Considerações práticas para o anestesiologista de pacientes com transtorno por uso de metanfetamina

Jennifer Krogh, MSN, CRNA; Jennifer Lanzillotta-Rangeley, PhD, CRNA; Elizabeth Paratz, MD; Lynn Reede, DNP, CRNA; Linda Stone, DNP, CRNA; Joseph Szokol, MD; Laura Andrews, PhD; Joan Kearney, PhD, APRN, FAAN
Summary: 

Os transtornos por uso de metanfetamina têm aumentado nos Estados Unidos. e pacientes com esse TUS específico apresentam desafios para o anestesiologista. Manejar esses pacientes com medicamentos e ações apropriadas ajudará a reduzir o risco de que eles desenvolvam efeitos indesejáveis. Este artigo de revisão detalha medicamentos e ações mais apropriadamente adequados para pacientes com transtorno por uso de metanfetamina que precisam de cuidados anestésicos.

Drogas, pílulas, seringa

Transtornos por uso de substâncias (TUS) são um tópico de crescente preocupação nos Estados Unidos e continuam a impactar famílias e comunidades. Da população relatada de 329,9 milhões de pessoas nos Estados Unidos em 2014, 21,5 milhões foram diagnosticadas com TUS.¹ A metanfetamina é responsável por aproximadamente 1,6 milhão dos 21,5 milhões de indivíduos que fazem uso indevido de substâncias no país. De acordo com o Instituto Nacional de Abuso de Drogas dos EUA, 0,6% da população relatou o uso de metanfetaminas.² É provável que esse número seja drasticamente subnotificado devido à natureza criminal e ao estigma relacionado às doenças associadas ao uso de drogas. Uma pesquisa com 5.000 participantes descobriu que aproximadamente 81% dos pacientes fornecem informações falsas a seus profissionais de saúde a respeito do abuso de substâncias.³ O motivo mais comum dado no estudo foi que os pacientes não queriam ser “julgados”.³ Portanto, é prudente que o anestesiologista esteja ciente de que os pacientes que se apresentam para casos eletivos na sala de cirurgia podem esconder a verdade a respeito do uso de substâncias ilícitas.

A pandemia da COVID-19 também tem o potencial de aumentar a probabilidade de encontrar um paciente com TUS. Muitos pacientes que antes mantinham a sobriedade estão agora experimentando uma recaída devido ao aumento do estresse, isolamento social e pressão econômica.⁴ É importante lembrar que o TUS ainda existe como uma epidemia, mesmo durante a pandemia. O uso de substâncias, como a metanfetamina, não desapareceu nem diminuiu, mas, em vez disso, passou a ser mais frequente.⁴ É importante que todos os anestesiologistas estejam cientes dos efeitos potencialmente letais do uso de metanfetamina no pré-operatório, cujas consequências podem incluir crise hipertensiva, colapso cardiovascular por hipotensão e óbito.⁵ Aderir à prática indicada na literatura mais atualizada pode diminuir a morbimortalidade potencial e garantir o atendimento mais adequado dos pacientes com esse TUS específico.

Farmacologia das metanfetaminas

O nome dado pela União Internacional de Química Pura e Aplicada (IUPAC) para a metanfetamina é (2S)-N-metil-1-fenilpropan-2-amina.⁶ Embora o mecanismo de ação não seja totalmente compreendido, a metanfetamina causa a liberação das monoaminas endógenas dopamina, norepinefrina e serotonina (figura 1).

Figura 1. Liberação de dopamina. A dopamina ativa o trato mesolímbico, o trato mesocortical e a via nigroestriatal. Essa via se estende das áreas tegmentais ventrais até o núcleo acumbente, responsável pela sensação de euforia após o uso da metanfetamina.<sup>7</sup><br /> Fonte: Adaptado de SITNBoston. Haynes et al, 2018.<sup>7</sup><br /> <a href="https://sitn.hms.harvard.edu/flash/2018/dopamine-smartphones-battle-time/" target="_blank" rel="noopener">https://sitn.hms.harvard.edu/flash/2018/dopamine-smartphones-battle-time/</a><br /> Acessado em 16 de abril de 2021.

