يُصنَّف الرضَّع المولودون في عمر حمل أقل من 37 أسبوعًا على أنهم خُدَّج أو مبتسرون.¹ ويُعرَّف انقطاع النفس عند الخُدَّج بأنه توقف في التنفس لمدة تتجاوز 15–20 ثانية، أو توقفات تنفسية أقصر يرافقها نقص في مستوى الأوكسجين في الدم أو بطء في معدل ضربات القلب (أقل من 100 نبضة في الدقيقة) لدى الرضَّع الخُدَّج.^1-3 وتتناسب نسبة حدوث انقطاع النفس عكسيًا مع عمر الحمل. في إحدى الدراسات، تبيَّن أن جميع الرضَّع تقريبًا المولودين في عمر حمل ≤ 28 أسبوعًا قد شُخِّصوا بانقطاع نفس متكرر، في حين انخفضت نسبة حدوثه إلى 85% لدى الرضَّع المولودين في عمر 30 أسبوعًا، وإلى 20% فقط لدى الرضَّع المولودين في عمر حمل 34 أسبوعًا.⁴

من المعروف أنَّ الرضَّع الخُدَّج والرضَّع الخُدَّج سابقًا عرضة بشكل أكبر لخطر الإصابة بانقطاع النفس بعد الجراحة عقب الإفاقة من التخدير.^2-3 وتُعقِّد التعاريف غير المتسقة لانقطاع النفس ونقص مستوى الأوكسجين في الدم وبطء معدل ضربات القلب في الدراسات السابقة عمليةَ تحديد النسبة الفعلية لحدوث انقطاع النفس بعد الجراحة، ما أدَّى إلى وجود اختلافات في بروتوكولات المراقبة بين المؤسسات.

انقطاع النفس بعد الجراحة لدى فئة الرضَّع الخُدَّج

يعكس انقطاع النفس لدى الرضَّع الخُدَّج عدم اكتمال نضج مراكز تنظيم التنفس. فالرضَّع الخُدَّج تكون لديهم وظائف التنفس والمستقبلات الكيميائية غير مكتملة النمو، وتقل قدرتهم على التكيُّف مع التغيرات في بيئة بعد الولادة.⁵ يصاب الرضَّع الخُدَّج بحالة تُعرف باسم تثبيط التنفس الناتج عن نقص التأكسج، حيث يبدأ الجسم بزيادة معدل التنفس وحجمه استجابةً لنقص الأوكسجين، ثم سرعان ما ينخفض التنفس التلقائي بشكلٍ مستمر بعد ذلك. وللتغلب على فرط ثنائي أكسيد الكربون في الدم، يزيد الرضَّع الخُدَّج من التهوية عن طريق إطالة فترة الزفير، لكنهم لا يزيدون معدل التنفس أو الحجم المدي للنفس، ما يؤدي إلى انخفاض كمية الهواء المستنشَق في الدقيقة مقارنةً بالرضَّع الناضجين.^1‏،6

يُظهر انقطاع النفس لدى الخُدَّج وانقطاع النفس بعد الجراحة تشابهًا في الفسيولوجيا المرضية، إذ يجتمع فيهما كلٌّ من العوامل المركزية والانسدادية. أظهرت دراسات أن نوبات انقطاع النفس الانسدادي غالبًا ما تبدأ بانسداد في المجرى الهوائي العلوي يتزامن مع المكون المركزي لانقطاع النفس المختلط. غالبًا ما يستجيب الرضَّع الخُدَّج لانسداد المجرى الهوائي بانقطاع النفس والتنفس الدوري، وهي ظاهرة تتناقص تدريجيًا مع ازدياد العمر الحملي بعد الولادة (أي مجموع عمر الحمل عند الولادة والعمر بعد الولادة).^2-4 إضافة إلى ذلك، فإن التخدير العام يؤدي إلى انخفاض التوتر العضلي للمجرى الهوائي العلوي وزيادة احتمال انسداده، ما يسهم في حدوث انقطاع النفس بعد التخدير. ويحدث ذلك حتى لدى الرضَّع الذين ليس لديهم سيرة مرضية للإصابة بانقطاع النفس.^1-4 أمَّا عوامل الخطر المرتبطة بانقطاع النفس بعد الجراحة فتشمل التحويلات القلبية وفقر الدم وانخفاض عمر الحمل وانخفاض حرارة الجسم واضطرابات الجلوكوز والكهارل واستمرار القناة الشريانية المفتوحة.¹

