Hypotension peropératoire : Une annonce de sécurité publique pour les anesthésistes

Amy Yerdon, DNP, MNA, CRNA, CNE, CHSE, D. Matthew Sherrer, MD, MBA, FASA, FAACD, Desirée Chappell, MSNA, CRNA, FAANA
Summary: 

Des données de plus en plus nombreuses confirment l’existence d’un lien entre l’hypotension peropératoire (HypoTA) et des effets postopératoires délétères, plus précisément l’insuffisance rénale aiguë (IRA), les lésions myocardiques après des chirurgies non cardiaques et la mortalité. Des études récentes montrent également des associations entre l’HypoTA et le delirium, l’AVC et les réadmissions. Les complications associées à l’HypoTA ont des conséquences graves pour les patients et le système de santé. L’HypoTA est un risque modifiable et l’approche à ce titre est associée à une variation de pratique significative que nous ne pouvons pas continuer à tolérer.

Souvent, les patients demandent aux anesthésistes « de bien prendre soin de moi ». Bien que souvent nous répondions avec assurance, « bien sûr », de nombreux anesthésistes n’ont peut-être pas connaissance du volume croissant de données liant l’hypotension artérielle peropératoire (HAP) à la morbidité et à la mortalité des patients. Des preuves de plus en plus nombreuses soutiennent une association entre l’HAP et des résultats postopératoires négatifs, plus précisément l’insuffisance rénale aiguë (IRA), les lésions myocardiques après des chirurgies non cardiaques et la mortalité.1-9 Des études récentes montrent également des associations entre l’HAP et le delirium, l’AVC et les réadmissions.1,4,9-11 Les complications associées à l’HAP ont des conséquences graves pour les patients et le système de santé. L’insuffisance rénale aiguë est à elle seule associée au développement d’autres complications, y compris un AVC, des lésions myocardiques, une maladie rénale chronique, ainsi que la mortalité aussi bien pendant le séjour à l’hôpital qu’à un an, un séjour plus long, une plus grande utilisation des ressources de santé et une augmentation des frais de santé.4,12,13 Les anesthésistes peuvent ne pas être courant de ces résultats alarmants, surtout s’ils ne reçoivent pas les données des résultats postopératoires. Les preuves montrent que nous devons réduire l’HAP afin d’éviter de nuire aux patients.

L’hypotension peropératoire peut être définie comme une pression artérielle (PA) inférieure à un « seuil sûr », causant l’hypoperfusion des organes.1-9 L’incidence d’HAP varie en fonction de la définition utilisée, qui peut impliquer une réduction de la pression artérielle ainsi que la durée de la réduction. Une étude a évalué la relation entre l’HAP et les résultats d’une IRA et de lésions myocardiques.2 Elle a étudié une réduction relative par rapport aux données de référence (c.-à-d. 20 % de moins que la PA préopératoire) ainsi qu’un seuil absolu pour définir l’HAP. Il a été constaté que la capacité des seuils absolus et relatifs à discriminer entre les patients atteints de lésions myocardiques ou d’insuffisance rénale de ceux qui n’étaient pas atteints était comparable, suggérant ainsi qu’il est possible d’utiliser un seuil absolu. Des pressions artérielles moyennes (PAM) < 65 mmHg durant une minute ont été associées à un risque élevé d’IRA et de lésions myocardiques.2 Le risque de développer une IRA et des lésions myocardiques augmentait avec une HAP de plus longue durée.2 Cette découverte a mené à la définition de l’HAP comme étant une PAM < 65 mm Hg pendant au moins une minute.2

Une analyse des publications existantes sur l’HAP, publiées entre 2017 et fin 2022, associée à des études récentes pertinentes, suggère que les définitions les plus courantes de l’HAP sont une seule PAM < 65 mm Hg1,4,6,10,14-18 ou une PAM < 65 mmHg durant au moins une minute.8,10,19-26 Avec l’utilisation de ce seuil absolu de PAM, l’HAP est étonnamment répandue. Une étude rétrospective, observationnelle, multicentrique récente de plus de 22 000 patients a rapporté que 88 % des patients subissant une chirurgie non cardiaque avaient au moins un épisode d’HAP d’une durée moyenne de 28,2 minutes (Tableau 1).27 Les auteurs ont noté une variation significative de la pratique de gestion de l’HAP entre les onze centres médicaux étudiés, suggérant des différences de tolérance de l’HAP par les médecins.27

