Consideramos que la preponderancia de la literatura publicada sugiere que las transferencias perioperatorias están asociadas con el daño del paciente, y que este daño puede reducirse mediante la estandarización de las transferencias. Sin embargo, existen muchas dudas respecto a la realización óptima de las transferencias perioperatorias. En este artículo, describimos la evidencia para las asociaciones entre las transferencias y los resultados, y la evidencia limitada disponible para determinar qué prácticas de transferencia son mejores para evitar daños.

No todas las transferencias son iguales

Las transferencias perioperatorias son heterogéneas en cuanto al entorno, los participantes y los objetivos. Una forma de clasificar las transferencias perioperatorias es por dónde y cuándo ocurren; por ejemplo, en el período preoperatorio, de la habitación a la sala de operaciones (Salas de Cirugía, SC) o de la unidad de cuidados intensivos (UCI) a la SC, y, en el período posoperatorio, de la SC a la UCI (ver artículo del Dr. Lorinc en esta edición). Otro enfoque, propuesto por Lane-Fall y colaboradores, es una taxonomía de transferencias que consta de tres partes con base en el tipo de transferencia de atención:

(1) cambios de turno, en los cuales los miembros intercambiables del personal clínico cambian de lugar (como en una transferencia intraoperatoria entre profesionales de anestesia en la sala), (2) relevo de tareas, en el cual se reemplaza a un miembro del personal clínico durante un período corto con la expectativa de que regrese (como un receso para comer) y (3) transiciones en la atención médica, durante las cuales se transfiere la atención médica de un equipo a otro, y en las cuales se podría trasladar al paciente de un sitio de atención médica a otro (como transferencias de la SC a la sala de recuperación o de la SC a la UCI).¹

Estos tres tipos de transferencias está representados de manera variable en la literatura publicada; los artículos que hablan de transición superan en cantidad a los artículos que hablan de cambios de turno, que a su vez superan en cantidad a los que se refieren a relevos de tareas. Una revisión de 2012 trata de manera profunda las transferencias de anestesia.² Aquí, nosotros describimos la evidencia que relaciona las transferencias con los resultados clínicos dependiendo del tipo de transferencia de atención médica.

Cambios de turno. Hace más de 30 años, Cooper y colaboradores fueron los primeros en identificar las transferencias intraoperatorias como un problema de seguridad médica.^3-5 Ellos descubrieron que las transferencias podrían ser un factor relacionado con daños, pero paradójicamente podían ser beneficiosas, porque presentaban una oportunidad para obtener una mirada fresca que podría llevar a detectar posibles peligros para la seguridad, tales como una tendencia de disminución de la presión arterial o un vaporizador vacío. En otro artículo, Cooper sugirió seguir una lista de control durante las transferencias, pero sin un estudio de su eficacia (Figura 1).⁵ Hasta la década de los años 2000, se publicaron muy pocos estudios sobre el tema. Luego, Arbous y su grupo, basados en un estudio retrospectivo de casos y controles, descubrieron que el hecho de NO tener un cambio de anestesiólogo en mitad de casos tenía un efecto protector.⁶ En los últimos años, cuatro estudios retrospectivos de bases de datos provenientes de un solo centro han investigado específicamente si existe una relación entre las transferencias intraoperatorias y los eventos adversos del paciente.^7-10 Tres de los cuatro estudios descubrieron que las transferencias estaban asociadas con un mayor riesgo de resultados compuestos, incluida la mortalidad,^7-9, mientras que un cuarto estudio no encontró tal relación.¹⁰

Pocos estudios sobre transferencias intraoperatorias han incluido intervenciones en las transferencias, y estos han sido estudios pre- y postoperatorios sin población de control. Un estudio representativo realizado por Agarwala et al. encontró una mejoría en la transferencia y la retención de información crítica con la introducción de una lista de control en formato electrónico.¹¹ Del mismo modo, Boat y su grupo utilizaron la metodología de control de calidad con una lista de control intraoperatoria, y encontraron una mayor confiabilidad en las transferencias de anestesiólogos a cargo en un hospital pediátrico.¹² Un reciente estudio de cohorte de intervención realizado por Jullia et al. utilizó un grupo de control geográficamente distinto y descubrió que el desarrollo, la capacitación y la presentación de una lista de control plastificada para transferencias intraoperatorias mejoraron la calidad observada de las estas en un 43 %, en comparación con el grupo de control.¹³ Aunque actualmente no existe evidencia sobre el impacto que estas intervenciones pueden tener en los resultados posoperatorios, es probable que la estructura y la estandarización al menos puedan mejorar la transferencia de información durante transferencias intraoperatorias.

