Ведение детей, проглотивших плоские элементы питания

Моника Хогланд (Monica Hoagland), доктор медицины; Сидни Йи (Sydney Yee), доктор медицины; Ричард Инг (Richard Ing), бакалавр медицины, бакалавр хирургии, FCA (SA); Дебнат Чаттерджи (Debnath Chatterjee), доктор медицины, член AAP

Батарейки таблеточного типаПроглатывание инородных тел — распространенное явление среди детей. Особую опасность представляет проглатывание батареек таблеточного типа. Несмотря на то, что частота проглатывания батареек таблеточного типа не изменилась за последние 30 лет,1 частота посещений отделения неотложной помощи, основная заболеваемость и летальность резко возросли с момента появления в 2006 г. литиевых батареек напряжением 3 вольта и размером 20 мм.1-3 Эти батарейки больше и мощнее, чем их предшественники, что увеличило частоту поражения пищевода и значительного повреждения тканей.2 Общая частота осложнений или летальности после проглатывания батареек таблеточного типа составляет 0,42%.1 Однако у детей в возрасте до шести лет, которые проглатывают батарейки >20 мм, частота серьезных осложнений достигает 12,6%.2 Все зарегистрированные летальные исходы произошли у детей в возрасте до пяти лет.4

Основным механизмом повреждения является генерация электролитического тока, который гидролизует тканевые жидкости и вырабатывает гидроксид-ионы на отрицательном полюсе батарейки.2 Это создает сильнощелочную среду, которая повышает локальный рН ткани до 12 или 13, что приводит к разжижающему некрозу прилегающих тканей. Они также могут вызывать перфорацию и эрозию в прилегающих структурах, включая дыхательные пути, сосудистую систему, структуры средостения или спинной мозг. Большинство из 67 летальных исходов, зарегистрированных в Национальном столичном токсикологическом центре, связаны с кровоизлиянием из свищей пищевода и сосудов или осложнениями трахеопищеводных свищей.4 Развитие аортопищеводных свищей является зловещим событием, поскольку в литературе сообщается только о четырех случаях выживания.5-8

Учитывая потенциальную значительную заболеваемость и смертность, крайне важно быстро сортировать и лечить пациентов с подтвержденным или подозреваемым проглатыванием батареек таблеточного типа. Особое значение для анестезиологов имеют рекомендации по периоперационному ведению, факторы риска получения серьезных травм и новые предоперационные стратегии смягчения последствий. Повреждение, вызванное батарейками таблеточного типа, определяется расположением и продолжительностью воздействия, а также ориентацией, размером и напряжением батареек таблеточного типа.9,10 Закупорка батарейкой пищевода продлевает время контакта между батарейкой и тканью пищевода, увеличивая риск повреждения последнего. Повреждение тканей начинает развиваться в течение 15 минут после контакта с батарейкой таблеточного типа, и риск тяжелой травмы увеличивается с продолжительностью этого воздействия.11 В пораженных тканях может продолжаться прогрессирующий колликвационный некроз в течение нескольких дней или недель после удаления батарейки таблеточного типа.12 В связи с этими проблемами батарейка таблеточного типа должна быть извлечена с помощью эндоскопии в экстренном порядке, предпочтительно в течение 2 часов после проглатывания, и пациент должен находиться под наблюдением после операции на предмет признаков прогрессирующего повреждения.12

К сожалению, проглатывание инородных тел у детей часто остается незамеченным, и симптомы могут быть ошибочно отнесены к респираторным или желудочно-кишечным заболеваниям, что значительно задерживает диагностику.13 Следовательно, необходим высокий показатель клинической настороженности. Кроме того, многие родители и медицинские работники не знают об опасности проглатывания батареек таблеточного типа и могут не обращаться за неотложной медицинской помощью.14 Даже если пациент будет срочно доставлен для оказания медицинской помощи, в медицинском учреждении могут отсутствовать педиатрические специалисты и оборудование, необходимое для ведения пациента, включая врачей скорой помощи, отоларингологов, гастроэнтерологов, хирургов общего профиля или кардиоторакальных хирургов и анестезиологов. Если потребуется перевод в другое учреждение, извлечение батарейки еще больше затянется.

