Volume 6, No. 3 • October 2023   Issue PDF

セマグルチドやその他の GLP-1作動薬の重篤な麻酔リスクは十分に認識されていないのか?麻酔患者の固形胃内容物残留に関する症例報告

William Brian Beam, MD; Lindsay R. Hunter Guevara, MD
サマリー: 

GLP-1受容体作動薬は、減量や糖尿病管理のための薬剤として日常的に使用されています。これらの薬剤の重要なメカニズムは、GLP-1受容体の直接的な作用であり、これにより麻酔を受ける患者の胃内容物の排出遅延および滞留の可能性が生じます。本記事では、これらの薬剤が麻酔専門家にもたらす可能性のある課題について検討します。

はじめに

セマグルチドやその他の GLP-1作動薬の重篤な麻酔リスクは十分に認識されていないのか?グルカゴン様ペプチド（GLP-1）受容体作動薬は、2型糖尿病、さらに最近では肥満の治療に使用される新規薬剤で、その使用は広まってきている。承認が減量を含めて拡大されて以来、これらの薬の使用はさら増加している。GLP-1受容体作動薬の作用機序の 1 つは胃内容物排出遅延である。1 American Society of Anesthesiologists（ASA）の術前絶食に関するプラクティスガイドラインに従って適切な絶食を行っているにもかかわらず、大量の胃内容物の残留が判明したGLP-1受容体作動薬服用患者の2症例を提示する。2 GLP-1受容体作動薬の使用はますます一般的になりつつあり、麻酔専門家はこれらの薬剤と、それらの薬剤が麻酔を受ける患者にもたらす潜在的なリスクを認識する必要がある。

症例１

60歳の女性が閉所恐怖症のため、鎮静薬を使用して核磁気共鳴画像検査を行うこととなった。患者は高血圧があり、肥満であった（BMI 28 kg/m2）。1 カ月前から減量のためにセマグルチド（Ozempic, Novo Nordisk, Plainsboro, NJ）を開始していた（最後の投与は来院の7日前）。検査の18時間以上前から絶食していたにもかかわらず、彼女は「満腹感」を訴えた。ポイントオブケアの胃超音波検査が実施され、胃内に固形物があることが明らかになった。麻酔中の誤嚥の危険性が高いため、撮影は中止となった。

症例2

図1：ASA絶食ガイドラインを適切に遵守していた、GLP-1アゴニストを投与されている患者の胃内容物。

図1:ASA絶食ガイドラインを適切に遵守していた、GLP-1アゴニストを投与されている患者の胃内容物。

WHO基準クラス2の肥満（BMI 37.7 kg/m2）、2型糖尿病、高血圧、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の病歴がある50歳の女性が、子宮内膜増殖症に対してロボット支援子宮摘出術を予定された。注目すべきことに、彼女は以前胃食道逆流症があったが、 ティルゼパチド（Mounjaro, Eli Lilly, Indianapolis, IN）12.5 mg/0.5 mLペン型注入注射（最終投与は手術の2日前）を開始して以来、症状は軽快していた。他には、メトホルミン、ヒドロクロロチアジド、プレガバリン、オキシコドン5 mgを頓用（断続的に使用し、最終投与は手術前日）、セルトラリンを内服していた。患者は手術の前夜から絶食していた。

全身麻酔の導入と挿管には問題なかった。挿管後、経口胃管を留置し胃内容物（図1）を吸引した。

手術は問題なく終了した。終了後患者は搬送カートに移され、覚醒した後、座位になった。抜管の直前に、彼女は粒子状物質を大量に嘔吐した。これは、手術の数日前に彼女が食べたと報告したものと一致していた（図2）。幸いなことに、気管チューブはまだ適切な位置にあり、気道は確保されたままであった。嘔吐が解消された後に、無事抜管された。彼女はPACUで注意深く観察されたが、胃内容物の誤嚥を示唆する症状などはなかったため、その日遅くに帰宅した。

