Volume 7, No. 3 • Outubro de 2024   Issue PDF

Melhoria da higiene das mãos na área de trabalho da anestesia: A importância, as oportunidades e os obstáculos

by Jonathan Charnin, MD, FASA; Brendan Wanta, MD; Richard Beers, MD; Jonathan Tan, MD, MPH, MBI, FASA; Michelle Beam, DO, MBA, FASA, FACHE; Sara McMannus, RN, BSN, MBA; Desiree Chappell, MSNA, CRNA; Randy Loftus, MD

Profissionais da área médica lavando as mãosOs profissionais de anestesia têm sido consistentemente líderes na segurança do paciente e há muito tempo reconhecem a importância da higiene das mãos no espaço de trabalho da anestesia.1 A contaminação das mãos está associada à transmissão de patógenos em vários reservatórios do espaço de trabalho da anestesia, e a análise do genoma de bactérias cultivadas nas mãos dos profissionais e de patógenos causadores de infecções confirmou que os profissionais transmitem patógenos que resultam em infecções nos pacientes.2,3,4 A transmissão de Staphylococcus aureus (S. aureus) entre os reservatórios do espaço de trabalho da anestesia está associada a um risco maior de infecção do sítio cirúrgico (ISC).5 Na verdade, o risco de ISC aumenta mais de cinco vezes quando os patógenos são sensíveis ao antibiótico profilático e nove vezes quando os patógenos são resistentes ao antibiótico profilático.6 Para reduzir esse risco, é indicada uma abordagem multifacetada para prevenir as ISCs.7 Quando incorpora-se o aprimoramento da higiene das mãos como parte de um programa multifacetado, é possível obter reduções substanciais na transmissão de S. aureus e nas ISCs.8,9 Essas descobertas devem ser um incentivo para melhorias gerais da conformidade da higiene das mãos para todo o pessoal durante o período da cirurgia, com os profissionais de anestesia assumindo a liderança.

O espaço de trabalho da anestesia é um ambiente complexo que inclui o paciente, o leito/mesa cirúrgica, a máquina de anestesia, o(s) polo(s) intravenoso(s) com dispositivos de infusão acoplados, um carrinho com suprimentos limpos e medicamentos armazenados no carrinho ou em uma estação de medicação separada. Os profissionais de anestesia interagem com o paciente e com vários componentes do espaço de trabalho da anestesia durante a prática rotineira da anestesia.10,11 Devido à complexidade desse ambiente, a descontaminação das mãos é necessária para cortar os eventos de transmissão e reduzir a propagação da infecção. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define os eventos em que a higiene das mãos deve ser realizada como os “Os cinco momentos de higienização das mãos”.12 Esses momentos que exigem a higienização das mãos são os seguintes: antes de tocar no paciente, antes de um procedimento limpo ou estéril, após tocar no paciente, após uma tarefa com risco de exposição a fluidos corporais e após tocar nas imediações do paciente (Figura 1).12 A conformidade com as recomendações da OMS e recomendações similares exigiria que o profissional de anestesia realizasse a higiene das mãos de 54 vezes13 a 150 vezes por hora.11,13 No entanto, estudos revelam que os profissionais de anestesia realizam a higienização das mãos menos de uma vez por hora.14 Claramente, há uma grande oportunidade de melhoria. Pode parecer que lutar contra a transmissão de patógenos é impossível, dada a onipresença das bactérias em nosso ambiente. No entanto, pesquisas sugerem que a redução dos níveis de S. aureus nas mãos dos profissionais de saúde para menos de 100 unidades formadoras de colônias (UFC) é uma meta alcançável que pode ajudar a proteger nossos pacientes.9,15

Figura 1: Os cinco momentos de higienização das mãos. Genebra, Suíça. Organização Mundial da Saúde. 2009. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

Figura 1: Os cinco momentos de higienização das mãos. Genebra, Suíça. Organização Mundial da Saúde. 2009. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

O APSF Patient Safety Priorities Advocacy Group: Infectious Disease recomenda que os profissionais de anestesia realizem a higiene das mãos pelo menos aproximadamente oito vezes por hora durante o atendimento anestésico.16 Lavar as mãos ou usar higienizadores para as mãos em uma frequência de oito vezes por hora reduziu de forma ideal a contaminação do ambiente e da válvula e o desenvolvimento subsequente de infecções.14 No entanto, a metodologia adequada para solicitar a conformidade com a higiene das mãos nessa frequência não está clara.16 Pesquisas futuras importantes incluem produtos (por exemplo, à base de álcool ou água e sabão), locais de distribuição, técnica de limpeza e riscos potenciais.