Figura 1. Liberação de dopamina. A dopamina ativa o trato mesolímbico, o trato mesocortical e a via nigroestriatal. Essa via se estende das áreas tegmentais ventrais até o núcleo acumbente, responsável pela sensação de euforia após o uso da metanfetamina.7

Fonte: Adaptado de SITNBoston. Haynes et al, 2018.7

https://sitn.hms.harvard.edu/flash/2018/dopamine-smartphones-battle-time/

Acessado em 16 de abril de 2021.

Depois de liberadas, as monoaminas se ligam a seus receptores pós-sinápticos apropriados para induzir uma reação. A liberação de dopamina no núcleo acumbente segue o mesmo caminho de recompensas naturais, como interação social, sexo, comida e exercício físico, mas a estimulação da metanfetamina libera 2 a 10 vezes mais dopamina das reservas endógenas do que com recompensas naturais, resultando em uma liberação de dopamina acima dos níveis basais de 1.000%.7-10 A metanfetamina também interage com o sistema opioide endógeno, aumentando ainda mais a presença de endorfinas no núcleo acumbente, parte dos centros de recompensa.11

Por último, a escassez de dopamina causada pela incapacidade do corpo de se recuperar da liberação maciça de monoaminas das vesículas de armazenamento causa sentimentos de depressão e abstinência que podem induzir a um aumento do uso da droga.12 Essas mudanças fisiológicas combinadas criam um estado quase maníaco-depressivo nos pacientes, que pode levar a um ciclo vicioso de uso indevido.

A ação periférica das monoaminas culmina em uma cadeia difusa e complexa de eventos sistêmicos.11 Pessoas intoxicadas por metanfetaminas apresentam uma variedade de sinais e sintomas (tabela 1).

Tabela 1. Sinais e sintomas de intoxicação por metanfetamina.11,13,14

Sinais de intoxicação por metanfetamina de acordo com a categoria
Sistema nervoso central
Agitação
Inquietação
Midríase
Convulsões
Hipertermia
Ansiedade
Estado de alerta acentuado
Alucinações
Psicose
Cardiotorácico
Hipertensão
Taquicardia
Disritmia
Arritmia maligna
Infarto do miocárdio
Vasoespasmo coronário
Dissecção aórtica
Broncodilatação
Síndrome do desconforto respiratório agudo
Hipertensão arterial pulmonar
Insuficiência cardíaca direita
Morte súbita cardíaca
Óbito
Diaforese
Musculoesquelético
Rabdomiólise
Espasmos musculares graves
Outros
Colite isquêmica
Acidose metabólica
Descolamento da placenta -> óbito fetal

A hipertermia é um sintoma comum experimentado por esses pacientes, o que parece estar relacionado à atividade muscular e, portanto, os antipiréticos não terão impacto na diminuição da temperatura corporal.13 Uma preocupação médica alarmante com as metanfetaminas é a parada cardíaca abrupta após uma altercação física. As contrações musculares isovolumétricas podem causar acidose grave, rabdomiólise, hipercalemia e parada cardíaca súbita em assistolia.13,15

Farmacocinética das metanfetaminas

A farmacocinética e o metabolismo da metanfetamina são altamente dependentes da via de administração e da dose ou de doses repetidas. A eliminação da metanfetamina ocorre pelo citocromo CYP2D6 na via hepática e em várias vias renais. A excreção ocorre nas primeiras 20 horas, mas é altamente dependente do pH da urina. Para urina alcalina, a excreção pode ser tão baixa quanto 2%, enquanto que, para urina ácida, pode chegar a até 76%.16,17 A duração da ação da metanfetamina costuma ser em torno de 24 horas. No entanto, a eliminação e o efeito clínico variam muito de pessoa para pessoa, com alguns sintomas de abstinência persistindo por até 10 dias.13,16,18

A detecção de metanfetamina no ambiente clínico é feita por meio de exame sorológico ou urinálise. Se um paciente estiver usando metanfetamina, o exame poderá ser positivo para metanfetamina ou para anfetamina metabolizada.16,17 No momento, não há triagens toxicológicas quantitativas que possam ser equiparadas a intoxicação clínica ou gravidade das respostas fisiológicas sob anestesia. Consequentemente, é difícil determinar os riscos associados sob anestesia para qualquer paciente com teste positivo para uso de metanfetamina.