Relevo de tareas. Solo dos estudios han examinado el relevo de tareas, Cooper et al en 1982⁴ y Terekhov et al. en 2016.¹⁰ Curiosamente, ambos encontraron una relación entre el relevo de tareas y mejores resultados de los pacientes. En el estudio de 1982 que realizaron Cooper y colaboradores con más de 1000 incidentes críticos durante la atención en anestesia, 28 incidentes de un total de 96 de relevo intraoperatotrio fueron considerados como favorables, y el cambio de personal anestesista permitió la identificación de un error u otra falla que podía impedir una atención médica óptima. Solo 10 incidentes se identificaron como desfavorables, en los cuales algún aspecto del proceso de relevo se identificó como contribuyente de la causa del incidente.⁴ En una publicación posterior hubo una discusión adicional acerca de los méritos de recesos cortos en una época en la que existía un debate sobre la idoneidad del relevo de los profesionales de anestesia. Cooper concluyó que tener un relevo era probablemente mejor que la ausencia de este, pero que un relevo que no se realiza de manera segura es probablemente peor que la falta de relevo.⁵ En 2016, Terekhov realizó un estudio retrospectivo con más de 140.000 casos en un centro médico académico grande; la cantidad total de transferencias intraoperatorias no estuvo relacionada con resultados posoperatorios adversos, pero los recesos cortos se relacionaron con un 6,7 % de reducción de efectos adversos.¹⁰ Existe, pues, evidencia que respalda la práctica común de proveer recesos cortos durante el transcurso del día, ya sea que estos recesos estén provistos por personal experimentado que brinda una perspectiva fresca, o si el hecho de proveer recesos implica que hay suficiente personal para asistir en períodos de crisis.

Transiciones en la atención médica

Los estudios sobre transiciones en la atención médica tienden a centrarse en uno de dos tipos de transferencias: las transferencias posoperatorias de la SC a la sala de recuperación^12,14 o de la SC a la UCI.^15-17 Estas transferencias son similares porque implican el traslado de un paciente de un sitio de atención médica a otro, la comunicación entre profesionales y la participación de varios miembros del equipo de atención médica. A diferencia de la mayoría de las investigaciones de transferencia intraoperatoria publicadas, los estudios de transición tienden a ser de intervención. La intervención casi siempre involucra algún tipo de estandarización de transferencias y especifica el personal involucrado y el método de comunicación con una lista de control o plantilla. En estos estudios no es común que haya aleatorización, tal vez debido a la dificultad de aleatorizar el comportamiento clínico sin contaminación o propagación a otros entornos. Hasta donde sabemos, todos los estudios de transición publicados han mostrado mejorías relacionadas con la estandarización en los resultados del proceso, como el intercambio de información; un número limitado de estudios ha sugerido mejorías en los resultados a corto plazo de los pacientes.^18,19

A pesar de que actualmente hay docenas de estudios publicados en relación con las transferencias perioperatorias, el impacto de la evidencia se define mejor como de categoría intermedia. Entre las múltiples limitaciones de la literatura existente, algunos de los desafíos incluyen la preponderancia de estudios que involucran un solo centro, el hecho de que la mayoría tiene diseño previo y posterior sin población control, la presencia del efecto Hawthorne (es decir, el fenómeno en el cual el comportamiento cambia al ser observado) y la falta de información sobre la sostenibilidad de las intervenciones en la transferencia. Existe evidencia limitada sobre cuál es la mejor forma de implementar las intervenciones en la mejoría de las transferencias. Tal vez, lo más importante es que hay muy poca evidencia que respalde un vínculo claro entre los resultados del proceso de transferencia y los resultados de los pacientes.

No obstante, varios artículos publicados sobre transferencias perioperatorias s

ugieren que estas transferencias están relacionadas con los resultados de los pacientes, incluidos los eventos adversos, la morbilidad importante y la mortalidad. Si bien no se puede asegurar una relación causa-efecto, existen varios elementos y comportamientos en el proceso de transferencia que son comunes en la mayoría de los estudios publicados que muestran mejorías en los resultados del proceso o de los pacientes.