図2：GLP-1アゴニストを投与中の患者における粒子状の大量の嘔吐物。これは患者が手術の数日前に報告した食事内容と一致していた。

図2：GLP-1アゴニストを投与中の患者における粒子状の大量の嘔吐物。これは患者が手術の数日前に報告した食事内容と一致していた。

討論

GLP-1受容体作動薬は、処方薬として次第に普及してきた。これらの薬は、体重減少のための「突破口」であると言われている。GLP-1受容体は、消化（GI）管、膵臓、心臓、肝臓、脳などのさまざまな臓器に発現している。この受容体の刺激は、体重減少、糖尿病患者の血糖コントロールの改善、心臓と腎臓の予後の改善につながる。主な作用機序は、胃を支配する迷走神経求心性神経の活性化と胃粘膜細胞上のGLP-1受容体への直接結合の両方に関連しており、これらが胃内容排出の遅延を引き起こす。1 糖尿病患者の場合、体重減少と膵臓ベータ細​​胞からのインスリン分泌刺激が合わさって、ヘモグロビンA1cが改善する。3 主な急性心臓イベントの改善は、全体的な危険因子の減少（例：糖化ヘモグロビンレベルの低下、血圧制御、BMI低下、低比重リポタンパク質コレステロールレベルの低下、糸球体濾過量の改善、アルブミン/クレアチニン比の低下）と、心筋の GLP-1受容体の直接刺激による内皮機能と微小血管灌流の改善の両方に関連している可能性がある。4,5 吐き気、嘔吐、下痢などの消化器系の副作用がよく見られるが、使用を続けると症状は軽減されることが多い。6 急性膵炎、胆嚢炎などの胆嚢および胆管疾患も報告されている。まれではあるが、アナフィラキシー反応や血管浮腫反応が報告されている。7

この種類の薬剤は肥満や糖尿病患者に対して利点はあるが、潜在的な麻酔リスクがある。GLP-1受容体作動薬には、胃内容物排出を遅らせる作用機序があることが知られている。8 この薬剤により、術前絶食に関するASAプラクティスガイドラインに従った適切な絶食にもかかわらず、大量の胃内容物が残留している可能性がある。本症例シリーズで報告された患者はどちらも、糖尿病の治療と減量補助のためにGLP-1受容体作動薬（表1）を服用していた。また、誤嚥は麻酔下の患者ではまれな合併症だが、悲惨な結果をもたらす。さらに、これは、ASAクローズドクレームプロジェクトにおける気道管理に関連する有害事象の上位3つの中の1 つである。9 誤嚥の最も一般的な病因は、胃内容物の受動的または能動的な逆流に関連している。10,11 このため、胃容積増加のリスクが高い患者集団を認識することが、安全な麻酔を提供する鍵となる（表2）。

表 1:一般的なGLP-1アゴニスト16,17

表 1:一般的なGLP-1アゴニスト<sup>16,17</sup>

表 2：誤嚥の危険因子

食道の病理学

  • アカラシア
  • 過去の食道切除術（例：アイバー・ルイス）
  • 気管食道瘻
 腸閉塞/腸運動障害のリスクが高い

  • 急性膵炎
  • 最近の腹腔内手術
  • オピオイド投与/長期床上安静の入院患者
腹腔内閉塞

  • 胃十二指腸、小腸、結腸
 緊急症例
既知の胃不全麻痺あるいはその疑い、または誘発された胃不全麻痺（長年の糖尿病、神経筋障害、薬物療法：GLP-1アゴニストなど） 長期にわたるまたは複雑なケース
妊娠 活動性の消化管出血
  • Asai T. Editorial II: Who is at increased risk of pulmonary aspiration? Br J Anaesth. Oct 2004;93(4):497-500. doi:10.1093/bja/aeh234
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これらの症例では回避されたが、気道が確保されていない鎮静下あるいは麻酔患者における誤嚥のリスクが懸念される。最初の症例では、患者の病歴と症状に細心の注意を払い、胃超音波による評価と組み合わせることで、検査を中止し、患者を危険に晒すことが回避できた。2番目の症例では、患者は経口胃管から大量の胃内容物が吸引されており、覚醒時には手術の2～3日前の摂取物からなる固形胃内容物の嘔吐があった。

患者は長年の糖尿病であり、オピオイドを使用していた。これらはともに胃不全麻痺をおこすため、GLP-1受容体作動薬が大量の胃内容物残留の直接の原因であるかどうかは不明である。12,13 GLP-1受容体作動薬を服用している患者に対する我々の懸念の証拠として、セマグルチドを服用している患者が18時間絶食していたにもかかわらず、麻酔導入中に食物残渣の誤嚥を起こしたという最近の症例報告がある。14 さらに、内視鏡検査を受けるGLP-1受容体作動薬を服用している患者の遡及的診療録レビューでは、これらの薬剤を服用している患者では胃内容物が停滞するリスクが増加していることが示されている。15,16

ASAの術前絶食タスクフォースは最近、GLP-1受容体作動薬を使用している患者の術前管理に関するコンセンサスに基づくガイダンスを発表した（図3）。17 予定されている処置の場合、専門家グループは、GLP-1受容体作動薬は毎日投与する製剤は当日、週1回投与の製剤は1週間前から使用を中止することを推奨している。処置当日は、吐き気、嘔吐、腹痛、腹部膨満などの消化器症状について具体的に質問し、症状がある患者では予定処置の延期を検討することが推奨される。消化器症状がなく、指示に従って投薬が中止されていれば、処置を続行することを推奨している。消化器症状はないが、指示通りに投薬を中止しなかった患者についてタスクフォースは、意思決定補助のために超音波による胃容積の評価を考慮し、「フルストマック」の予防策を講じることを推奨している。タスクフォースは、最適な絶食期間を提案できる根拠がないことを指摘した。17 Society of Perioperative Assessment and Quality Improvementなどの他の専門機関も、術後の消化管機能障害に対する懸念が高い場合を除き、GLP-1受容作動薬を手術当日に中止するというコンセンサスのある推奨を打ち出している。18 このクラスのほとんどの薬剤の半減期が長いことを考慮すると、胃機能を正常化するために、手術前に少なくとも半減期の5倍の期間薬剤を中止することは現実的ではない。さらに、心血管への潜在的な利点と低血糖のリスクを考慮しなくて良いことから、このクラスの薬剤を周術期に中止せず、継続することに関心が寄せられている。19

