Volume 3, No. 3 • October 2020   Issue PDF

ASA 1986年モニタリング基準はケアの新時代を開始し、患者安全を向上させた

John H. Eichhorn, MD

元の記事はオンラインで参照可能:https://www.apsf.org/article/asa-adopts-basic-monitoring-standards/

Digital Health Stats1980年代後半以降に訓練を受けた麻酔専門家は、「通常のASAモニター」がない時期を知らなかい。これは、麻酔記録では、米国麻酔科学会の基本的な麻酔モニタリング基準、つまり日常的な必須モニタリングの適応と正しい使用、への準拠を示すチェックボックスでしばしば表される。

これらの先例設定基準（現代のヘルスケアにおける日常の手順の実践に関する最初の詳細で明示的な分単位の要件）がどのように実現したかと、すべての麻酔患者の安全性の向上に対するそれらの影響は、かなり前に発行されたAPSFニュースレターのある号に掲載されている。1

ASA代表団は、1986年10月の年次総会で、公式の方針として監視モニタリング基準を採用した。事前の通知、議論、「政治的」な擁護にもかかわらず、当初、決議の主催者およびスポンサーは、人々（特に医師）がしばしば彼らがしなければならないことを言われるのを嫌うという理由だけで、提案された基準に反対する可能性があるという懸念を抱いていた。しかし、手術のためのすべての麻酔（産科の硬膜外麻酔は除外）に関して提案された行動要素は、本質的に明白であるほど論理的であり、アメリカの麻酔専門家の大多数によってすでに独自の方法で実践されていた。決議は簡単に通過した。

オリジナルの基準

新しい基準治療委員会によって策定され、ASAメンバーシップに提供された、元のASAモニタリング基準は単純で簡単であった。それらは、基準に従えない状況があるかもしれないことを認識して、いくつかの警告で始まった。要件を完全に明確に理解するために、continuous（連続）、continual（継続）という言葉の明確な定義さえあった。最初の基準は、資格のある麻酔担当者がすべての麻酔中ずっと部屋にいることを義務付けた。これは2020年の麻酔専門家にとっては当然なことかもしれないが、実際には1980年代に入っても、休憩を取ったり、薬や機器を確保したりするために、麻酔医が患者を手術室の人工呼吸器にのせたままにすることは前例のないことではなかった。その古い習慣に起因する広く公表された悲しい（そして高価な）患者の障害事故は、ASA基準委員会にこの慣行が絶対に禁止されることをはっきりと明らかにする動機を与えた。

当時、幅広い麻酔コミュニティに十分に強調されていなかった可能性のある重要なポイントは、行動とテクノロジーの非常に重要な違いである。麻酔をかけられた患者の「安全なモニタリング」として知られるようになる行動の目標は、可能な限り早期に麻酔中の危険な展開に対して警告を提供することである。それは、認識されない、または放置されると、患者を傷つけ（「重大な事故」の定義）、障害が発生する前に診断と治療の時間を提供する。 「テクノロジックデバイス」は、動作に影響を与える「メソッド」として規定または推奨されていたが、当然のことながら、後に標準の実装の焦点となった。真の根底にある「目的」は、主要なモニタリング要素に常に注意を払う必要な環境を作ることである。したがって、モニタリング基準で、永久に放棄されて埋葬されたのは、約5分ごとに麻酔場所の周りをスキャンして問題がないかどうかを確認し、手書きの麻酔記録にバイタルサインを記録するという定型的な「古い方法」だった。一部の担当者は、それから、クロスワードパズル、株式市場のページなどに注意を向けた（漫画や外科医によって時々風刺された）。

2つの基準の2つ目は、従来のモニタリングの4つの要素（酸素化、換気、循環、および温度）のそれぞれのセクションで構成された。わかりやすくするために、各セクションでは最初にモニタリングの目的を示し、次にその目的を達成するために明示された「メソッド」を示す。

酸素モニタリングには、最初に吸気ガス酸素分析計が必要であった。悲劇的な事故は、使用者のミスまたは供給障害のいずれかによる酸素供給の偶発的な中断から発生した。そこで、血中酸素飽和度が、低酸素血症の発症をできるだけ早く警告したいという願いの主な焦点になった。「定性的兆候」（患者の色）が言及され、パルスオキシメトリは元の1986年バージョンでのみ「推奨」された。一部の麻酔専門家はすでにパルスオキシメトリの独自の価値を認識しており、それは必須であると考えていたため、これはやや物議を醸した。その機械は1986年の初めに広く使われるようになった。まだ普遍的に利用可能ではない技術を義務付けることを避け、また、それがすぐに必須の標準になることがわかっていたため、委員会は、麻酔ケア中の連続パルスオキシメトリが専門家全体の公式の標準治療になった時（1989年であった）まで基準の最初の必然的な改訂を待つことにした。