Embora as mãos possam ser descontaminadas de forma eficaz com soluções à base de álcool, as mãos visivelmente contaminadas ou com possível contato com organismos formadores de esporos devem ser descontaminadas com água e sabão.14,17 Como as pias de lavagem devem estar fora da sala de cirurgia, o álcool é a principal opção de higiene das mãos para os profissionais de anestesia e, como está associado a menos irritação da pele do que a água e o sabão, pode reduzir o risco de irritação da pele e de maior contagem de bactérias na pele irritada.18,19

A localização dos dispensadores deve ser determinada pela densidade de tarefa, que é o número de tarefas que precisam ser realizadas em um período. As organizações de prevenção de infecções no setor de saúde recomendam que os dispensadores sejam colocados em locais de fácil acesso dentro da área de atendimento ao paciente.20 O uso de dispensadores colocados fora da área de trabalho da anestesia (por exemplo, na parede ou perto da entrada da sala de cirurgia) pode atrapalhar o atendimento ao paciente. A importância da densidade de tarefa está bem delineada. Em um estudo, o uso de um dispensador de álcool personalizado, usado no corpo do profissional de anestesia, aumentou em 37 vezes a conformidade com a higiene das mãos e, por sua vez, reduziu a incidência de contaminação do ambiente e da válvula, além de infecções associadas aos cuidados com a saúde.14 Outros pesquisadores avaliaram a colocação do dispensador no polo intravenoso à esquerda do profissional como parte de um programa multifacetado.8,9 A colocação do dispensador nesse local reduziu a incidência de transmissão bacteriana e o desenvolvimento subsequente de ISC.8,9

Como a contaminação das mãos do profissional está associada à contaminação ambiental, melhorar a frequência e a qualidade da limpeza desse ambiente também pode ajudar a aumentar os esforços de melhoria da higiene das mãos. Em um estudo, a separação do espaço de trabalho da anestesia em áreas “limpas” e “sujas” foi associada a uma redução na proporção de locais que atingiram ≥ 100 UFCs.14,21 É intuitivo que os dispensadores de álcool devam ser colocados em áreas designadas como limpas. Por exemplo, o dispensador pode ser fixado à máquina de anestesia ou ao carrinho de suprimentos com um suporte de montagem ou no polo intravenoso. Se for fixado ao polo intravenoso, deve-se tomar cuidado para proteger o paciente, o campo cirúrgico e as tomadas elétricas subjacentes contra respingos e gotejamentos (Tabela 1).

Tabela 1: Possíveis considerações sobre a localização de higienizadores de mão no espaço de trabalho de anestesia.

Tabela 1: Possíveis considerações sobre a localização de higienizadores de mão no espaço de trabalho de anestesia.

Embora os profissionais de anestesia devam ter acesso imediato a um higienizador de mãos, há riscos potenciais a serem considerados. Todos os higienizadores à base de álcool contêm 60 a 80% de álcool etílico ou isopropílico e água. Isso ocorre porque é necessário um componente de água suficiente para hidrolisar as membranas dos microrganismos e retardar a evaporação do produto.22,23 Como os produtos à base de álcool são inflamáveis, os códigos de incêndio regulamentam o volume total de higienizadores permitido em uma sala de procedimentos e a distância mínima de separação entre os dispensadores de álcool. Os dispensadores devem estar separados por uma distância mínima de um metro e meio e seu volume combinado em uma sala não deve exceder 1,2 litro.24 Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control and Prevention) também adotam essas recomendações de segurança contra incêndios.25 O volume dos dispensadores de álcool personalizados, usados no corpo, e das bombas de álcool manuseadas com uma só mão em um polo intravenoso é inferior a 3 onças (90 ml).8,9,14 Embora não haja relatos de incêndios relacionados a higienizadores para as mãos, é um risco que vale a pena considerar.

Em resumo, a melhoria da higiene das mãos pelos profissionais de anestesia é um elemento essencial de uma abordagem multifacetada para reduzir a transmissão bacteriana e o desenvolvimento de infecções. Deve-se incentivar que a higienização das mãos seja realizada oito vezes por hora durante os cuidados anestésicos de rotina. Os higienizadores à base de álcool no espaço de trabalho da anestesia devem ser colocados em locais limpos e de fácil acesso, que sejam claramente visualizados pelo médico.