Diretrizes e precauções

Os cuidados anestésicos com o paciente sob a influência da metanfetamina são centrados em alguns conceitos básicos. No caso de um paciente com sinais de intoxicação aguda e que precisa de cirurgia de emergência, os profissionais devem evitar contenção física porque qualquer intervenção que leve a contrações musculares intensas pode causar colapso cardiovascular.13,15 Em vez disso, a contenção química por meio de sedação com benzodiazepínicos é a terapia primária. A literatura recomenda a administração de midazolam 2 mg por via intravenosa a cada 8 a 10 minutos até que o paciente pare de se comportar agressivamente. Alguns pacientes podem precisar de até 20 mg.13 Se os benzodiazepínicos não forem eficazes no tratamento da psicose, agentes secundários como o haloperidol poderão ser administrados. Os benzodiazepínicos e o haloperidol mitigam o efeito recíproco da metanfetamina antagonizando a atividade da dopamina no sistema nervoso central.19

Pacientes hipertensos provavelmente verão um retorno ao valor de base após a administração de agentes sedativos, mas o anestesiologista pode observar hipertensão refratária em alguns pacientes. Nesses casos, variados medicamentos podem ser usados para tratar a hipertensão (tabela 2).

Tabela 2. Medicamentos e considerações para o tratamento da hipertensão associada à metanfetamina.13,14,19,20-22

MEDICAÇÃO
CONSIDERAÇÕES
1. MIDAZOLAM Doses repetidas necessárias para sedação; altas doses de midazolam podem causar comprometimento respiratório
2. HALOPERIDOL Risco de prolongamento do intervalo QT, risco de síndrome neuroléptica maligna; pode desencadear sintomas extrapiramidais
3. DEXMEDETOMIDINA Poucos estudos de segurança em pacientes obstétricas
4. NITROGLICERINA Diminui a pressão arterial, pode causar leve taquicardia reflexa
5. NITROPRUSSIATO DE SÓDIO Diminui a pressão arterial com taquicardia reflexa, pode causar toxicidade por cianeto
6. FENTOLAMINA O anestesiologista pode não ter fentolamina disponível para uso
7. NICARDIPINA (BCC DIIDROPIRIDINA) Diminui a pressão arterial com taquicardia reflexa
8. VERAPAMIL (BCC NÃO DIIDROPIRIDINA) Efeito menos vasodilatador com leve taquicardia reflexa ou pode causar bradicardia grave
9. LABETALOL Pode causar espasmo coronário; pode causar hipertensão relacionada à estimulação alfa sem oposição

BCC = bloqueador do canal de cálcio

O conceito de “estimulação alfa sem oposição” com o uso de agentes betabloqueadores está se tornando cada vez mais controverso. Alguns autores publicaram revisões sistêmicas com poucos resultados adversos e não observaram resultados indesejáveis ao usar agentes betabloqueadores não seletivos, como o labetalol.22 Além disso, os betabloqueadores têm sido usados para tratar outras crises hiperadrenérgicas, como a tireotoxicose.22 No entanto, a American College of Cardiology Foundation com a American Heart Association declararam em seu resumo executivo de 2014 que pacientes com sinais agudos de intoxicação não devem receber betabloqueadores devido à possibilidade de potencializar o espasmo coronariano.23 Portanto, suprimir o pico de catecolaminas com benzodiazepínicos ainda é o tratamento primário para hipertensão por metanfetamina.13