麻酔ケアの中心である換気のモニタリングは、換気の継続的な定性的評価を要求する最初の基準で最も注目された。繰り返しになるが、カプノグラフィの技術はますます広く利用できるようになり、気管チューブの正しい位置の確認と継続的な換気モニタリングの両方に使用することが「推奨」されたが、まだ正式に義務付けられていなかった（その数年後になった）。また、多数の麻酔障害事故報告に基づいて、人工呼吸中のケアの標準として、可聴アラーム付きの人工呼吸器切断モニターの使用が義務付けられた。最後に、後年に来ることの前触れとして、局所麻酔とモニタード・アネステジア・ケアの間、「換気の適切性は、少なくとも定性的な臨床徴候の継続的な観察によって評価されなければならない」。

循環のモニタリングには、必須の継続的なECGトレース表示、少なくとも5分ごとの血圧と心拍数の測定、さまざまな方法での循環機能の継続的な評価が含まれるが、特にパルスオキシメータトレースのプレチスモグラフについての言及が含まれる。

体温モニタリングは、最初とその後何年もの間、基準の「最も曖昧な」ものだった。すぐに利用できる体温モニタリングの手段が、既知の義務とともに必要だった。「体温の変化が意図されている、予想されている、または疑われる場合は、体温を測定する必要がある。」

基準の創世記

1970年代半ばから、米国で医療過誤訴訟が急増し（「過誤危機」）、麻酔事故による非常に高額で劇的な和解金と賠償金が発生した。これらはすべて、特に麻酔の大惨事についての1982年のABCテレビの特集から、広く知られるようになった。「深い眠り：6000人は死ぬか、脳に障害をおこす」1984年ASA会長、ハーバード大学の故Ellison C. (“Jeep”) Pierce, Jr., MD（後にAPSFの初代会長）は、この問題、特に気管チューブの偶発的な食道への誤挿入の認識が非常に遅れたことによって引き起こされた麻酔による死亡、について深く懸念していた。彼は、ASA基準委員会の設立を提案および開始し、これらの問題に対処するよう要請した。ジョージワシントン出身のBurton S. Epstein, MDが議長であり、ハーバード大学のJohn H. Eichhorn, MDは、未発表の「ハーバードモニタリング基準」2 を予防可能な重度の麻酔事故を減らすために取られたアプローチの例として委員会に持ち込んだsecretaryだった。1980年代初頭、ハーバード大学の9つの教育病院では、麻酔科医が教員の3%を占めていたが（当時は一般的）、医療過誤保険の支払いの12%以上を占めており、これは全国統計に近似していた。3 この認識された過度の危険により、John Eichhorn が議長を務める「ハーバードリスクマネージメント委員会」は、対応として1985年に一連の麻酔基準を作成した。これらのハーバード基準は、2つを比較すると明らかなように、ASAのその後の取り組みのテンプレートになった。両委員会は、障害を防ぐために行動を変える必要性を麻酔専門家に印象づけることが重要であることを理解していた。したがって、最初にハーバードで、次にASAによって、提案された術中モニタリングの取り組みは、「推奨」または「ガイドライン」ではなく、明確に「標準治療」と表示された。この事実は、医療法に多大な影響を及ぼし、アメリカの医療では前例のないものであった。ASAが実践に必要な詳細な「基準」を発表したとき、これらの基準から故意に逸脱している間に患者に障害を引き起した事故は、医療過誤訴訟で自動的に敗者となることが保証された。これは全ての臨床医が基準によって規定されたモニタリングを実施するための明らかな動機であった。

すでに述べたように、ほとんどではないにしても、多くの麻酔専門家はすでにいくつかのアイデアの独自のバージョンを採用していた。公開された基準は必要な行動を体系化して明確にし、消極的/抵抗的な臨床医を承認に導き、そして重要なことに、当時の真新しく真に革新的な電子モニタリングであるパルスオキシメトリとカプノグラフィの適用を通じて人間の感覚の感度と特異度を大幅に高めるという概念を導入した。この組織化されたアプローチの目標は、危険な臨床的動きについて可能な限り早期の警告を提供し、患者の障害が発生する前に診断と治療のための十分な時間を提供した。2015年にイェール大学の故Paul G. Barashが宣言したように、これらの基準の基本的な考え方は、麻酔専門家に「大変革」をもたらした。4

検証

1980年代後半、モニタリング基準に具体化された「安全なモニタリング」の有効性をテストするための、前向きで、対照群を設定し、ランダム化した「p <0.05」の臨床試験は決してないことがすぐに判明した。コホートは、非常に低頻度のイベントに関する意味のある統計を得るためには非常に膨大な数を必要とするが、さらに重要なことに、「モニタリングなし」の対照群は非倫理的であり、患者のインフォームドコンセントを得ることは不可能である。しかし、当初の懸念を引き起こしたハーバード病院の1,001,000人のASAクラスIおよびII患者における致命的な麻酔事故の1989年の詳細な後方視的分析5 は、基準で指定された「安全なモニタリング」の実施前の障害事故の大部分（医療過誤保険の支払いの88%に相当）は、これらの戦略によって防止されていたであろうことを示唆した。その後のレビュー6 は、さらに対象患者を加え、基準の採用/実施後の致命的な事故は5分の1以下に減少（本質的にゼロ）したことを示した。しかし、おそらくモニタリング基準における安全なモニタリングの概念の最も重要な検証は、麻酔科医の医療過誤保険費用の劇的な減少だった。この傾向は全国で見られ、7 1990年にASAの指導者は次のように示唆した。「基本的な術中モニタリングのASA基準を順守し、パルスオキシメトリとカプノグラフィを使用すると、新しいポリシーを推奨している麻酔科医にとって大幅な節約になる可能性がある。」7 この影響はハーバード大学で特に顕著であり、1989年に医療過誤保険の費用が1年間で33%削減された。3,8 全体として、1986年から1991年の間に、この著者が個人的に経験したように、麻酔学部門が支払う保険料は66%削減された。保険会社の活動は本質的に慈善事業ではないため、この劇的な削減は、基準のモニタリングの概念が麻酔患者の安全性を向上させたという一種の（p <.05以上の）「証拠」を提供することによって、麻酔事故がはるかに少なく、深刻度が低くなったという単純な事実に起因した。