Стандартизированные протоколы для сортировки и ведения пациентов с подозрением на проглатывание батареек таблеточного типа были опубликованы несколькими группами.9,10,15,16 Цель этих рекомендаций — выявить пациентов с высоким риском и упростить процесс извлечения батареек таблеточного типа. Комплексное руководство по лечению от Национального столичного токсикологического центра можно найти на сайте www.poison.org/batteries/guideline. Первоначальная оценка должна включать рентгеновские снимки шеи, грудной клетки и брюшной полости для определения местоположения и идентификации проглоченного предмета. Любое инородное тело, попавшее в пищевод, вызывающие клинические симптомы батарейки в желудке, а также батарейки, проглоченные вместе с магнитом, должны быть немедленно извлечены. Консервативный подход к лечению может быть применен, если ребенку >12 лет, нет симптомов, нет патологии пищевода в анамнезе и точно известно, что проглочена одна батарейка диаметром < 12 мм без других инородных тел.

Таблица 1: Стратификация риска при проглатывании батареек таблеточного типа у детей9

Таблица 1: Стратификация риска при проглатывании батареек таблеточного типа у детей

После принятия решения о продолжении извлечения необходимо провести оценку риска (таблица 1). Закупорка пищевода чаще всего возникает у маленьких детей (младше 5 лет), пациентов со стриктурами или другими заболеваниями пищевода, после проглатывания батареек >20 мм в диаметре). Кроме того, закупорка на уровне дуги аорты, особенно когда отрицательный полюс (узкая сторона) батарейки обращен назад, повышает риск повреждения сосудов. Любые признаки желудочно-кишечного кровотечения являются зловещими и сигнализируют о возможном сосудисто-пищеводном свище. Пациенты, отвечающие любому из этих критериев, относятся к группе высокого риска. Те, у кого закупорка пищевода не соответствует вышеуказанным критериям или с симптоматической батарейкой в желудке, относятся к группе промежуточного риска. Наконец, бессимптомные пациенты и/или проглатывание небольших желудочных батареек (<20 м) старшими детьми (>>5 лет) без патологии пищевода в анамнезе характеризуются низким риском.9

Пациенты в группе промежуточного и низкого риска могут находиться под наблюдением гастроэнтерологов в общей операционной с дежурными хирургами или без них. Для пациентов в группе высокого риска следует рассмотреть возможность привлечения интервенционных кардиологов или кардиоторакальных хирургов. Может потребоваться более инвазивный сосудистый доступ, гемодинамический мониторинг, восстановление объема циркулирующей крови и введение препаратов крови.

Подробные обсуждения анестезиологического обеспечения и послеоперационного мониторинга, необходимого для этих пациентов, были описаны в других публикациях.9,10 Проходимость дыхательных путей должна быть обеспечена путем быстрой последовательной индукции. Бригада должна быть готова к гемодинамической и/или респираторной нестабильности во время извлечения батарейки, особенно если батарейка вызвала повреждение сосудов или дыхательных путей. После извлечения батарейки проводят повторную эндоскопию и бронхоскопию для оценки пищевода и дыхательных путей на предмет повреждений.

В послеоперационном периоде пациент должен находиться под наблюдением на предмет прогрессирующего повреждения пищевода и окружающих тканей. Продолжительность и уровень интенсивности стационарного лечения зависят от первоначального повреждения, оцененного во время извлечения батарейки. Повторное введение анестетиков может потребоваться для серийных визуализационных исследований и/или эндоскопической оценки.