Tableau 1. Comparaison de l’incidence de l’HAP dans quatre études

Tableau 1. Comparaison de l’incidence de l’HAP entre quatre études

L’organisme qui regroupe les Centres de services Medicare et Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) reconnaît une nouvelle mesure de la qualité de l’HAP, définie comme une PAM < 65 mmHg pendant plus de 15 minutes, comme critère dans le Système de paiement incitatif basé sur le mérite (Merit-Based Incentive Payment System, MIPS).28 Une HAP globalement inférieure indique une durée inférieure passée en-dessous de la PAM définie.28 Le score MIPS est calculé en fonction des mesures des performances en termes de qualité, des activités d’amélioration, de la promotion de l’interopérabilité et des coûts. La mesure ePreop31 est l’une des six mesures de l’anesthésie qui peuvent être soumises pour la partie qualité du score MIPS.28,29 Le score MIPS final détermine l’ajustement du paiement appliqué aux demandes Medicare Part B.29 Une étude récente menée avec la définition de l’HAP du MIPS des hôpitaux CMS a constaté que l’incidence d’HAP dans la pratique communautaire de l’anesthésie était de 29 % dans les procédures non cardiaques.30 Cette étude a constaté diverses incidences d’HAP en fonction des cliniciens, ajoutant un élément aux preuves qui soutiennent la réduction des variations dans la pratique en matière de gestion de l’HAP.14,30,31 Les auteurs ont considéré que l’HAP était un risque modifiable et ont suggéré la poursuite de programmes d’amélioration de la qualité pour réduire la tolérance à l’HAP.30

Un thème commun, quelle que soit la définition de l’HAP, est que les degrés les plus graves d’hypotension et la durée totale plus longue d’hypotension sont associés à un risque accru de morbidité et de mortalité des patients. De nombreuses études montrent qu’une PAM < 65 mmHg pendant de longues périodes de temps ou qu’une période quelconque de PAM ≤ 55 mmHg est associée à un plus grand risque de résultats négatifs.1-3,9,16,17,32 Par conséquent, nous devons tout simplement réduire l’occurrence, la sévérité et la durée de l’HAP.

La réduction de l’HAP peut être difficile avec l’utilisation de la surveillance traditionnelle de la PA par la méthode oscillométrique intermittente (MOIPA), avec un brassard. Les préoccupations liées à la surveillance par MOIPA comprennent une détection retardée ou la non-détection des changements de PA ou d’épisodes hypotensifs, une inexactitude pendant les extrêmes hémodynamiques et la surestimation de la PA pendant une hypotension, causant des épisodes plus graves que l’on ne croyait.19,33 Le potentiel de la non-détection d’événements hypotensifs avec la surveillance MOIPA varie en fonction de la fréquence des mesures choisie ou du paramétrage par défaut du moniteur physiologique. Une étude récente a démontré que les fréquences le plus souvent choisies pour les mesures MOIPA étaient comprises entre deux et cinq minutes.25 Ces variations de fréquence expliquent que le cumul de minutes hypotensives entre les mesures ne soit pas détecté, ce qui peut contribuer à augmenter le risque que le patient soit blessé. Ce risque aurait peut-être pu être réduit avec une surveillance continue.15,19,25

De nouvelles études soutiennent l’utilisation de la surveillance continue de la PA, vantant plusieurs avantages par rapport à la MOIPA, notamment la réduction de la variabilité de la PA,16 une amélioration de la stabilité hémodynamique,33 la non-détection d’épisodes hypotensifs par la MOIPA,19 la reconnaissance et le traitement plus précoces de l’HAP,15,25 et des réductions globales de l’HAP.15,19,25,33 La surveillance continue de la PA peut être réalisée de manière invasive, avec un monitorage de la PA intra-artérielle, mais elle s’accompagne de risques, tels qu’une infection, des lésions nerveuses, une thrombose et un pseudo-anévrisme.25 La surveillance non invasive continue de la PA avec un brassard de doigt permet d’éviter les risques associés aux lignes artérielles invasives tout en fournissant des valeurs de PAM comparables.25,33 Les limites de cette technologie sont notamment les coûts supplémentaires par rapport à l’oscillométrie intermittente et le potentiel d’une précision réduite chez les patients plus âgés ou ceux qui sont atteints d’athérosclérose.25,34,35 Le tensiomètre pour doigt non invasif décrit dans les études récentes emploie la technologie de la contre-pression volumique (volume clamp), reposant sur la pression variable du brassard sur les artères digitales, afin de maintenir un volume constant.25,33 La PA artérielle digitale est convertie en forme d’onde artérielle, permettant l’analyse des ondes pulsées. En sont déduites des variables hémodynamiques avancées (par ex. volume systolique, débit cardiaque, variation du volume systolique), utiles pour déterminer la cause de l’HAP.25 Un brassard de doigt non invasif peut être une option adaptée à une surveillance continue de la PA lorsque des prélèvements de sang artériel ne sont pas nécessaires pendant la procédure chirurgicale.33