その後の進化

John H. Eichhorn, MD

John H. Eichhorn, MD

基本的な術中モニタリングのASA基準は、採用から30年以上の間にわずかに拡大され、数回調整された。9 それらの拡大された範囲、特にすべての中程度または深い鎮静中の継続的なカプノグラフィの要件、を反映するため、「麻酔」モニタリングへの名称の変更が含まれている（ここでも麻酔ケアにおける換気の卓越性を反映している）。ただし、元のすべての中心となった要素とその影響は存続する。医療法上の影響が大きいこともあって、ASAが将来新しい詳細な「ケアの基準」を作成する可能性はほとんどない。さらに、ASA基準委員会は現在「基準と実践パラメータに関する委員会」になっている。実践パラメータ（一部の人は主張することができ、主張することもあるが、原告の医療過誤弁護士によって効果的な標準治療として扱われる）を開発および実装するための現在のアプローチは、サイブラリアンによる徹底的な文献検索、徹底的な専門的な統計レビューとメタ分析、小委員会と基準と実践パラメータ委員会、ASA House of Delegatesによる入念なレビューと討論が含まれる確固たる証拠に基づいている。次世代の脳/中枢神経系モニタリング技術は、より少ない麻酔薬を使用してよりスムーズな全身麻酔を促進し、認知機能障害の発生率を低下させ、麻酔からの回復を早めることを要求すると想像される。その後、ASA実践パラメータでの承認の厳格な基準を満たすパフォーマンスと信頼のステータスに進化する可能性がある（新しい事実上の標準治療を確立する可能性さえある）。もしそうなら、これは1987年の最初のモニタリング基準と同じように、間違いなくAPSFニュースレターのフロントページで発表されるであろう。しかし、時代は進化しており、認識されている危機に対処する緊急の必要性によって生み出された1980年代の“特殊な”経過との本当の類似点はない。当時のその経過は成功した。今日でも未だに直接関連しているその最終的な結果は、基本的な麻酔の臨床を永久に変え、その結果患者の安全性を向上させた。

 

John Eichhorn, MDは、APSFニュースレターの創立編集者および発行者であった。麻酔科教授を退官してカリフォルニア州サンノゼに住んでおり、APSF編集委員会の委員を続けている。

著者にこの記事に関する利益相反はない。

参考文献

  1. Eichhorn JH. ASA adopts basic monitoring standards. APSF Newsletter. 1987;2:1. https://www.apsf.org/article/asa-adopts-basic-monitoring-standards/ Accessed August 12, 2020.
  2. Eichhorn JH, Cooper JB, Cullen DJ, et al. Standards for patient monitoring during anesthesia at Harvard Medical School. JAMA. 1986;256:1017–1020.
  3. Pierce EC. Anesthesiologists’ malpractice premiums declining. APSF Newsletter. 1989;4:1. https://www.apsf.org/article/anesthesiologists-malpractice-premiums-declining/ Accessed August 12, 2020.
  4. Barash P, Bieterman K, Hershey D. Game changers: The 20 most important anesthesia articles ever published. Anesth Analg. 2015;120:663–670.
  5. Eichhorn JH. Prevention of intraoperative anesthesia accidents and related severe injury through safety monitoring. Anesthesiology. 1989;70:572–577.
  6. Eichhorn JH. Monitoring standards: role of monitoring in reducing risk of anesthesia. Problems in Anesthesia. 2001; 13:430–443.
  7. Turpin SD. Anesthesiologists’ claims, insurance premiums reduced: improved safety cited. APSF Newsletter. 1990;5:1. https://www.apsf.org/article/anesthesiologists-claims-insurance-premiums-reduced-improved-safety-cited/ Accessed August 12, 2020.
  8. Holzer JE. Risk manager notes improvement in anesthesia losses. APSF Newsletter. 1989;4:3. https://www.apsf.org/article/risk-manager-notes-improvement-in-anesthesia-losses/ Accessed August 12, 2020.
  9. American Society of Anesthesiologists. Standards for Basic Anesthetic Monitoring, Last Amended: October 28, 2015. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/standards-for-basic-anesthetic-monitoring. Accessed June 29, 2020.