донора и реципиента, группа крови донора и реципиента, дата рождения и номер медицинской карты реципиента, будут проверены во время регистрации живого донора, до извлечения органа из живого донора, до получения органа в операционной (если операция начинается до получения органа в операционной) и при получении органа в операционной. Необходимо, чтобы проверку провели два лицензированных специалиста в области здравоохранения. Если реципиенту начнут выполнять процедуру до получения органа в операционной, проверка должна проводиться либо до индукционной анестезии, либо до разреза. Кроме того, во время операции выполняется сканирование компонентов крови с помощью электронной системы верификации. При проведении ОТП может потребоваться в 10 раз больше препаратов крови, чем при трансплантации сердца.⁹ Верификация посредством сканирования штрих-кода позволяет проводить верификацию одному человеку и повышает эффективность рабочего процесса, сводя к минимуму ошибки, связанные с переливанием крови в результате неправильной идентификации препарата.

ЭВОЛЮЦИЯ ПРОГРАММЫ УПРАВЛЕНИЯ КРОВЬЮ ПАЦИЕНТОВ В КЕК, USC.

Несмотря на то, что переливание крови спасает жизни некоторых пациентов, в 2012 году на саммите Объединенной комиссии по злоупотреблению трансфузию оценили как одну из пяти самых неоправданно часто используемых процедур.¹⁰ Программа хирургии без трансфузий и управления кровью пациентов было создана в 1997 году, чтобы обслуживать конкретные потребности общества Свидетелей Иеговы (СИ). Наш центр получил национальное признание после того, как наша команда по трансплантации в 1999 году выполнила первые успешные трансплантации печени от живого донора без трансфузий при помощи таких методик, как острая нормоволемическая гемодилюция. В период с 1999 г. по 2004 г. пациентам из общества Свидетелей Иеговы было выполнено 27 трансплантаций печени как от живых, так и от посмертных доноров.¹¹ Относительный успех трансплантации печени у пациентов из общества СИ позволил критически оценить применение препаратов крови в хирургии в целом. То, что началось в Кек в USC как узконаправленная инициатива, расширилось до гораздо более общедоступной программы, которая обслуживает пациентов, не являющихся членами общества СИ. Эта разработка была обусловлена концепцией, согласно которой минимизация введения препаратов крови повышает безопасность пациентов и снижает стоимость и продолжительность пребывания в больнице. Более высокая частота гемотрансфузий была связана с увеличенной продолжительностью пребывания в стационаре, более высокой частотой развития инфекций, отторжения трансплантата и более высокой смертностью.¹²

Учитывая, что большинство доказательств, подтверждающих целесообразность стратегии ограничения переливаний крови, было опубликовано в последнее десятилетие, программы управления кровью пациентов приобрели популярность только недавно. Усилия по сокращению количества ненужных трансфузий через программы по управлению кровью пациентов в нашем учреждении были успешными. В настоящее время при написании данной статьи проводится ретроспективное исследование. Предварительный сбор данных свидетельствует о снижении потребления эритроцитов, тромбоцитов и плазмы крови на ~20% в 2021 году по сравнению с 2020 годом, несмотря на увеличение количества случаев. Снижение количества трансфузий при ТП стало результатом нескольких ключевых вмешательств, которые будут рассмотрены далее. Во-первых, была проведена общеклиническая кампания по обучению и продвижению изменений в культуре практики свободного использования крови. Одна из успешных стратегий заключалась в применении принципа «Зачем давать 2, если подойдет 1?» в рамках кампания «Выбирая разумно» для уменьшения количества заказов на переливание нескольких единиц эритроцитарной массы.¹³ В наших информационных бюллетенях для больницы и на компьютерных заставках распространяли информацию для стимулирования переливания одной единицы крови.

Еще одним вмешательством, изменившим практику гемотрансфузий в нашем учреждении, стала интраоперационная тромбоэластография (ТЭГ). Несмотря на отсутствие крупных рандомизированных клинических исследований, тесты вязкоэластичности крови являются важнейшим арсеналом гемостатического контроля при трансплантации печени с тех пор, как доктор Томас Старзл (Thomas Starzl) выполнил первую ЛТ в 1960-х годах.¹⁴ Многие трансплантологические учреждения внедрили в свои клинические практики тесты вязкоэластичности крови, такие как ТЭГ. Однако только недавно ТЭГ в нашем центре стала эффективным вспомогательным средством как во время, так и после операции в отделении интенсивной терапии, обеспечивая быструю и качественную оценку различных компонентов гемостаза в режиме реального времени. И последнее, возможно, самые важное, мы считаем, что наш успех в управлении кровью — это результат улучшения взаимодействия по ходу дела между командами анестезиологов и хирургов, работающих над пересадкой печени. Например, улучшенная коммуникация и использование ТЭГ позволили нам лучше отличать хирургическое кровотечение от кровотечения из-за коагулопатии, что помогло сократить количество трансфузий во время операции. В целом, мы надеемся показать, как многопрофильные команды могут значительно снизить общий объем потребления препаратов крови при ОТП.

