最適な引き継ぎ実施のエビデンス

Aalok Agarwala, MD, MBA; Meghan Lane-Fall, MD, MSHP著

圧倒的多数の文献において周術期の引き継ぎと患者への害の関連が示唆されており、この害は引き継ぎの標準化により低減されると私達は考える。しかし、最適な周術期の引き継ぎ実施に関しては沢山の疑問が残されている。ここでは引き継ぎとアウトカムの関連についてのエビデンス、そしてどのような引き継ぎ方法が害を避けるのに最善であるかについての数少ないエビデンスについて述べたいと思う。

全ての引き継ぎが同じというわけではない

周術期の引き継ぎは状況、関係者、対象に応じて違ってくる。周術期の引き継ぎを分類する方法の1つが、どこでいつそれが起こるかということである。例えば術前であれば病棟から手術室(OR)、もしくは集中治療室(ICU)からOR、また術後のORからICU(本号のDr. Lorincの記事を参照)などである。Lane-Fall氏らが提唱したもう1つのアプローチがケア移行のタイプに基づく引き継ぎの3つの分類法である。(1)同レベルの臨床医が持ち場を交代するなどのシフトチェンジ(麻酔専門医間の術中引き継ぎのような)、(2)臨床医が現場に復帰予定で短時間の休憩を取るといったような業務中の休憩(食事休憩のような)、そして(3)患者ケアがあるチームから別のチームへと移される、また患者がある場所から別の場所に移される(ORから麻酔後ケアユニット(PACU)もしくはORからICUへの引き継ぎ)のケアの移行。1

これらの3つの引き継ぎタイプが文献において頻繁に出てくる。移行に関する記事数はシフトチェンジに関する記事数を上回っており、またシフトチェンジに関する記事数は業務中の休憩に関する記事数を上回っている。2012年のレビューに麻酔の引き継ぎのやり方の詳細について書かれている。2ここでは引き継ぎと患者アウトカムを結び付けるエビデンスについてケア移行タイプ別にまとめた。

シフトチェンジ。Cooper氏らが30年以上前に初めて術中の引き継ぎを患者の安全上の懸念とした。3-5彼らは引き継ぎが害を引き起こす要素となり得ることを発見したが、同様に重要である点として引き続きが良い機会にもなると述べた。別の視点で血圧の低下や気化器が空になっているなど潜在的な危険を見つけることが可能であるかもしれない。後の論文でCooper氏は引き継ぎ実施のチェックリストを考案したが、その有効性に対する研究は行なわれなかった(図1)5。その後も同内容の研究について発表されたものはごくわずかであったが、2000年代になりArbous氏らが後ろ向き症例対照研究において麻酔科医が術中交代しない方が安全であることを示した。6過去数年の4つの後ろ向き単一施設データベース研究では術中引き継ぎと患者有害事象に関連があるかどうか具体的に調査されている。7-104つの研究のうち3つにおいて引き継ぎが死亡を含む複合アウトカムのリスク増大に関連しているとわかった。7-9しかし、4つ目の研究ではそのような関連はないと判断された。10

表 1

図1.クリップボードの裏に印刷されている、Cooper氏が推奨した術中の引き継ぎ用チェックリスト

術中引き継ぎ研究には引き継ぎに対する介入が含まれているものはほとんどなく、これらは主に真の対照群のない事前事後調査であった。Agarwala氏らによる代表的な研究の1つに電子的引き継ぎチェックリストの導入により重要な情報の移行と保持に改善が見られたとの記載がある。11同様にBoat氏らは術中チェックリスト運用において品質改善(QI)手法を用いることで、小児病院での麻酔指導医間引き継ぎの信頼度が改善したと報告した。12最近のJullia氏らによる介入コホート研究では、地理的に異なる対照群を使用し、術中引き継ぎのためのラミネート加工されたチェックリストの開発、訓練、表示により対照群と比較し43%も引き継ぎの質が改善したとわかった。13これらの介入が術後アウトカムに及ぼすであろう影響に関するエビデンスは現在存在していないが、システム化や標準化が術中引き継ぎに関する情報移行を少なくとも改善する可能性は高いようである。