Evidencia de elementos y comportamientos específicos del proceso

Gran parte de la literatura inicial sobre intervenciones en las transferencias perioperatorias se ha enfocado en la población cardíaca pediátrica. Catchpole y sus colaboradores describieron la elaboración de un protocolo integral de transferencias para pacientes cardíacos pediátricos transferidos a la UCI, utilizando métodos aprendidos de los equipos de parada técnica de Fórmula 1.¹⁶ Utilizaron un método de transferencia de información previo al traspaso y separaron explícitamente la transferencia de equipos y tecnología de la transferencia de información. También utilizaron una discusión de grupo respaldada por una ayuda cognitiva entre el cirujano, el profesional de anestesia y el equipo receptor, que incluía información sobre el caso quirúrgico, los problemas esperados y los planes de recuperación previstos. Los errores técnicos se redujeron en un 42 %, y las omisiones de información se redujeron en un 49 %.¹⁶ Joy y colaboradores describieron la implementación de una intervención de mejora integral de la transferencia utilizando metodología de control de calidad en una UCI cardíaca pediátrica.¹⁵ La intervención consistió en una plantilla estandarizada para la presentación de transferencias verbales, junto con pruebas repetitivas de la herramienta, educación y capacitación. Los investigadores descubrieron una reducción del 75 % en los errores técnicos y una reducción del 62 % en las omisiones de información crítica.¹⁵ Otros estudios en la población cardíaca pediátrica han utilizado estrategias similares, mediante ayudas cognitivas, la separación de las transferencias de equipos de las transferencias verbales y hacen énfasis en la importancia de que el equipo receptor exprese verbalmente su comprensión y tenga la oportunidad de hacer preguntas.^17,18 Una revisión sistemática de la literatura publicada que se realizó en 2012 identificó y resumió muchas de las estrategias utilizadas en varios estudios (Figura 2).^2,20

Figura 2. Estrategias comunes de transferencia empleadas en transferencias perioperatorias y en otras industrias de alto riesgo, según el reporte de Segall et al.2 y Patterson et al.20
•	Preparación del receptor sobre los monitores y el equipo antes de la llegada del paciente
•	Realización de tareas urgentes antes de la transferencia verbal
•	Demora de la transferencia de responsabilidades durante actividades críticas
•	Limitación de distracciones e interrupciones
•	Presencia de todos los miembros correspondientes del equipo
•	Uso de comunicación bidireccional en persona
•	Uso de protocolos para estandarizar los procesos
•	Uso de listas de verificación estructuradas para guiar la transferencia de información completa
•	Revisión rutinaria de los datos pertinentes por parte del receptor antes de la transferencia
•	Comprobación de que la persona que entrega tenga el conocimiento adecuado sobre las actividades del turno anterior
•	Uso de documentación de respaldo para ayudar con la transferencia de información (p. ej., resultados de laboratorio, expediente de anestesia)
•	Oportunidad de hacer preguntas y expresar inquietudes
•	comunicación de circuito cerrado con repetición de lectura de la información crítica
•	Equipo formal o capacitación sobre transferencias

La base de evidencia de las transferencias intraoperatorias durante cambios de turno es más limitada. Dos estudios diferentes sobre las transferencias intraoperatorias realizados por Boat¹² y Agarwala¹¹ introdujeron las listas de control basadas en métodos de control de calidad para ayudar con la transferencia de información entre los proveedores al final del turno, con la inclusión no solo de factores del paciente, sino también del plan posoperatorio y de la disposición. El estudio de Agarwala también incluyó elementos en la lista de control para pasos de acción específicos (como por ejemplo, nueva dosificación de antibióticos), y un recordatorio de introducción de los profesionales de anestesia y los equipos de la SC.

¿Se puede aprender algo de otras industrias de alto riesgo?

La importancia de la transición de responsabilidad entre equipos no es única en la atención médica de pacientes quirúrgicos ni es única en el ejercicio de la medicina. En 2004, Patterson y colaboradores utilizaron la observación directa para analizar las transferencias en varias industrias de alto riesgo donde es vital el traspaso de información altamente confiable, como por ejemplo el control de la misión de un transbordador espacial, el manejo de una planta de energía nuclear, un centro de despacho ferroviario y un centro de despacho de ambulancias.²⁰ Se identificaron varias estrategias comunes en varios entornos, incluido el uso de la comunicación bidireccional en persona con preguntas interactivas, la limitación de interrupciones y distracciones, la demora de la transferencia de responsabilidades durante actividades críticas, la revisión rutinaria de datos pertinentes por parte del receptor antes de la transferencia, la comprobación de que el personal involucrado tiene el conocimiento adecuado sobre las actividades del turno anterior y la transferencia inequívoca de responsabilidad.²⁰ Como una parte rutinaria de su capacitación, a los controladores de tránsito aéreo se les enseña utilizar la comunicación en circuito cerrado con repetición de lectura de la información crítica.

