Consideramos que la preponderancia de la literatura publicada sugiere que las transferencias perioperatorias se asocian con el daño del paciente y que este daño puede reducirse mediante la estandarización de las transferencias. Sin embargo, existen muchas dudas respecto a la realización óptima de las transferencias perioperatorias. En este artículo, describimos la evidencia para las asociaciones entre las transferencias y los resultados y la evidencia limitada disponible en cuanto a cuáles prácticas de transferencia son las mejores para evitar causar daños.

No todas las transferencias son iguales

Las transferencias perioperatorias son heterogéneas en cuanto a los entornos, los participantes y los objetivos. Una forma de clasificar las transferencias perioperatorias es según dónde y cuándo ocurren; por ejemplo, en el período preoperatorio, de la habitación al pabellón quirúrgico o de la unidad de cuidados intensivos (UCI) al pabellón quirúrgico, y, en el período posoperatorio, del pabellón quirúrgico a la UCI (vea el artículo del Dr. Lorinc en esta edición). Otro enfoque, propuesto por Lane-Fall y colaboradores, es una taxonomía de transferencias que consta de tres partes con base en el tipo de transferencia de atención:

(1) cambios de turno, en los cuales los miembros del personal clínico intercambiables cambian de lugar (como en una transferencia intraoperatoria entre los profesionales de anestesia en la sala), (2) relevo de tareas en el cual se releva a un miembro del personal clínico durante un período corto con la expectativa de que debe volver (como un receso para comer) y (3) transiciones en la atención médica durante las cuales se transfiere la atención médica de un paciente de un equipo a otro y en las cuales se podría mover al paciente de un sitio de atención médica a otro (como del pabellón quirúrgico a la sala de cuidados posanestésicos o transferencias del pabellón quirúrgico a la unidad de cuidados intensivos).¹

Estos tres tipos de transferencias están representados de manera variable en la literatura publicada. Los artículos que hablan de transición superan en cantidad a los artículos que hablan de cambios de turno, que, a su vez, superan en cantidad a los que se refieren a relevos de tareas. Una revisión del 2012 trata de manera profunda las transferencias de anestesia.² Aquí, nosotros describimos la evidencia relacionando las transferencias con los resultados de los pacientes, organizadas por tipo de transferencia de atención médica.

Cambio de turno. Hace más de 30 años, Cooper y colaboradores fueron los primeros en identificar las transferencias intraoperatorias como un problema de seguridad del paciente.^3-5 Descubrieron que las transferencias podrían ser un elemento que causara daño, pero igual de importante, si no más, que las transferencias presentaban una oportunidad: una nueva perspectiva podría detectar posibles peligros para la seguridad, tales como una tendencia de disminución de la presión arterial o un vaporizador vacío. En un artículo posterior, Cooper sugirió una lista de verificación para llevar a cabo las transferencias, pero sin un estudio de su eficacia (Figura 1).⁵ Se publicaron muy pocos estudios sobre el tema hasta la década del 2000, cuando Arbous et al. encontraron un efecto protector en el hecho de no tener un cambio intraoperatorio de anestesiólogo en un estudio retrospectivo de casos y controles.⁶ En los últimos años, cuatro estudios retrospectivos de bases de datos de un solo centro han investigado específicamente si existe una relación entre las transferencias intraoperatorias y los eventos adversos del paciente.^7-10 Tres de los cuatro estudios descubrieron que las transferencias estaban asociadas con un mayor riesgo de resultados compuestos, incluida la mortalidad,^7-9, mientras que un cuarto estudio no encontró tal relación.¹⁰

Pocos estudios sobre transferencias intraoperatorias han incluido intervenciones en las transferencias, y estos han sido estudios pre- y postoperatorios sin población de control. Un estudio representativo realizado por Agarwala et al. encontró una mejora en la transferencia y la retención de información crítica con la introducción de una lista de verificación electrónica para las transferencias.¹¹ Del mismo modo, Boat et al. utilizaron la metodología de mejora de la calidad (Quality Improvement, QI) para implementar una lista de verificación intraoperatoria a través de la cual encontraron una mayor confiabilidad de las transferencias de anestesiólogos a cargo en un hospital pediátrico.¹² Un reciente estudio de cohorte de intervención realizado por Jullia et al. utilizó un grupo de control geográficamente distinto y descubrió que el desarrollo, la capacitación y la presentación de una lista de verificación plastificada para las transferencias intraoperatorias mejoraron la calidad observada de las transferencias en un 43 %, en comparación con el grupo de control.¹³ Aunque actualmente no existe evidencia sobre el impacto que estas intervenciones pueden tener en los resultados posoperatorios, parece probable que la estructura y la estandarización al menos puedan mejorar la transferencia de información para las transferencias intraoperatorias.