業務中の休憩。1982年4のCooper氏ら、そして2016年のTerekhov氏らによる研究の2つのみが業務中の休憩について調査している。10興味深いことに両方とも業務中の休憩と患者アウトカムの改善に関連性を見い出した。1982年のCooper氏らによる1000を越える麻酔ケア中の危機的事例の研究では、96件の術中休憩に関連した総事例のうち28件において、麻酔科医の休憩がエラーやその他のミスの発見につながり最適なケアの提供を可能にし、好ましいとされた。10件の事例においてのみ、休憩プロセスが事例の原因に寄与しており好ましくないとされた。4麻酔科医の休憩の適切性について討論される中、その後の論文で短時間の休憩のメリットについて更に討論され、Cooper氏は「休憩はしないよりもした方がおそらく良い…しかし引き継ぎが安全に行われない休憩はおそらく休憩を取らないよりも悪い」と結論付けた。52016年のTerekhov氏による大規模な学術医療センターでの140,000件以上の症例の後ろ向き研究において、術中引き継ぎ総数は術後有害アウトカムと関連してはいなかったが、短時間の休憩は有害アウトカムの6.7%減少に関連していた。10業務中に複数回の短時間休憩を取るという一般的な診療態勢をサポートするエビデンスが少なくともいくつかある。休憩が別の視点から見ることができる熟練した医師によって取られる、もしくは休憩を与えることができるということが危機に際して援助するスタッフが充分数存在することと関連があるなどである。

ケアにおける移行

ケア移行に関する研究は2つの引き継ぎタイプのうち1つに焦点を当てる傾向にある:ORからPACU12,14、もしくはORからICU15-17への術後引き継ぎである。これらの引き継ぎは患者ケア場所の移動、専門家間コミュニケーション、複数のケアチームメンバーの参加という点で酷似している。ほとんどの術中引き継ぎ研究とは対照的に、移行研究は介入研究である傾向にある。介入はほとんどの場合がある種の引き継ぎ標準化であり、どの臨床医が関与すべきか指定し、またチェックリストやテンプレートでやりとりを記述する。これらの研究では無作為化は稀であり、おそらくこれは臨床医の行動を無作為化して他の引き継ぎ手法を取り入れたり他の引き継ぎ手法に切り替えたりしないようにすることが困難なためである。私達の知る限りでは、全ての移行研究において標準化に関連して情報交換のようなプロセスアウトカムの改善が見られている。いくつかの研究では短期的な患者アウトカムの改善を示唆している。18,19

周術期の引き継ぎに関連して現在多くの研究が発表されているが、そのエビデンスの信頼性はせいぜい中程度と言われている。既存の文献のたくさんある制限の中の課題として、多くが単一施設研究で、対照群のない事前事後設計、ホーソン効果(観察されている事により起こる行動変化現象)の存在、そして引き継ぎ介入の持続性に関する情報の欠如などがある。引き継ぎ改善の介入をどのように行うのが最善であるのかに関するエビデンスは限られている。おそらく最も重要なのは、引き継ぎプロセスアウトカムと患者アウトカムの明確な繋がりをサポートするエビデンスがほとんどないということである。

とは言え、周術期の引き継ぎについての論文のいくつかはこれらの引き継ぎが有害事象、重大な合併症や死亡を含む患者アウトカムと関連していると示唆している。因果関係を主張することはできないが、プロセスあるいは患者アウトカムの改善を示した研究論文の多くに共通して見られる引き継ぎプロセス要素と行動がいくつかある。