Muchas de estas estrategias se han utilizado en los estudios publicados sobre transferencias de atención médica por una buena razón, ya que la medicina está altamente especializada con tecnología compleja y consecuencias potencialmente graves por fallas del sistema, con la responsabilidad del manejo exitoso distribuido entre un equipo de personas, en comparación con una sola persona. Las similitudes entre los entornos médicos y otros entornos de alto riesgo pueden explicar por qué se ha adoptado la estandarización de transferencias, a pesar de la falta de evidencia de un “estándar de oro” proveniente de ensayos aleatorizados controlados. En particular, el estudio multicéntrico I-PASS demostró una disminución de aproximadamente el 25 % en los eventos adversos prevenibles después de la introducción de un programa de estandarización de transferencia integral para los residentes de pediatría.²¹

Una lista de control no es suficiente

Con el tiempo, cada vez hay menos estudios que cuestionan si es necesario estandarizar las transferencias. En cambio, los estudios cuestionan cómo estandarizar, qué tanto se debe estandarizar y cómo estandarizar las transferencias de una manera que complemente el flujo de trabajo de los médicos en vez de interferir en él. De hecho, la estandarización es el núcleo de todas las estrategias de intervención descritas en la literatura para disminuir el daño potencial de los cambios de turno perioperatorios y las transiciones en la atención médica. Sin embargo, la estandarización no es sinónimo de la introducción de una lista de control.

Las listas de control abordan solo uno de los objetivos de las transferencias: el intercambio de información. Las intervenciones exitosas de estandarización de transferencias no solo incluyen listas de control o plantillas, sino también crean expectativas de participación de los médicos clínicos y especifican las condiciones ideales para que se produzcan las transferencias. También explican la naturaleza compleja de la atención médica perioperatoria y dividen el proceso de transferencia en una serie de pasos no superpuestos para evitar distracciones y amenazas a la atención médica. De esta forma, los médicos clínicos pueden enfocarse completamente en la transferencia por un tiempo breve, lo cual mejora la confiabilidad del proceso.

Avance

Si bien hay evidencia que respalda la estandarización de la transferencia perioperatoria, existen al menos dos aspectos no abordados en gran medida sobre las transferencias perioperatorias. En primer lugar, no sabemos cuáles estrategias de estandarización son las más útiles. Los estudios publicados a la fecha han comparado un proceso estandarizado con la falta de un proceso, pero no han comparado entre sí dos o más estrategias de estandarización. En segundo lugar, sabemos muy poco acerca de las estrategias de implementación que son eficaces para adoptar y adherirse a las transferencias estandarizadas. Claramente, no puede haber mejoras verdaderas en los resultados de los pacientes, incluso con el mejor proceso estandarizado, si los médicos clínicos responsables de la atención del paciente no adoptan y siguen el proceso de manera duradera. Por esta razón, los estudios futuros exigen prestar atención a la estrategia de implementación. Las estrategias de implementación que se pueden probar incluyen la personalización de transferencias estandarizadas según las necesidades de los médicos clínicos locales, el desarrollo del compromiso de liderazgo, la participación de las partes interesadas y la participación en el desarrollo de la intervención, la educación y la capacitación, la identificación de líderes, la adaptación repetitiva, las auditorías e, idealmente, los comentarios y opiniones a los médicos clínicos.

En general, existe un interés creciente en las transferencias entre los médicos, los líderes de QI y los investigadores. Este énfasis en la transferencia médica tiene una trayectoria de más de 35 años⁴, y sin duda está en consonancia con la reputación de nuestra especialidad como líderes en seguridad médica.

El Dr. Agarwala es jefe de la división de Anestesia de Cirugía General y director asociado de Calidad y Seguridad de la Anestesia en el Massachusetts General Hospital.

La Dra. Lane-Fall es profesora asistente de Anestesiología y Cuidados Intensivos en la Perelman School of Medicine de la University of Pennsylvania. Es codirectora del Penn Center para la Investigación y Transformación de Resultados Perioperatorios, y subdirectora del Penn Center para la Mejora de la Atención Médica y la Seguridad del Paciente.

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Ninguno de los autores tiene conflictos de interés para declarar.

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Referencias

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