Pacientes com transtorno por uso de metanfetamina que requerem intervenção cirúrgica imediata devem ser monitorados de perto para hipotensão relacionada à depleção de catecolaminas. A inserção de uma linha arterial pode ser prudente. Se houver hipotensão, pode-se considerar o tratamento com vasopressores de ação direta, como norepinefrina, epinefrina, dopamina ou fenilefrina.13,24 Embora a anestesia espinhal ou peridural não seja contraindicada, muitos anestesiologistas optam por evitar a anestesia neuroaxial durante o procedimento anestésico devido à hipotensão persistente causada pela simpatectomia, apesar do tratamento com vasopressores.

Pacientes com transtorno por uso de metanfetamina têm um risco aumentado de desenvolver rabdomiólise. Esse problema multifatorial provavelmente se deve a uma diminuição na ingestão de líquidos durante a intoxicação, vasoconstrição devido à perfusão diminuída e um efeito tóxico direto no músculo esquelético.25 A succinilcolina pode potencializar a rabdomiólise, sendo considerada uma contraindicação relativa para o manejo das vias aéreas. Portanto, rocurônio ou vecurônio é o bloqueador neuromuscular de escolha e ainda mais favorável se sugamadex estiver disponível para o profissional.13 Se o paciente desenvolver rabdomiólise, é apropriado administrar bólus de fluidos conforme indicado.13 Além disso, os médicos devem ajustar as configurações do ventilador para evitar acidose metabólica.13 Não tratar qualquer paciente agressivamente pode levar a uma progressão irreversível dos sintomas e ao óbito do paciente.13

Além da intoxicação aguda, alguns pacientes podem estar tomando anfetaminas crônicas como modalidades de tratamento para um diagnóstico, como transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Os pesquisadores indicam que não há risco aumentado de pressão arterial instável sob anestesia para esse subgrupo de pacientes. Portanto, pacientes que estão tomando anfetaminas como parte de seu esquema terapêutico podem manter a medicação no perioperatório sem pausa.26,27

Considerações para a parturiente

Mulheres grávidas que usam metanfetamina podem apresentar hipertensão, ruptura prematura de membranas, hemorragia ou descolamento prematuro da placenta.28 Se a paciente mostrar agitação aguda, os benzodiazepínicos são a melhor opção de tratamento, especialmente em comparação com a contenção física antes da indução. Relatos de casos anteriores da década de 1960 listaram os benzodiazepínicos como um fator contribuinte significativo de malformações congênitas relacionadas explicitamente à fenda palatina e defeitos cardíacos. Apesar das falhas das pesquisas anteriores que sugeriram uma ligação entre os benzodiazepínicos e as malformações congênitas, uma profunda aversão à exposição de mulheres grávidas resultou na falta de pesquisas adicionais.29,30 Recentemente, surgiram dados mais robustos e vários estudos indicaram que não há correlações entre a maioria dos benzodiazepínicos tomados imediatamente antes da cirurgia ou para controlar sintomas de ansiedade durante a gravidez e malformações congênitas.29,31-33 Não é aconselhável que os médicos suspendam os benzodiazepínicos para parturientes com agitação causada por metanfetamina, uma vez que a mãe ainda está em risco de colapso cardiovascular com o esforço, o que pode ser fatal para a mãe e o bebê. No entanto, o anestesiologista pode preferir dar haloperidol às pacientes no primeiro trimestre.34 A cetamina geralmente não é usada devido ao possível aumento de catecolaminas e subsequente hipertensão.22

Os anestesiologistas preocupados com a retenção de drogas no recém-nascido também podem hesitar em administrar benzodiazepinas. Os pesquisadores demonstraram que o aumento da biodisponibilidade pode fazer com que o recém-nascido tenha de três a quatro vezes os níveis de benzodiazepínicos em seu sistema quando comparado à mãe.35 No entanto, em baixas doses (0,02-0,025 mg/kg) de midazolam, não há diferenças nos escores de Apgar em recém-nascidos após a administração pré-cesária.28,30 A parturiente também está em risco de colapso cardiovascular por contração muscular intensa devido à contenção física. Como isso pode ser fatal para a mãe e o recém-nascido, ainda pode ser prudente sedar pacientes grávidas agitadas por meio de contenção química e cuidar do estado respiratório do recém-nascido após o parto.