特定のプロセス要素と行動のエビデンス

周術期の引き継ぎ介入に関する初期の文献のほとんどは小児心臓病患者に焦点を当てている。Catchpole氏らはフォーミュラ1のピットストップクルーから学んだ教訓を用いて、ICUに移送された小児心臓病患者の包括的な引き継ぎプロトコルの開発について述べた。16彼らは事前引き継ぎ情報の伝達に関して、機器や技術内容の引き継ぎを情報の引き継ぎから明確に分けた。また、外科医、麻酔科医、引き受けチーム間の認知援助によりサポートされたグループ討論を義務付け、これには手術症例内容、予想される問題、予想される回復プランに関する情報が含まれていた。これにより技術的エラーは42%減少し、情報脱落は49%減少した。16Joy氏らは小児心臓ICUにおけるQI手法を用いた包括的な引継ぎ改善の介入の運用について述べた。15その介入とはツールの反復テスト、教育そして訓練を伴う口頭での引き継ぎプレゼンテーションのための標準化されたテンプレートであった。研究者達は技術的エラーが75%減少し、重大な情報脱落が62%減少していることを発見した。15小児心臓病患者における他の研究においては認知援助の活用、機器の移行と口頭での引き継ぎの分離、また引き受けチームが理解したことを言葉で表現することと質問をする機会を設けることの重要性に関心を向けるといった類似戦略が用いられた。17,18 2012年の系統的文献レビューは様々な研究に用いられた多くの共通戦略を特定、要約した(図2)。2,20

図2。Segall氏ら2やPatterson氏ら20が報告した、周術期の引き継ぎやその他のハイステーク業界が採用している一般的な引き継ぎ戦略
受け入れ側の患者到着前のモニターと装置の準備
口頭での引き継ぎ前に緊急課題完了
重要な活動中には責任移行を遅らせること
注意散漫や中断の制限
全ての関係チームメンバーの存在
顔を合わせての2方向間コミュニケーションの利用
プロセス標準化のためのプロトコル使用
情報伝達完了を導くよう構築化されたチェックリストの使用
受け入れ側の引き継ぎ前の日常的な関連データレビュー
引渡し者が自分のシフト中の活動に関し充分な知識があることの確認
情報伝達を助けるサポート書類の使用(例、検査結果、麻酔チャート)
質問と懸念を出す機会
重要情報の声出し読み返しによるクローズドループコミュニケーションの使用
正式なチームまたは引き継ぎ訓練

術中のシフトチェンジの引き継ぎのエビデンスはより限定されている。Boat氏12とAgarwala氏11による術中の引き継ぎに関する2つの異なった研究ではQI手法を用いたチェックリストが導入されており、シフトの終了時に医療提供者間で患者要素だけでなく術後プランや配置をも含めて情報の移行を支援している。Agarwalaの研究には特定の行動手順(例、抗生物質の再投与)のためのチェックリスト項目に加え、ORチームへの後継麻酔科医の紹介の通知も含んでいる。

他のハイリスク業界から学ぶことはあるか?

あるチームから他のチームへの責任移行の重要性は外科患者のケア特有のものではなく、また医療に特有のものでもない。2004年にPatterson氏らはスペースシャトルミッションコントロール、原子力発電所、鉄道配車センター、救急車配車センターといった信頼性の高い情報移行が重要とされているいくつかのハイステークス業界においての引き継ぎを直接観察して分析した。20いくつかの戦略が複数の状況で共通していることがわかった。それらには、顔を合わせて相互に質問ができる2方向間コミュニケーション、中断や注意散漫の制限、重要な活動中には責任移行を遅らせること、受け入れ側の日常的な引き継ぎ前の関連データレビュー、引渡し者が自分のシフト中の活動に関し充分な知識を持っていること、また責任の明確な移行などが挙げられる。20訓練の一環として航空交通管制官は重要な情報を声に出して読み返すクローズドループコミュニケーションを使用するように教えられている。