В связи с возможностью задержки извлечения батареек таблеточного типа и продолжающимся повреждением тканей, было изучено несколько стратегий смягчения последствий. Батарейки таблеточного типа создают щелочную среду, которая в конечном итоге приводит к повреждению слизистой оболочки и колликвационному некрозу.12,17 Исследования на моделях трупов и живых поросятах показали, что орошение слабокислотными растворами перед извлечением батарейки нейтрализует щелочную среду и уменьшает повреждение тканей по сравнению с орошением физиологическим раствором.17,18 Эти растворы включают в себя обычные бытовые напитки (сок, газировку и напитки для спортсменов), а также вязкие растворы (мед и сироп), которые безопасны для приема внутрь ребенком. Мед и сукральфат наиболее эффективно нейтрализуют щелочную среду, создаваемую батарейками таблеточного типа. Они также связаны с менее обширным повреждением тканей и снижением частоты отсроченной перфорации пищевода по сравнению с орошением физиологическим раствором.18 Оба раствора являются слабокислыми и образуют вязкий физический барьер между батарейкой и тканями. В отдельном исследовании орошение 0,25% раствором уксусной кислоты после извлечения батареек таблеточного типа нейтрализовало pH тканей пищевода, что также могло уменьшить прогрессирование повреждения ткани и отсроченные осложнения, наблюдаемые после извлечения этих батареек.17

Основываясь на этих исследованиях, рекомендации по лечению от Национального столичного токсикологического центра теперь включают рекомендации по смягчению повреждения тканей до и после извлечения батареек таблеточного типа.15 Мед и/или сукральфат следует принимать перорально (по 10 мл каждые 10 минут) с момента проглатывания до извлечения батареек таблеточного типа. В связи с опасениями по поводу ботулизма у младенцев пациентам в возрасте младше 12 месяцев не следует давать мед. Ничего не следует назначать перорально, если прошло более 12 часов с момента проглатывания батарейки или если есть подозрения по поводу перфорации пищевода, медиастинита или сепсиса. Не следует принимать внутрь другие лекарственные средства, жидкости или продукты питания, а рвоту не следует вызывать, поскольку смещенная батарейка может быть аспирирована, а рвота может вызвать или усугубить перфорацию пищевода.

Крайне важно отметить, что, хотя эти меры смягчают повреждения, батарейку все равно необходимо извлечь в экстренном порядке. Родители должны немедленно обратиться в отделение неотложной помощи, и извлечение не должно быть отложено из-за перорального приема пищи пациентом. После извлечения батарейки и отсутствия признаков перфорации пищевод можно оросить 0,25% раствором уксусной кислоты (50-150 мл) для нейтрализации остатков щелочных веществ.

В заключение следует отметить, что многие родители и медицинские работники недооценивают опасность проглатывания батареек таблеточного типа и необходимость их экстренного извлечения. Кроме того, многие врачи не знают о текущих рекомендациях по стратегиям смягчения последствий, и анестезиологи могут ненадлежащим образом откладывать лечение пациентов, которые недавно принимали мед или сукральфат.14 Наша группа в Детской больнице Колорадо создала инфографику как для родителей (изображение 1а), так и для анестезиологов (Изображение 1b) для решения этих проблем. Мы надеемся, что эта инфографика может быть показана в различных местах, например, в медицинских кабинетах, на медицинских веб-сайтах, ориентированных на родителей, и в медицинских журналах, чтобы помочь повысить осведомленность об этих рекомендациях. С этими инфографиками можно ознакомиться на веб-сайте Общества детской анестезии (www.pedsanesthesia.org). Хотя первичная профилактика проглатывания является конечной целью лечения, важно также опубликовать рекомендации по лечению, чтобы помочь уменьшить серьезные и потенциально смертельные исходы, наблюдаемые после проглатывания батареек таблеточного типа.

Рис. 1a: Инфографика для родителей с описанием действий при проглатывании батареек таблеточного типа. Используется с разрешения, полученного авторами.

Рис. 1a: Инфографика для родителей с описанием действий при проглатывании батареек таблеточного типа. Используется с разрешения, полученного авторами.

Рис. 1b: Инфографика для анестезиологов с описанием действий при проглатывании батареек таблеточного типа. Используется с разрешения, полученного авторами.

Рис. 1b: Инфографика для анестезиологов с описанием действий при проглатывании батареек таблеточного типа. Используется с разрешения, полученного авторами.

 

Моника Хогланд (Monica Hoagland), доктор медицины, адъюнкт-профессор (доцент) кафедры анестезиологии в Детской больнице Колорадо, Медицинской школы Университета Колорадо, Аврора, штат Колорадо.