 

Jonathan E. Charnin, MD, FASA, Mayo Clinic, professor assistente de anestesia, Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória, Rochester, MN.

Brendan T. Wanta, MD, Mayo Clinic, professor assistente de anestesia, Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória, Rochester, MN.

Richard A. Beers, MD, professor emérito na SUNY Upstate Medical University, Syracuse, NY.

Jonathan M. Tan, MD, MPH, MBI, FASA, professor assistente de anestesiologia clínica e ciências espaciais, vice-presidente de análise e eficácia clínica, Departamento de Anestesiologia e Medicina Intensiva, Children’s Hospital Los Angeles e University of Southern California, Los Angeles, CA.

Michelle Beam, DO, MBA, FASA, FACHE, anestesiologista, Penn Medicine West Chester, West Chester, PA.

Sara McMannus, RN, BSN, MBA, consultora clínica na Sepsis Alliance

Desiree Chappell, MSNA, CRNA, vice-presidente de qualidade clínica, NorthStar Anesthesia, Irving, TX.

Randy W. Loftus, MD, Mayo Clinic, professor associado de anestesia, Departamento de Anestesiologia e Medicina Perioperatória, Rochester, MN.

Jonathan Tan recebe financiamento para bolsas de pesquisa da Anesthesia Patient Safety Foundation, da Foundation for Anesthesia Education and Research (FAER) e do Southern California Environmental Health Sciences Center. Ele é consultor da GE Healthcare e Edwards LifeSciences.

Desiree Chappell faz parte do Banco de Palestrantes da Medtronic e Edwards LifeSciences e do Conselho Consultivo da ProVation.

Randy Loftus relata o financiamento atual de sua pesquisa proveniente de NIH R01 AI155752-01A1, “Estudo BASIC: Melhoria da implementação de abordagens baseadas em evidências e vigilância para prevenir a transmissão e infecção bacteriana” e recebeu financiamento da Anesthesia Patient Safety Foundation, Sage Medical Inc., BBraun, Draeger, Surfacide e Kenall, tem uma ou mais patentes pendentes, é sócio da RDB Bioinformatics, LLC, uma empresa proprietária da OR PathTrac, e palestrou em congressos educacionais patrocinados pela Kenall e BBraun.

Os autores não apresentam conflitos de interesse.