يكون الرضَّع الخُدَّج أكثر عرضةً بكثير من الرضَّع الناضجين للإصابة بمضاعفات قلبية رئوية خلال فترة ما بعد الجراحة مباشرةً. تستخدم معظم الدراسات في مجال التخدير مصطلح “العمر التالي للإخصاب” (PCA).⁵ وقد أظهرت دراسات استطلاعية مبكرة في التسعينيات أن انقطاع النفس بعد الجراحة يمكن أن يصيب ما بين 20% إلى 32% من الرضَّع الأصحاء الخُدَّج سابقًا أصغر من 60 أسبوعًا من العمر التالي للإخصاب عند خضوعهم للتخدير العام.^7-10 وفي عام 1995، جمع Coté وآخرون بيانات من ثماني دراسات أجريت على رضَّع خُدَّج سابقين خضعوا لترميم الفتق الإربي بهدف تحديد معدل حدوث انقطاع النفس بعد الجراحة وخطورته بشكلٍ أفضل. وأفاد المؤلفون بأن معدل انقطاع النفس المشترك بلغ نحو 25%.¹¹ وقد تراوحت النسب في الدراسات المساهمة بين 5% و49% حسب الطريقة المستخدمة للكشف عن نوبات انقطاع النفس. كانت أغلب نوبات انقطاع النفس مُشخَّصة بواسطة مخطط الحركات التنفسية وحدثت لدى الرضَّع الأصغر من 44 أسبوعًا من العمر التالي للإخصاب، كما تبيَّن أن فقر الدم يُعد عامل خطر مستقلاً. ومثلما هو الحال في انقطاع النفس لدى الخُدَّج، وُجد أن معدل حدوث انقطاع النفس بعد الجراحة لدى فئة الرضَّع الخُدَّج يرتبط عكسيًا بعمر الحمل والعمر التالي للإخصاب في وقت التخدير (الشكل 1). انخفض احتمال حدوث انقطاع النفس بعد الجراحة إلى أقل من 1% عند 54 أسبوعًا من العمر التالي للإخصاب لدى الرضَّع الذين كانت أعمارهم الحملية 35 أسبوعًا، وإلى أقل من 1% عند 56 أسبوعًا من العمر التالي للإخصاب لدى الرضَّع الذين كانت أعمارهم الحملية 32 أسبوعًا.¹¹

الشكل 1: الاحتمال المُتوقَّع لحدوث انقطاع النفس في غرفة الإفاقة وبعدها وفقَ عدد أسابيع العمر التالي للإخصاب لجميع المرضى ولكل باحث على حدة. تشير الدرجات السفلية إلى عدد النقاط البيانية مقارنةً بالعمر التالي للإخصاب. كانت المنحنيات الخاصة بدراستَي Kurth وآخرين وWelborn وآخرين متطابقةً تقريبًا في النطاق العلوي، بينما كانت منحنيات دراستَي Malviya وآخرين وWarner وآخرين متطابقةً تقريبًا في النطاق السفلي. وُجدت اختلافات كبيرة بين المؤسسات المشاركة في الدراسات. ولم تتضح أسباب ذلك، لكن قد يُعزى ذلك إلى اختلافات في تقنيات المراقبة وكذلك اختلاف فئات المرضى، إذ إن الدراسات التي سجلت أعلى معدلات لانقطاع النفس كانت هي نفسها التي استخدمت أجهزة تسجيل مستمرة.

الشكل مقتبس من Postoperative apnea in the former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis.Anesthesiology. 1995;82(4):809-822. PMID: 7717551.

تم الحصول على الإذن وحقوق إعادة استخدام الشكل من دون تعديل من Wolters Kluwer.