Relevo de tareas. Solo dos estudios han examinado el relevo de tareas, Cooper et al. en 1982⁴ y Terekhov et al. en el 2016.¹⁰ Curiosamente, ambos encontraron una relación entre el relevo de tareas y los resultados mejorados de los pacientes. En el estudio de 1982 que realizaron Cooper y colaboradores con más de 1000 incidentes críticos durante la atención médica de anestesia, se identificaron 28 del total de 96 incidentes relacionados con el relevo intraoperatorio como favorables, donde la introducción de un anestesista de relevo permitió el descubrimiento de un error u otra falla para brindar una atención médica óptima. Solo 10 incidentes se identificaron como desfavorables, donde se detectaron algunos aspectos del proceso de relevo como contribuyentes de la causa del incidente.⁴ En un artículo posterior que discutía más a fondo los méritos de los recesos cortos en una época en la que existía un debate sobre la idoneidad del relevo de los profesionales de anestesia, Cooper concluyó que el “relevo probablemente es mejor que la ausencia de relevo y un relevo que no se realiza de manera segura probablemente es peor que la ausencia del relevo”.⁵ En el estudio retrospectivo que realizó Terekhov en el 2016 con más de 140 000 casos en un centro médico académico de gran tamaño, ninguna de todas las transferencias intraoperatorias estuvo relacionada con resultados adversos posoperatorios, pero los recesos cortos se asociaron con un 6,7 % de reducción en los resultados adversos.¹⁰ Al menos, hay alguna evidencia que respalda la práctica común de tomarse varios recesos cortos durante el curso del día de atención clínica, ya sea que esos recesos sean proporcionados con frecuencia por proveedores experimentados con una nueva perspectiva o que la capacidad de tomarse recesos se asocie con el hecho de tener suficiente personal para asistir en caso de crisis.

Transiciones en la atención médica

Los estudios sobre las transiciones de atención médica tienden a centrarse en uno de dos tipos de transferencias: las transferencias posoperatorias del pabellón quirúrgico a la unidad de cuidados posanestésicos^12,14 o del pabellón quirúrgico a la UCI.^15-17 Estas transferencias son similares, pues implican el traslado del paciente de un sitio de atención médica a otro, la comunicación entre profesionales y la participación de varios miembros del equipo de atención médica. A diferencia de la mayoría de las investigaciones de transferencia intraoperatoria publicadas, los estudios de transición tienden a ser de intervención. La intervención casi siempre es una estandarización de transferencia de algún tipo, en la que se especifica qué médicos clínicos deberían participar y se redacta la comunicación mediante una lista de verificación o una plantilla. En estos estudios no es común que haya aleatorización, tal vez, debido a la dificultad de aleatorizar el comportamiento clínico sin contaminación o propagación a otros entornos. Hasta donde sabemos, todos los estudios de transición publicados han mostrado mejoras relacionadas con la estandarización en los resultados del proceso, como el intercambio de información; un puñado de estudios ha sugerido mejoras a corto plazo en los resultados de los pacientes.^18,19

A pesar de que actualmente hay decenas de estudios publicados en relación con las transferencias perioperatorias, el impacto de la evidencia se define mejor como de categoría intermedia. Entre las numerosas limitaciones de la literatura existente, algunos de los desafíos incluyen la preponderancia de estudios de un solo centro, la mayoría con diseños previos y posteriores sin controles, la presencia del efecto Hawthorne (es decir, el fenómeno en el cual el comportamiento cambia al ser observado) y la falta de información sobre la sostenibilidad de las intervenciones en la transferencia. Existe evidencia limitada sobre cuál es la mejor forma de implementar las intervenciones de mejora de las transferencias. Tal vez, lo más importante es que hay muy poca evidencia que respalde un vínculo claro entre los resultados del proceso de transferencia y los resultados de los pacientes.

No obstante, varios artículos publicados sobre transferencias perioperatorias

sugieren que estas transferencias están relacionadas con los resultados de los pacientes, lo que incluye los eventos adversos, la morbilidad importante y la mortalidad. Si bien no se puede afirmar la causalidad, existen varios elementos y comportamientos del proceso de transferencia que son comunes en la mayoría de los estudios publicados que muestran mejoras en los resultados del proceso o de los pacientes.