Сидни Ли (Sydney Lee), доктор медицины, является научным сотрудником в области детской анестезиологии в Детской больнице Колорадо, Медицинской школы Университета Колорадо, Аврора, штат Колорадо.

Ричард Инг (Richard Ing), бакалавр медицины, бакалавр хирургии, FCA (SA), профессор анестезиологии в детской больнице Колорадо, Медицинской школе Университета Колорадо, Аврора, штат Колорадо.

Дебнат Чаттерджи (Debnath Chatterjee), доктор медицины, член AAP, является адъюнкт-профессором (доцентом) кафедры анестезиологии в Детской больнице Колорадо, Медицинской школе Университета Колорадо, Аврора, штат Колорадо.


У авторов нет конфликта интересов.


Список литературы

  1. National Capital Poison Center. Button battery ingestion statistics. Available at: https://poison.org/battery/stats. Accessed July 12.2021
  2. Litovitz T, Whitaker N, Clark L, et al. Emerging battery-ingestion hazard: clinical implications. Pediatrics. 2010;125:1168–1177.
  3. Sharpe SJ, Rochette LM, Smith GA. Pediatric battery-related emergency department visits in the United States, 1990–2009. Pediatrics. 2012;129:1111–1117.
  4. National Capital Poison Center. Fatal button battery ingestions: 67 reported cases. Available at: https://poison.org/battery/fatalcases. Accessed July 12, 2021.
  5. Spiers A, Jamil S, Whan E, et al. Survival of patient after aorto-oesophageal fistula following button battery ingestion. ANZ J Surg. 2012;82:186–187.
  6. Mahajan S, Jaswal V, Thingnam SKS, Dogra N. Successful surgical management of an aorto-oesophageal fistula caused by button battery ingestion. Eur J Cardiothorac Surg. 2019;55:790–791.
  7. Wakimoto M, Willer BL, McKee C, et al. Successful management of an aorto-esophageal fistula following button battery ingestion: a case report and review of the literature. Saudi J Anaesth. 2021;15:193–198.
  8. Sinclair EM, Stevens JP, McElhanon B, et al. Development and repair of aorto-esophageal fistula following esophageal button battery impaction: a case report. J Pediatr Surg Case Rep. 2021;66.
  9. Hoagland MA, Ing RJ, Jatana KR, et al. Anesthetic implications of the new guidelines for button battery ingestion in children. Anesth Analg. 2020;130:665–672.
  10. Eck JB, Ames WA. Anesthetic implications of button battery ingestion in children. Anesthesiology. 2020;132:917–924.
  11. Tanaka J, Yamashita M, Yamashita M, Kajigaya H. Esophageal electrochemical burns due to button type lithium batteries in dogs. Vet Hum Toxicol. 1998;40:193–196.
  12. Jatana KR, Litovitz T, Reilly JS, et al. Pediatric button battery injuries: 2013 task force update. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2013;77:1392–1399.
  13. Buttazzoni E, Gregori D, Paoli B, et al. Symptoms associated with button batteries injuries in children: an epidemiological review. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015;79:2200–2207.
  14. Cairns R, Brown JA, Lachireddy K, et al. Button battery exposures in Australian children: a prospective observational study highlighting the role of poisons information centres. Clin Toxicol. (Phila). 2019;57:404–410.
  15. National Capital Poison Center button battery ingestion triage and treatment guidelines. https://poison.org/battery/guideline. Accessed July 12, 2021.
  16. Sethia R, Gibbs H, Jacobs IN, et al. Current management of button battery injuries. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2021;6:549–563.
  17. Jatana KR, Rhoades K, Milkovich S, Jacobs IN. Basic mechanism of button battery ingestion injuries and novel mitigation strategies after diagnosis and removal. Laryngoscope. 2017;127:1276–1282.
  18. Anfang RR, Jatana KR, Linn RL, Rhoades K, Fry J, Jacobs IN. pH-neutralizing esophageal irrigations as a novel mitigation strategy for button battery injury. Laryngoscope. 2019;129:49–57.