تتوافق هذه النتائج مع تقارير أخرى أظهرت أن الرضَّع الذين تقل أعمارهم التالية للإخصاب عن 45 أسبوعًا كانوا أكثر عُرضة للإصابة بانقطاع النفس بعد الجراحة، بينما لدى الرضَّع الأكبر سنًا الذين تتراوح أعمارهم التالية للإخصاب بين 46 و60 أسبوعًا، كانت الأمراض المصاحبة هي العامل المؤثر في قابليتهم للإصابة بانقطاع النفس. شملت هذه الأمراض المصاحبة الالتهاب المعوي القولوني الناخر، وخلل التنسج القصبي الرئوي، ونوبات انقطاع النفس السابقة، وفقر الدم، وانخفاض الوزن عند الولادة.¹² وقد أدَّت هذه النتائج إلى دراسة أوصت بأن تتم مراقبة الرضَّع الذين تتراوح أعمارهم التالية للإخصاب بين 46 و60 أسبوعًا لمدة 12 ساعة بعد الجراحة، كما يُوصى بمراقبة التنفس في حال وجود سيرة مرضية لحدوث انقطاع النفس أو الإصابة بمرض رئوي مزمن أو مرض عصبي أو فقر دم.¹³ بالإضافة إلى ذلك، تبيَّن وجود زيادة في معدل حدوث انقطاع النفس خلال أول 30 دقيقة بعد الجراحة يتطلَّب تدخلات علاجية كبيرة (أكثر من مجرد التحفيز اللمسي) لدى الرضَّع الذين خضعوا لتخدير عام، بينما لم يُلاحظ فرق في معدل حدوث انقطاع النفس الآجل لدى الرضَّع الذين تلقَّوا تخديرًا موضعيًا والذين تلقَّوا تخديرًا عامًا.¹⁴

توقيت حدوث انقطاع النفس بعد الجراحة

أظهرت دراسات سابقة أن الغالبية العظمى من الرضَّع الذين أصيبوا بانقطاع النفس بعد الجراحة حدثت أول نوبة لديهم خلال ساعتين من انتهاء العملية الجراحية. ومع ذلك، أشار بعض المؤلفين إلى أن أول نوبة لانقطاع النفس قد تحدث بعد مرور 12 ساعة على الجراحة.^15-18 وفي دراسة راقبت الأطفال لمدة 24 ساعة بعد الجراحة لاحتمال إصابتهم بانقطاع النفس، لم تحدث أول نوبة لانقطاع النفس بعد 12 ساعة لدى أيٍّ من الـ91 رضيعًا الذين خضعوا للفحص.¹⁹ وبناءً على ذلك، أوصوا بالمراقبة القلبية التنفسية (باستخدام معاوقة التنفس وتخطيط كهربية القلب) للرضَّع الخُدَّج سابقًا لمدة لا تقل عن 12 ساعة بعد الجراحة. وفي حالات نادرة، تم الإبلاغ بإصابة الرضَّع بنوبات متكررة من انقطاع النفس تصل إلى 72 ساعة بعد الجراحة، ما يشير إلى أن بعض الحالات قد تتطلَّب فترات مراقبة أطول بعد الجراحة.^12‏،20

تتبنَّى معظم مراكز جراحة الأطفال سياساتٍ محددة لمعايير القبول والملاحظة بعد الجراحة للرضَّع الخُدَّج سابقًا والرضَّع الناضجين. لكن نظرًا إلى اختلاف البيانات المتوفرة بشأن عمر الحمل، والعمر التالي للإخصاب، ومعدل الحدوث، وتوقيت نوبات انقطاع النفس، توجد اختلافات دقيقة في هذه السياسات (الجدول 1).^{6،‏12‏-14،‏24}

الجدول 1: التوصيات المتعلقة بقبول المرضى وملاحظتهم بعد الجراحة^{6‏،‏13-15‏،24}

تشير المؤلفات المنشورة حاليًا إلى أنه على الرغم من وجود تفاوت بين الدراسات، فإنه يبدو أن فترة مدتها 12 ساعة من دون حدوث أي نوبة انقطاع نفس خيارًا آمنًا ومعقولاً لتحديد موعد الخروج من المستشفى للرضَّع الخُدَّج سابقًا المعرَّضين لخطر انقطاع النفس بعد أي نوع من التخدير. ومع ذلك، يقتضي الأمر تحليلاً مفصلاً يستند إلى بيانات أكبر حجمًا. ومن المهم الإشارة إلى أن التخدير النخاعي أو العجزي يقلِّل من حدوث انقطاع النفس المبكر وليس انقطاع النفس الآجل. ومن المحتمل أن يكون هذا بسبب الآثار المثبِّطة المتبقية لمواد التخدير العام.