РОЛЬ ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО ГЕМОДИАЛИЗА (ГД) ПРИ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПЕЧЕНИ

Трансплантация печени у пациентов с почечной недостаточностью часто осложняется значительными перемещениями жидкости в организме, ацидозом, отклонениями уровней электролитов и нарушениями коагуляции, в связи с чем требуются большие объемы препаратов крови и кристаллоидных растворов. В первые годы проведения ОТП анестезиологи, работающие над трансплантацией печени, для ведения пациентов с почечной недостаточностью применяли строгий контроль жидкости и постоянную коррекцию метаболизма без помощи интраоперационного гемодиализа (ГД). Однако, несмотря на тщательное наблюдение за гемодинамикой и метаболическими нарушениями, во многих случаях интраоперационное течение осложнялось чрезмерным количеством жидкости и метаболическими изменениями, которые наблюдаются у пациентов с нарушениями функции почек или почечной недостаточностью. Обоснованием использования интраоперационной заместительной почечной терапии при трансплантации печени у пациентов с почечной недостаточностью является то, что операция обычно осложняется серьезной нестабильностью гемодинамики, нарушениями коагуляции и метаболическими нарушениями. В нашем центре трансплантация печени по-прежнему остается единственным случаем, в котором для оказания анестезиологической помощи рутинно используется интраоперационный ГД.¹⁵ Наше учреждение было одним из первых, кто продемонстрировал безопасность и выполнимость интраоперационного ГД и начал применять его у пациентов в критическом состоянии с высокими оценками по шкале MELD (среднее значение ~37), которым выполняют ТП.¹⁶

Решение об использовании интраоперационного ГД во время ОТП принимается совместно хирургом, анестезиологом и нефрологом в зависимости от степени нарушения функции почек и общей клинической картины, а также учитывая необходимость послеоперационной заместительной почечной терапии. Как правило, интраоперационный ГД применяют у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации < 60 мл/мин или уровнем креатинина в сыворотке крови > 124 мкмоль/л. Пациентам, у которых нет постоянного сосудистого доступа для гемодиализа, во внутреннюю яремную, подключичную или бедренную вену вводят двухпросветный катетер для ГД. Перед операцией нефролог принимает решение о концентрации натрия, кальция, калия и бикарбоната в диализирующем растворе для каждого пациента на основании их лабораторных показателей. Во время операции медсестра, следящая за ГД, работает в тесном сотрудничестве с командой анестезиологов. Каждые полчаса или каждый час берут анализы на газы крови, чтобы управлять изменениями диализата по мере необходимости (в основном корректировка концентраций бикарбоната и калия).¹⁷ Использование интраоперационного ГД помогает контролировать температуру, ацидоз, гиперкалиемию и перегрузки объемом, которые связаны с интраоперационными осложнениями и смертностью у пациентов, которым проводят трансплантацию печени.¹⁵ Анестезиолог ознакомлен с различными вариантами лечения (таблица 2). При условии тщательной оценки, мониторинга и непрерывных соответствующих вмешательств интраоперационный ГД можно безопасно и эффективно использовать у пациентов в критическом состоянии с высокими оценками по шкале MELD и нарушением функции почек при проведении ТП.

Таблица 2. Обзор вариантов лечения во время интраоперационного ГД

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Изменение типа пациентов, которым планируется проведение трансплантации печени, представляет множество проблем для систем и процессов, связанных с обеспечением безопасности пациентов. В этой статье мы рассмотрели несколько реализованных в нашем центре процессов, которые позволили нам улучшить показатели безопасности и результаты лечения у перенесших трансплантацию печени пациентов в критическом состоянии и с высокими оценкам по шкале MELD. Для дальнейшего повышения безопасности пациентов во время трансплантации печени требуются более полные данные и исследования, чтобы дополнительно охарактеризовать возникающие проблемы безопасности при трансплантации печени сегодня.

 

Коа Тран (Khoa Tran), врач, ординатор-анестезиолог, специализирующийся на трансплантации печени, в Медицинской школе Кек в USC в Лос-Анджелесе, шт. Калифорния, США.