Evidencia de elementos y comportamientos específicos del proceso

Gran parte de la literatura inicial sobre intervenciones en las transferencias perioperatorias se ha enfocado en la población cardíaca pediátrica. Catchpole y colaboradores describieron el desarrollo de un protocolo integral de transferencias para pacientes cardíacos pediátricos transferidos a la unidad de cuidados intensivos utilizando las lecciones aprendidas de los equipos de parada técnica de Fórmula 1.¹⁶ Utilizaron la transferencia de información previa a la transferencia y la transferencia de tecnología y equipos explícitamente separados de la transferencia de información. También utilizaron una discusión grupal respaldada por una ayuda cognitiva entre el cirujano, el profesional de anestesia y el equipo receptor, que incluía información sobre el caso quirúrgico, los problemas esperados y los planes de recuperación previstos. Los errores técnicos se redujeron en un 42 % y las omisiones de información se redujeron en un 49 %.¹⁶ Joy y colaboradores describieron la implementación de una intervención de mejora integral de la transferencia utilizando la metodología de QI en una UCI cardíaca pediátrica.¹⁵ La intervención consistió en una plantilla estandarizada para la presentación de transferencias verbales junto con pruebas repetitivas de la herramienta, educación y capacitación. Los investigadores descubrieron una reducción del 75 % en los errores técnicos y una reducción del 62 % en las omisiones de información crítica.¹⁵ Otros estudios en la población cardíaca pediátrica han utilizado estrategias similares mediante ayudas cognitivas, la separación de las transferencias de equipos de las transferencias verbales y la llamada de atención a la importancia de que el equipo receptor exprese verbalmente su comprensión y tenga la oportunidad de hacer preguntas.^17,18 Una revisión sistemática de la literatura publicada que se realizó en el 2012 identificó y resumió muchas de las estrategias utilizadas en varios estudios (Figura 2).^2,20

Figura 2. Estrategias comunes de transferencia empleadas en transferencias perioperatorias y en otras industrias de alto riesgo, según el reporte de Segall, et al.2 y Patterson, et al.20
•	Preparación del receptor sobre los monitores y el equipo antes de la llegada del paciente
•	Realización de tareas urgentes antes de la transferencia verbal
•	Demora de la transferencia de responsabilidades durante actividades críticas
•	Limitación de distracciones e interrupciones
•	Presencia de todos los miembros correspondientes del equipo
•	Uso de comunicación bidireccional en persona
•	Uso de protocolos para estandarizar los procesos
•	Uso de listas de verificación estructuradas para guiar la transferencia de información completa
•	Revisión rutinaria de los datos pertinentes por parte del receptor antes de la transferencia
•	Comprobación de que la persona que entrega tenga el conocimiento adecuado sobre las actividades del turno anterior
•	Uso de documentación de respaldo para ayudar con la transferencia de información (p. ej., resultados de laboratorio, expediente de anestesia)
•	Oportunidad de hacer preguntas y expresar inquietudes
•	Uso de comunicación de circuito cerrado con repetición de lectura de la información crítica
•	Equipo formal o capacitación sobre transferencias

La base de evidencia de las transferencias intraoperatorias de cambio de turno es más limitada. Dos estudios diferentes sobre las transferencias intraoperatorias realizados por Boat¹² y Agarwala¹¹ introdujeron las listas de verificación utilizando la metodología de QI para ayudar con la transferencia de información entre los proveedores al final del turno, con la inclusión no solo de factores del paciente, sino también del plan posoperatorio y de la disposición. El estudio de Agarwala también incluyó elementos en la lista de verificación para pasos de acción específicos (por ejemplo, nueva dosificación de antibióticos), así como un recordatorio para presentar al profesional de anestesia que llega al equipo de la OR.

¿Se puede aprender algo de otras industrias de alto riesgo?

La importancia de la transición de responsabilidad entre equipos no es única en la atención médica de pacientes quirúrgicos ni es única en el ejercicio de la medicina. En el 2004, Patterson y colaboradores utilizaron la observación directa para analizar las transferencias en varias industrias de alto riesgo donde la transferencia de información altamente confiable es vital, lo que incluyó el control de la misión del transbordador espacial, las plantas de energía nuclear, un centro de despacho ferroviario y un centro de despacho de ambulancias.²⁰ Se identificaron varias estrategias comunes en varios entornos, que incluyeron el uso de la comunicación en persona, la comunicación bidireccional con preguntas interactivas, la limitación de interrupciones y distracciones, la demora de la transferencia de responsabilidades durante actividades críticas, la revisión rutinaria de los datos pertinentes por parte del receptor antes de la transferencia, el conocimiento adecuado sobre las actividades del turno anterior por parte de la persona que entrega y la transferencia inequívoca de la responsabilidad.²⁰ Como una parte rutinaria de su capacitación, a los controladores de tránsito aéreo se les enseña a usar la comunicación de circuito cerrado con repetición de la lectura de información crítica.