REFERÊNCIAS

  1. Warner MA, Warner ME. The evolution of the anesthesia patient safety movement in America: lessons learned and considerations to promote further improvement in patient safety. Anesthesiology. 2021;135:963–974. PMID: 34666350
  2. Dexter F, Loftus RW. Estimation of the contribution to intraoperative pathogen transmission from bacterial contamination of patient nose, patient groin and axilla, anesthesia practitioners’ hands, anesthesia machine, and intravenous lumen. J Clin Anesth. 2024;92:111303. Epub 2023 Oct 22. PMID: 37875062.
  3. Loftus RW, Brindeiro CT, Loftus CP, et al. Characterizing the molecular epidemiology of anaesthesia work area transmission of Staphylococcus aureus sequence type 5. J Hosp Infect. 2024;143:186–194. Epub 2023 Jul 13. PMID: 37451409.
  4. Loftus RW, Brown JR, Koff MD, et al. Multiple reservoirs contribute to intraoperative bacterial transmission. Anesth Analg. 2012;114:1236–1248. Epub 2012 Mar 30. PMID: 22467892.
  5. Hopf, Harriet W. MD. Bacterial reservoirs in the operating room. Anesthesia & Analgesia. 2015;120:p 700–702. PMID: 25790198
  6. Loftus RW, Dexter F, Brown JR. Transmission of Staphylococcus aureus in the anaesthesia work area has greater risk of association with development of surgical site infection when resistant to the prophylactic antibiotic administered for surgery. J Hosp Infect. 2023;134:121–128. doi: 10.1016/j.jhin.2023.01.007. Epub 2023 Jan 21. PMID: 36693592.
  7. Dexter F, Brown JR, Wall RT, Loftus RW. The efficacy of multifaceted versus single anesthesia work area infection control measures and the importance of surgical site infection follow-up duration. J Clin Anesth. 2023;85:111043. Epub 2022 Dec 23. PMID: 36566648.
  8. Loftus RW, Dexter F, Goodheart MJ, et al. The effect of improving basic preventive measures in the perioperative arena on Staphylococcus aureus transmission and surgical site infections: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open. 2020;3: e201934. PMID: 32219407
  9. Wall RT, Datta S, Dexter F, et al. Effectiveness and feasibility of an evidence-based intraoperative infection control program targeting improved basic measures: a post-implementation prospective case-cohort study. J Clin Anesth. 2022; 77:110632. Epub 2021 Dec 17. PMID: 34929497.
  10. Sharma A, Fernandez PG, Rowlands JP, et al. Perioperative infection transmission: the role of the anesthesia provider in infection control and healthcare-associated infections. Curr Anesthesiol Rep. 2020;10:233–241. Epub 2020 Jul 17. PMID: 32837343
  11. Rowlands J, Yeager MP, Beach M, et al. Video observation to map hand contact and bacterial transmission in operating rooms. Am J Infect Control. 2014;42:698–701. PMID: 24969122
  12. WHO guidelines on hand hygiene in health care: first global patient safety challenge clean care is safer care. Geneva: World Health Organization; 2009. 21, The WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/9789241597906. Accessed July 5, 2024
  13. Biddle C, Shah J. Quantification of anesthesia providers’ hand hygiene in a busy metropolitan operating room: what would Semmelweis think? Am J Infect Control. 2012;40:756–759. Epub 2012 Feb 9. PMID: 22325482.
  14. Koff MD, Loftus RW, Burchman CC, et al. Reduction in intraoperative bacterial contamination of peripheral intravenous tubing through the use of a novel device. Anesthesiology. 2009;110:978–985. PMID: 19352154.
  15. Dexter F, Walker KM, Brindeiro CT, et al. A threshold of 100 or more colony-forming units on the anesthesia machine predicts bacterial pathogen detection: a retrospective laboratory-based analysis. Can J Anaesth. 2024;71:600–610. English. Epub 2024 Feb 27. PMID: 38413516.
  16. Charnin JE, Hollidge M, Bartz R, et al. A best practice for anesthesia work area infection control measures: what are you waiting for? APSF Newsletter. 2022;37:103-106. https://www.apsf.org/article/a-best-practice-for-anesthesia-
    work-area-infection-control-measures-what-are-you-waiting-for/     Accessed August 9, 2024.
  17. WHO guidelines on hand hygiene in health care: first global patient safety challenge clean care is safer care. Appendix 2. Guide to appropriate hand hygiene in connection with Clostridium difficile spread. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK144042/. Accessed May 29, 2024.
  18. Pedersen LK, Held E, Johansen JD, Agner T. Short-term effects of alcohol-based disinfectant and detergent on skin irritation. Contact Dermatitis. 2005;52:82–87. PMID: 15725285
  19. Larson EL, Hughes CA, Pyrek JD, et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel. Am J Infect Control. 1998;26:513–521. PMID: 9795681
  20. Glowicz JB, Landon E, Sickbert-Bennett EE, et al SHEA/IDSA/APIC practice recommendation: strategies to prevent healthcare-associated infections through hand hygiene: 2022 update. Infect Control Hosp Epidemiol. 2023;44:355–376. PMID: 36751708
  21. Clark C, Taenzer A, Charette K, Whitty M. Decreasing contamination of the anesthesia environment. Am J Infect Control. 2014 Nov;42(11):1223-5. Epub 2014 Oct 30. PMID: 25444268.
  22. Ali Y, Dolan MJ, Fendler EJ, Larson EL. Alcohols. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization, and preservation. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:229–254.
  23. Rutala WA, Weber DJ, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for disinfection and sterilization in healthcare facilities, 2008. https://stacks.cdc.gov/view/cdc/47378 Accessed August 9, 2024.
  24. National Fire Protection Association (NFPA). NFPA 101 Life Safety Code. 2018 edition. Quincy, MA: National Fire Protection Association; 2018. https://www.nfpa.org/codes-and-standards/all-codes-and-standards/list-of-codes-
    and-standards/detail?code=101     Accessed August 9, 2024.
  25. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Clinical safety: hand hygiene for healthcare workers – fire safety and Alcohol-Based Hand Sanitizer (ABHS). https://www.cdc.gov/clean-hands/hcp/clinical-safety/?CDC_AAref_Val=https://www.cdc.gov/handhygiene/firesafety/index.htm Accessed July 5, 2024.