Ашраф Седра (Ashraf Sedra), врач, руководитель отделения анестезиологии при трансплантации и доцент кафедры анестезиологии в Медицинской школе Кека в USC в Лос-Анджелесе, шт. Калифорния, США.

Джозеф В. Сокол (Joseph W. Szokol), врач, доктор юриспруденции, магистр делового администрирования, доцент кафедры анестезиологии в Медицинской школе Кека при Университете Южной Калифорнии в г. Лос-Анджелес, шт. Калифорния, США.

---

У авторов нет конфликта интересов.

---

Список литературы

1. Kohn LT, Corrigan J, Donaldson MS. To err is human : building a safer health system. National Academy Press; 2000, p. 87. PMID: 25077248.
2. Butt Z, Parikh ND, Skaro AI, et al. Quality of life, risk assessment, and safety research in liver transplantation: new frontiers in health services and outcomes research. Curr Opin Organ Transplant. Jun 2012;17:241–247. PMID: 22476225.
3. Xia VW, Taniguchi M, Steadman RH. The changing face of patients presenting for liver transplantation. Curr Opin Organ Transplant. Jun 2008;13:280–284. PMID: 18685318.
4. Zarrinpar A, Busuttil RW. Liver transplantation: past, present and future. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. July 2013;10:434–440. PMID: 23752825.
5. Kremers WK, van IJperen M, Kim WR, et al. MELD score as a predictor of pretransplant and posttransplant survival in OPTN/UNOS status 1 patients. Hepatology. 2004;39:764–769. PMID: 14999695.
6. OPTN 2016 MELD Policy Changes 2016. https://optn.transplant.hrsa.gov/news/meld-serum-sodium-policy-changes/. https://optn.transplant.hrsa.gov/media/eavh5bf3/optn_policies.pdf. Both accessed December 14, 2022.
7. Nguyen-Buckley C, Wray CL, Zerillo J, et al. Recommendations from the Society for the Advancement of Transplant Anesthesiology: liver transplant anesthesiology fellowship core competencies and milestones. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2019;23:399–408. PMID: 31402752.
8. Hevesi ZG, Lopukhin SY, Mezrich JD, et al. Designated liver transplant anesthesia team reduces blood transfusion, need for mechanical ventilation, and duration of intensive care. Liver Transpl. 2009;15:460–465. PMID: 19399745.
9. Nedelcu E, Wright MF, Karp S, Cook M, et al. Quality improvement in transfusion practice of orthotopic liver transplantation reduces blood utilization, length of hospital stay, and cost. Am J Clin Pathol. 2019;151:395–402. PMID: 30535323.
10. Sadana D, Pratzer A, Scher LJ, et al. Promoting high-value practice by reducing unnecessary transfusions with a patient blood management program. JAMA Intern Med. 2018;178:116–122. PMID: 29159367.
11. Jabbour N, Gagandeep S, Mateo R, et al. Transfusion free surgery: single institution experience of 27 consecutive liver transplants in Jehovah’s Witnesses. J Am Coll Surg. 2005;201:412–417. PMID: 16125075.
12. Tokin C, Almeda J, Jain S, et al. Blood-management programs: a clinical and administrative model with program implementation strategies. Perm J. Winter 2009;13:18–28. PMID: 21373242.
13. Podlasek SJ, Thakkar RN, Rotello LC, et al. Implementing a “Why give 2 when 1 will do?” Choosing Wisely campaign. Transfusion. 2016;56:2164. PMID: 27624209.
14. Sakai T. Viscoelastic testing in liver transplantation. Transfusion. 2020;60 Suppl 6:S61–S69. PMID: 33089935.
15. Sedra AH, Strum E. The role of intraoperative hemodialysis in liver transplant patients. Curr Opin Organ Transplant. 2011;16:323–325. PMID: 21543980.
16. Nadim MK, Annanthapanyasut W, Matsuoka L, et al. Intraoperative hemodialysis during liver transplantation: a decade of experience. Liver Transpl. 2014;20:756–764. PMID: 24634344.
17. Henson A, Carpenter S. Intra-operative hemodialysis during liver transplantation: an expanded role of the nephrology nurse. Nephrol Nurs J. 2010;37:351–353, 356; quiz 354. PMID: 20830942.
18. Vitin A, Muczynski K, Bakthavatsalam R, et al. Treatment of severe lactic acidosis during the pre-anhepatic stage of liver transplant surgery with intraoperative hemodialysis. J Clin Anesth. 2010;22:466–472. PMID: 20868970.