Les médecins devraient réduire le nombre, la gravité et la durée des HAP

La gestion inappropriée des fluides et des vasopresseurs peut causer une hypoperfusion des organes et entraîner des lésions des organes cibles, d’où l’importance des stratégies intentionnelles pour éviter ces problèmes.1,3,6,7,12,32 Ariyarathna et al. ont décrit un lien entre l’utilisation intensive des vasopresseurs et l’IRA postopératoire, indépendamment d’une HAP.12 Une autre étude a suggéré que la mise en œuvre de la restriction des fluides avec leur protocole ERAS était associée à des hausses significatives de l’hypotension postopératoire.31 Dans cette étude, les patients présentant une hypotension postopératoire avaient également une HAP significative et recevaient un volume moindre de fluides peropératoires. Dans le cadre d’une étude rétrospective et multicentrique récente, réalisée sur une période de cinq ans dans des établissements du Groupe multicentrique sur les résultats périopératoires (Multicenter Perioperative Outcomes Group, MPOG) et portant sur plus de 32 000 patients ayant subi une chirurgie abdominale, des taux d’IRA plus élevés ont été observés malgré une réduction globale de l’HAP.6 Par ailleurs, les chercheurs ont découvert un déclin de l’administration de fluides peropératoires et une hausse de l’utilisation des vasopresseurs, tous les deux associés à une hausse de l’incidence d’IRA. Lorsque l’administration de cristalloïdes augmentait de un à dix millilitres par kilogramme par heure, (mL/kg/h), ils ont observé une réduction de 58 % du risque d’IRA. Ces constatations dramatiques étayent le concept physiologique que le recours aux vasopresseurs pour maintenir la PA, tout en réduisant l’administration de fluides, pouvait diminuer la circulation splanchnique et rénale déjà compromise, avec le potentiel d’effets iatrogènes sous la forme d’iléus, de nausées et vomissements postopératoires, d’infections du site chirurgical et d’IRA.6,7,12,36

Les causes de l’HAP sont multifactorielles et sont notamment la réduction de la contractilité du myocarde, la vasodilatation, l’hypovolémie, la bradycardie, la compression extrinsèque des cavités cardiaques (par ex. épanchement péricardique ou pneumothorax) ou un « type mixte » expliqué par de multiples altérations hémodynamiques.8,18L’utilisation de moniteurs qui fournissent des variables hémodynamiques avancées (par ex. volume systolique, débit cardiaque, variation du volume systolique) peut être bénéfique pour prévenir, diagnostiquer et traiter l’hypotension.8 Les interventions peuvent alors cibler la cause profonde de l’HAP grâce à une stratégie de thérapie dirigée par objectif (GDT), plutôt que se contenter d’améliorer le chiffre représentant la PAS, affiché sur le dispositif de surveillance des paramètres physiologiques.

Le terme GDT peut être conceptualisé en terme générique, décrivant l’administration optimale, au moment le plus approprié, de fluides, d’inotropes et de vasopresseurs au moyen d’un appareil de surveillance hémodynamique avancé. Les interventions peropératoires dans le cadre d’une stratégie GDT visent des cibles ou des objectifs spécifiques, afin d’optimiser l’apport en oxygène des tissus et de prévenir l’hypoperfusion des organes (Figure 1).5,17 L’appareil de surveillance hémodynamique est utilisé pour évaluer la réponse des patients à ces interventions. La thérapie des fluides dirigées par objectif (GDFT) a été la première version la plus connue du concept GDT moderne. Le dispositif de surveillance hémodynamique avancée est utilisé pour identifier la précharge dépendance, aider à prendre la décision de traiter avec un ou des bolus de fluides pour optimiser la position du patient sur la courbe de Frank-Starling, puis d’évaluer la réponse aux fluides.7,17 La déclaration de consensus de la conférence multidisciplinaire sur la qualité périopératoire (POQI) de 2020 relative à la gestion des fluides a affirmé que la méthode la plus sûre et la plus efficace pour guider la thérapie des fluides est l’évaluation de la réponse aux fluides.7 Par ailleurs, l’optimisation du VS avec des fluides entraîne une meilleure perfusion gastrointestinale et moins de complications, ce qui suggère l’importance d’un volume adéquat en circulation et de la perfusion intestinale.36 la thérapie hémodynamique dirigée par objectif (GDHT), un autre élément de la GDT, a amélioré la stratégie GDFT initiale en intégrant le maintien de la PAM afin d’éviter l’HAP dans le protocole.17 Les stratégies GDT qui intègrent l’optimisation hémodynamique sont associées à une réduction significative de la morbidité et de la mortalité.5,11,32 La Figure 1 décrit le concept moderne de la GDT, englobant les éléments de sa première version de la GDFT, puis la GDHT, qui intègre l’ensemble du schéma de perfusion.