Toxicidade de serotonina

A toxicidade de serotonina, também conhecida como síndrome serotoninérgica, é um aumento da atividade serotoninérgica no sistema nervoso central que pode ser fatal.36 A toxicidade serotoninérgica é uma consequência previsível do excesso de atividade serotoninérgica no sistema nervoso central e nos receptores periféricos, levando a variados sintomas causados pela liberação do excesso de serotonina, como agitação, hipertensão, taquicardia e sudorese. Há casos de toxicidade de serotonina por uma única ingestão de metanfetamina.37 A toxicidade de serotonina também pode ser precipitada por tramadol, meperidina, opioides (por exemplo, fentanil) e azul de metileno.36,38,39 O fentanil é de particular importância para o anestesista por ser um dos opioides mais comumente usados na sala de cirurgia.

Se os anestesiologistas encontrarem um paciente com transtorno por uso de metanfetamina que esteja apresentando toxicidade de serotonina, a primeira linha de tratamento é o uso de benzodiazepínicos. No entanto, ao contrário da intoxicação por metanfetamina, a toxicidade de serotonina também pode ser tratada com antagonistas não seletivos de recaptação da serotonina, como ciproeptadina e risperidona, Ou com um agente bloqueador da dopamina pós-sináptica, como a clorpromazina.40

Resumo

Os transtornos por uso de metanfetamina estão em ascendência, intensificados pelo aumento do estresse, isolamento social e pressão econômica trazidos pela pandemia da COVID-19 e pacientes com esse TUS específico apresentam desafios para o anestesiologista. Como um lembrete, deve-se usar a contenção química em vez de contenção física para limitar as contrações musculares, que podem levar ao colapso cardiovascular. Os vasopressores de ação direta são frequentemente necessários, pois é provável que haja hipotensão profunda, mas, se o paciente for hipertenso, os betabloqueadores devem ser usados com cautela. Finalmente, pacientes com transtorno por uso de metanfetamina podem apresentar rabdomiólise ou toxicidade de serotonina e os profissionais devem evitar administrar medicamentos desencadeantes associados.

 

Jennifer Krogh, MSN, CRNA, é estudante de doutorado na Yale School of Nursing, Orange, CT.

Jennifer Lanzillotta-Rangeley, PhD, CRNA, é professora assistente da Escola de Enfermagem da University of Cincinnati em Cincinnati, Ohio, e chefe de Anestesiologia do Highland District Hospital, Hillsboro, Ohio.

Elizabeth Paratz, MD, é cardiologista do St. Vincent’s Hospital Melbourne, Victoria, Austrália.

Lynn Reede, DNP, CRNA, é professora associada no Programa de Enfermagem em Anestesia da Escola de Enfermagem da Northeastern University, Boston, MA.

Linda Stone, DNP, CRNA, é a administradora assistente do programa e professora assistente da habilitação em anestesia do doutorado em enfermagem da University of North Carolina Greensboro, Greensboro, NC.

Joseph Szokol, MD, é diretor de políticas de saúde da American Society of Anesthesiologists, professor de Anestesiologia e diretor executivo de orientação e desenvolvimento de médicos na Keck Medicine da USC, Los Angeles, CA.

Laura Andrews, PhD, é professora associada e diretora de especialidade de Enfermagem de Cuidados Intensivos de Idosos/Adultos na Yale School of Nursing, Orange, CT.

Joan Kearney, PhD, APRN, FAAN, é professora associada na Yale University, West Haven, CT.


Os autores não apresentam conflitos de interesse.


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