図3：American Society of Anesthesiologistsによる術前GLP-1受容体作動薬管理に関するコンセンサスに基づくガイダンス*

評価：
GLP-1アゴニストに関連した胃排出遅延の報告に関する懸念を考慮して、ASA術前絶食タスクフォースは、これらの薬剤の術前管理に関するガイダンスを発表した。待機的処置が予定されている患者については、次の点を考慮する：手術の前日:

  • 適応症（糖尿病または体重減少）に関係なく、毎週投与している患者の場合は、処置/手術の 1 週間前にGLP-1アゴニストを中止することを検討する。毎日投与して​​いる患者の場合は、処置/手術当日はGLP-1アゴニストの投与を中止することを検討する。
  • 糖尿病管理のために処方されたGLP-1アゴニストが投与スケジュールを超えて長期間中止される場合は、高血糖を避けるために抗糖尿病療法の橋渡しについて内分泌専門医に相談することを検討する。

手術当日：

  • 重度の吐き気/嘔吐/胸やけ感、腹部膨満、腹痛などの消化器症状がある場合は、予定手術の延期を検討し、逆流や胃内容物の誤嚥の潜在的なリスクについて手術医/外科医と患者と話し合う。
  • 患者に消化器症状がなく、アドバイスに従ってGLP-1アゴニストが中止されている場合は、通常どおりに治療を進める。
  • 患者に消化器症状がないが、GLP-1アゴニストはアドバイス通りに中止なかった場合は、可能であれば、またこの技術に習熟していれば、「フルストマック」予防策を講じるか、超音波による胃容積の評価を検討する。胃が空の場合は、通常どおりに進める。フルストマックの場合、または胃超音波検査が確定的でない場合、または不可能な場合は、処置を遅らせるか、患者を「フルストマック」として扱い、それに応じて管理を検討する。胃内容物の逆流や誤嚥の潜在的リスクに関する懸念について、術者/外科医と患者と話し合う。
  • GLP-1アゴニストを服用している患者の最適な絶食期間を示唆する証拠はない。したがって、十分な証拠が得られるまでは、現在のASA断食ガイドラインに従うことが推奨される。

*グルカゴン様ペプチド-1（GLP-1）受容体作動薬に関する患者 （成人および小児） の術前管理に関するAmerican Society of Anesthesiologistsのコンセンサスに基づくガイダンスより抜粋。https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2023/06/american-society-of-anesthesiologists-consensus-based-guidance-on-preoperative2023年6月29日更新。American Society of Anesthesiologists.

現時点では、これらの患者に対する最適なアプローチはまだ改良される必要があり、更なる研究が我々の意思決定の指針となることを願っている。薬の使用、症状、併存疾患の検討を注意深く行って、この患者集団のリスクを評価する体系的なアプローチが重要である。このような患者では従来の絶食ガイドラインを再評価することが賢明かもしれない。これらの薬剤を使用していて麻酔が必要な患者には、可能であれば、麻酔前に胃内容物を確認するための胃超音波の使用を検討する。20-22

胃内容量が不確実な場合には、急速麻酔導入と覚醒前の胃減圧を検討する。また、患者に固形胃内容物が残っている場合には、胃減圧を行ったとしても、覚醒時の嘔吐や誤嚥のリスクが非常に懸念されることも認識すべきである。

結論

術前に適切な絶食を行ったにもかかわらず胃内容排出が遅れた、GLP-1受容体作動薬を投与されている２症例を報告する。これらの患者は多数の危険因子をもっており、胃内容排出遅延の直接の原因を突き止めるのは困難であることは認識している。しかし、GLP-1受容体作動薬の使用がますます一般的になっているため、麻酔専門家はこれらの薬剤と、それらの薬剤が麻酔を受ける患者にもたらす潜在的なリスクを認識する必要がある。これらの薬剤の周術期の管理における安全性に関するさらなる研究が必要である。

 

William Brian Beam, MDはミネソタ州のMayo Clinicの麻酔科助教である。

Lindsay R. Hunter Guevara, MDはミネソタ州のMayo Clinicの麻酔科助教である。

著者らに開示すべき利益相反はない。

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