Figure 1. Description des éléments de la stratégie GDT, résultant d’une fusion conceptuelle des stratégies GDHT et GDFT, associés au guidage des interventions ciblées spécifiques par les valeurs hémodynamiques.<br />Thérapie dirigée par objectif ; GDHT : Thérapie hémodynamique dirigée par objectif ; GDFT : Thérapie des fluides dirigée par objectif ; VS : Volume systolique ; <br />
VVS : Variation du volume systolique ; IC : Index cardiaque ; RVS : Résistance vasculaire systémique ; PAM : Pression artérielle moyenne

Figure 1. Description des éléments de la stratégie GDT, résultant d’une fusion conceptuelle des stratégies GDHT et GDFT, associés au guidage des interventions ciblées spécifiques par les valeurs hémodynamiques.
Thérapie dirigée par objectif ; GDHT : Thérapie hémodynamique dirigée par objectif ; GDFT : Thérapie des fluides dirigée par objectif ; VS : Volume systolique ;
VVS : Variation du volume systolique ; IC : Index cardiaque ; RVS : Résistance vasculaire systémique ; PAM : Pression artérielle moyenne

De nombreuses études qui utilisaient un appareil de surveillance hémodynamique avancée avec un protocole GDT ayant pour but de déterminer les traitements appropriés, spécifiques à la ou aux causes de l’HAP, et d’optimiser les paramètres hémodynamiques, ont montré des réductions significatives des complications postopératoires.5,11,24,32 Une étude a permis de constater que l’utilisation d’un protocole GDHT réduisait les complications et la durée d’hospitalisation chez les patients chirurgicaux à bas à moyen risque, dans le cadre de l’essai déterminant FEDORA.5 Une autre étude qui comprenait des patients à haut risque subissant une chirurgie importante a aussi utilisé un protocole GDHT. Cet essai a permis de réduire le risque d’insuffisance postopératoire des organes.32 L’un des atouts de cette dernière étude était l’algorithme hémodynamique intégré au protocole, utilisé pour guider l’administration des fluides afin d’optimiser le volume systolique. Cela a également permis de maintenir le volume intravasculaire et la pression de perfusion des organes, ainsi que de prévenir l’hypoperfusion. Dans une étude de patients âgés subissant une chirurgie rachidienne, l’utilisation d’un protocole GDT a produit moins d’HAP, de nausées et vomissements postopératoires et de delirium dans le groupe GDT par rapport au groupe de contrôle.11 D’autre part, d’autres études utilisant un protocole GDT ont signalé une réduction de l’HAP, un résultat en faveur de l’utilisation de protocoles pour guider les soins, visant à cibler les causes de l’HAP.21,23,24 Il a été démontré que la GDT est bénéfique pour des patients divers, qu’ils soient à bas, moyen ou haut risque.