これらの戦略の多くがヘルスケアの引き継ぎに関する研究で用いられてきたのには十分な理由があり、それは医療が高度に特化されており、複雑な技術を持ち、システム障害のような潜在的に深刻な結果と隣り合わせで、個人と比較し、チーム間で管理を成功させる責任を共有しているためである。医療と他のハイステークス環境の類似点が、なぜ無作為化比較対照試験による「ゴールドスタンダード」エビデンスの欠如にも関わらず引き継ぎの標準化が受け入れられたのかを説明しているのかもしれない。特に多施設I-PASS 試験では、小児科研修医への包括的な引き継ぎ標準化プログラムの導入後、予防可能な有害事象が約25%減少したことを示している。21

チェックリストだけでは充分ではない

時が経つにつれて、引き継ぎが標準化されるべきかどうかを問題にしている研究は少なくなってきている。その代わりに、標準化の仕方、どの程度標準化するべきか、また臨床医の仕事の流れを妨害するのではなく補完する方向で引き継ぎを標準化する方法を研究課題としている。事実、標準化は、周術期のシフトチェンジとケア移行からの潜在的な害を減らすための文献で述べられている全ての介入的戦略において、最も重要である。しかし、標準化はチェックリストの導入と同義ではない。

チェックリストは引き継ぎの中でもたった1つの機能を担っているだけであり、それは情報交換である。成功する引き継ぎ標準化介入はチェックリストまたはテンプレートを含むだけではなく、臨床医の関与を見込み、引き継ぎが起こる理想的な条件を指定するものである。またそれらは周術期ケアの複雑な性質から構成され、注意散漫や注意に対する脅威を避けるために引き継ぎプロセスを重複のない一連の手順に分割するものである。このようにして臨床医は短期間で引き継ぎに集中して注意を払うことができ、プロセスの信頼性を向上させることができる。

表 1. 選択された研究

*引用された研究は周術期の引き継ぎに関して発表された研究全てを示しているわけではない。2つの引き継ぎレビューにより完全な参考文献リストが参照可能である。2,22 クリックして拡大表示

前進

周術期の引き継ぎ標準化をサポートするエビデンスがあるが、周術期の引き継ぎにはまだ取り組まれていない側面が主なもので少なくとも2つある。1つ目は、私達はどの標準化戦略が最も有益であるか知らないということである。今まで発表された研究はプロセスの欠如に対し標準化されたプロセスを比較したが、2つ以上の標準化戦略を互いに比較したことはなかった。2つ目に、標準化された引き継ぎを採用し遵守するにあたり有効である運用戦略についてあまり知らないということである。プロセスが採用されず患者ケアを担当する臨床医により絶えず遵守されなければ、最善の標準化プロセスであったとしても患者アウトカムの真の改善は見られない。このため、将来の研究において運用戦略に注目することが必要である。試験導入の可能性のある運用戦略には現地臨床医のニーズに対する標準化された引き継ぎのカスタマイズ、リーダーシップ引き受けの開発、介入開発における出資者の従事と関与、教育と訓練、優秀者の特定、反復的な適応、監査、そして理想的には臨床医へのフィードバックなどがある。

全体的には臨床医、QIリーダー、そして研究者の間で引き継ぎに対する関心が集まってきている。この関心は35年以上に渡って培われてきたものであるが、4確実に患者安全におけるリーダーとしての私達麻酔科専門医の評判と歩みを共にしている。

Dr. Agarwalaはマサチューセッツ総合病院の一般外科麻酔部長であり麻酔の質と安全部門の副ディレクターである。

Dr. Lane-Fallはペンシルバニア大学のペールマン医学部麻酔学及びクリティカルケアの助教である。彼女は周術期アウトカム研究と変革のためのペンセンターの共同ディレクターであり、ヘルスケア改善と患者安全のためのペンセンターの副ディレクターである。


どちらの著者も情報開示すべき利益相反はない。


参考文献

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