Muchas de estas estrategias se han utilizado en los estudios publicados sobre transferencias de atención médica por una buena razón, ya que la medicina está altamente especializada con tecnología compleja y consecuencias potencialmente graves por fallas del sistema, con la responsabilidad del manejo exitoso distribuido entre un equipo de personas en comparación con una sola persona. Las similitudes entre los entornos médicos y otros entornos de alto riesgo pueden explicar por qué se ha adoptado la estandarización de transferencias, a pesar de la falta de evidencia de un “estándar de oro” proveniente de ensayos aleatorizados controlados. En particular, el estudio multicéntrico I-PASS demostró una disminución aproximadamente del 25 % en los eventos adversos prevenibles después de la introducción de un programa de estandarización de transferencia integral para los residentes de pediatría.²¹

Una lista de verificación no es suficiente

Con el tiempo, cada vez hay menos estudios que cuestionan si es necesario estandarizar las transferencias. En cambio, los estudios cuestionan cómo estandarizar, cuánto estandarizar y cómo estandarizar las transferencias de una manera que complemente el flujo de trabajo de los médicos clínicos en vez de interferir en él. De hecho, la estandarización es el núcleo de todas las estrategias de intervención descritas en la literatura para disminuir el daño potencial de los cambios de turno perioperatorios y las transiciones en la atención médica. Sin embargo, la estandarización no es sinónimo de la introducción de una lista de verificación.

Las listas de verificación solo abordan una función de las transferencias: el intercambio de información. Las intervenciones de estandarización de transferencias exitosas no solo incluyen listas de verificación o plantillas, sino que también crean expectativas de participación de los médicos y especifican las condiciones ideales para que se produzcan las transferencias. Por otra parte, explican la naturaleza compleja de la atención médica perioperatoria, dividiendo el proceso de transferencia en una serie de pasos no superpuestos para evitar distracciones y amenazas a la atención médica. De esta forma, los médicos pueden prestar toda su atención a la transferencia por un corto período, lo cual mejora la confiabilidad del proceso.

Avanzando

Si bien hay evidencia que respalda la estandarización de la transferencia perioperatoria, existen, al menos, dos aspectos no abordados en gran medida de las transferencias perioperatorias. Primero, no sabemos cuáles estrategias de estandarización son las más útiles. Los estudios publicados a la fecha han comparado un proceso estandarizado con la falta de un proceso, pero no han comparado entre sí dos o más estrategias de estandarización. Segundo, sabemos muy poco acerca de las estrategias de implementación que son eficaces para adoptar y adherirse a las transferencias estandarizadas. Claramente, no puede haber mejoras verdaderas en los resultados de los pacientes, incluso con el mejor proceso estandarizado, si los médicos responsables de la atención del paciente no adoptan y siguen el proceso de manera duradera. Por esta razón, los estudios futuros requieren prestar atención a la estrategia de implementación. Las estrategias de implementación que se pueden probar incluyen la personalización de las transferencias estandarizadas según las necesidades locales de los médicos, el desarrollo de la aceptación del liderazgo, la participación de las partes interesadas y la participación en el desarrollo de la intervención, la educación y la capacitación, la identificación del promotor, la adaptación repetitiva, la auditoría e, idealmente, los comentarios y las opiniones provistos a los médicos.

En general, existe un interés creciente en las transferencias entre los médicos, los líderes de QI y los investigadores. Esta atención médica lleva más de 35 años en desarrollo⁴, pero, sin duda, está en consonancia con la reputación de nuestra especialidad como líder en seguridad del paciente.

El Dr. Agarwala es jefe de la división de Anestesia de Cirugía General y director asociado de Calidad y Seguridad de la Anestesia en el Massachusetts General Hospital.

La Dra. Lane-Fall es profesora asistente de Anestesiología y Cuidados Críticos en la Facultad de Medicina de Perelman de la Universidad de Pennsylvania. Es codirectora del Penn Center para la Investigación y Transformación de Resultados Perioperatorios y subdirectora del Penn Center para la Mejora de la Atención Médica y Seguridad del Paciente.

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Ninguno de los autores tiene conflictos de interés para declarar.

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Referencias

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