L’HAP est un problème de santé publique grave

En 2021, dans l’article relatif à l’association de l’HAP à des résultats défavorables, l’HAP a été décrite comme un « problème grave de santé publique » qui n’est acceptable à aucun moment ni pour aucun groupe d’âges.1 En raison de la taille de la population à risque d’exposition à l’HAP, les auteurs ont recommandé avec insistance que la recherche future se concentre sur la prévention de l’HAP. La gestion hémodynamique traditionnelle s’appuie sur le traitement a posteriori de l’HAP, une intervention trop tardive étant donné que les organes sont déjà endommagés.20 En 2021, dans un article du Bulletin d’information de l’APSF, Sessler a évoqué les avantages de la prédiction de l’HAP avec les avancées technologiques récentes basées sur l’intelligence artificielle et l’apprentissage automatique.37 Depuis, de nombreuses études ont été publiées, validant l’utilisation de la nouvelle technologie pour prédire précisément et réduire l’HAP.8,20-23,26 Une de ces technologies actuellement disponibles pour prédire la probabilité d’une HAP imminente, ainsi que ses causes profondes, utilise un paramètre appelé l’Indice de prédiction de l’hypotension (HPI). Le HPI fournit un chiffre sans les unités sur une échelle de zéro à 100, indiquant la probabilité qu’un épisode hypotensif survienne.38 L’utilisation des informations fournies par l’appareil de surveillance concernant la cause sous-jacente de l’HAP imminente permet au médecin d’intervenir de manière appropriée avec des traitements ciblés, évitant ainsi l’HAP. Dans une analyse systématique d’essais randomisés contrôlés évaluant la capacité du HPI à réduire l’HAP, les auteurs ont indiqué que le HPI présente le potentiel de réduire l’occurrence, la durée et la gravité de l’HAP pendant les chirurgies non cardiaques, mais ils ont mis l’accent sur l’importance du respect du protocole de gestion lors de l’utilisation de cette technologie.22 Cette conclusion étaye d’autant plus le rôle de la réduction des variations de pratiques pour la réduction de l’incidence de l’HAP.

Les anesthésistes s’efforcent d’administrer des soins d’excellence à leurs patients sous anesthésie, mais il est possible qu’ils n’aient pas connaissance des conséquences potentiellement défavorables de leur gestion hémodynamique. Comme l’ont vigoureusement déclaré Gregory et ses collègues, l’HAP est un « problème de sécurité publique », qui doit être minimisé.1 Une approche étape par étape peut permettre d’atteindre cet objectif. La Figure 2 suggère les étapes suivantes citées par les auteurs de cet article, en intégrant les recommandations récemment publiées et les bonnes pratiques de l’APSF.39

Figure 2. Suggestions d’étapes suivantes pour les anesthésistes. La figure intègre des recommandations issues d’un consensus et publiées récemment, ainsi que les bonnes pratiques de l’APSF, pour contribuer à atteindre l’objectif de réduction de l’HAP et des évènements indésirables associés pour les patients.<sup>39</sup><br />IRA : insuffisance rénale aiguë ; HAP : hypotension artérielle peropératoire.

Figure 2. Suggestions d’étapes suivantes pour les anesthésistes. La figure intègre des recommandations issues d’un consensus et publiées récemment, ainsi que les bonnes pratiques de l’APSF, pour contribuer à atteindre l’objectif de réduction de l’HAP et des évènements indésirables associés pour les patients.39
IRA : insuffisance rénale aiguë ; HAP : hypotension artérielle peropératoire.

Nous devons reconnaître que l’HAP est un problème courant et qu’il faut sensibiliser nos collègues par la formation, la surveillance et le suivi des résultats postopératoires, tels que l’AKI et les lésions myocardiques après une chirurgie non cardiaque. Nous devrions utiliser une surveillance en continu à l’aide de technologies hémodynamiques avancées s’il y a lieu, afin d’éviter la non-détection des HAP. Nous devons impérativement gérer les paramètres hémodynamiques de manière appropriée en équilibrant la circulation, afin de corriger le problème (par ex. protocole GDT), plutôt que de réagir au chiffre affiché à l’écran avec des vasopresseurs. L’HAP est un risque modifiable que nous ne devons vraiment pas continuer à tolérer.

 

Amy Yerdon, DNP, MNA, CRNA, CNE, CHSE, est professeure assistante à l’Université d’Alabama à la Birmingham School of Nursing et directrice de programme adjointe du Programme des infirmiers anesthésistes, Birmingham, Alabama.

Matthew Sherrer, MD, MBA, FASA, FAACD, est professeur associé du Département d’anesthésiologie et médecine périopératoire de l’Université d’Alabama à Birmingham.

Desirée Chappell, MSNA, CRNA, FAANA, est vice-présidente de la qualité clinique pour NorthStar Anesthesia, Louisville, Kentucky.


Amy Yerdon, DNP, MNA, CRNA, est membre du bureau du porte-parole pour Edwards Lifesciences. D. Matthew Sherrer, MD, MBA, FASA, FAACD, ne signale aucun conflit d’intérêts. Desirée Chappell, MSNA, CRNA, FAANA, est éditrice en chef et présentatrice principale de TopMedTalk, membre du bureau du porte-parole pour Edwards Lifesciences et Medtronic et membre du Comité consultatif de Provation.


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