على الرغم من أن معظم مراكز جراحة الأطفال وضعت سياسات لمعايير قبول المرضى بعد أي نوع من التخدير سواء كانوا رضَّعًا ناضجين أو خُدَّج، فإن هذه السياسات تختلف من مؤسسة إلى أخرى. ويرجع ذلك جزئيًا إلى صِغَر أحجام العينات وتباين معدلات حدوث انقطاع النفس بعد الجراحة في الدراسات السابقة. يُجرى حاليًا جمع البيانات وتُجرى تحليلات شمولية وتحليلات دقيقة لاستخلاص النتائج. ونأمل أن تصدر قريبًا توصيات جديدة بشأن إدارة الفترة بعد الجراحة لهذه الفئة الهشَّة من المرضى.

Ying Eva Lu-Boettcher، ‏MD، ‏FASA، أستاذة مساعدة في قسم التخدير في كلية الطب والصحة العامة بجامعة ويسكونسن، في ماديسون، ويسكونسن.

Rahul Koka، ‏MD‏، ‏MPH، أستاذة مساعدة في قسم التخدير وطب الرعاية الحرجة في كلية الطب بجامعة جونز هوبكينز، بالتيمور، ماريلاند.

Priti Dalal‏، MD، أستاذة في مستشفى Penn State Health للأطفال وكلية الطب بجامعة Penn State

Charles J. Coté، ‏MD، أستاذ فخري في قسم تخدير الأطفال بكلية الطب بجامعة هارفارد ومستشفى ماساتشوستس العام للأطفال.

شكر وتقدير: نتقدَّم بالشكر إلى Megha Kanjia، وRahul Baijal، وShobha Malviya على إسهاماتهم القيمة في مراجعة المخطوطة.

ليس لدى المؤلفين أي تضارب في المصالح.

المراجع

1. Zhao J, Gonzalez F, Mu D. Apnea of prematurity: from cause to treatment. Eur J Pediatr. 2011;170:1097–1105. Epub 2011 Feb 8. PMID: 21301866.
2. Eichenwald EC; Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics. Apnea of prematurity. Pediatrics. 2016;137(1). PMID: 26628729.
3. Erickson G, Dobson NR, Hunt CE. Immature control of breathing and apnea of prematurity: the known and unknown. J Perinatol. 2021;41:2111–2123. PMID: 33712716.
4. Henderson-Smart DJ. The effect of gestational age on the incidence and duration of recurrent apnoea in newborn babies. Aust Paediatr J. 1981;17:273–276. PMID: 33712716.
5. Martin RJ, Miller MJ, Carlo WA. Pathogenesis of apnea in preterm infants. J Pediatr. 1986;109:733–741. PMID: 3095518.
6. Engle WA. Age terminology during the perinatal period. Pediatrics. 2004;114:1362–1364. (In Eng). PMID: 15520122.
7. Welborn HO, Hannallah RS, Luban NLC, et al. Anemia and postoperative apnea in former preterm infants. Anesthesiology. 1991;74:1003–1006. PMID: 2042754.
8. Welborn LO, Rice LJ, Hannallah RS, et al. Postoperative apnea in former preterm infants: prospective comparison of spinal and general anesthesia. Anesthesiology. 1990; 72:838–842. PMID: 2187377.
9. Kurth CD, LeBard SE. Association of postoperative apnea, airway obstruction, and hypoxaemia in former premature infants. Anesthesiology. 1991;75:22–26. PMID: 2064055.
10. Sims C, Johnson CM. Postoperative apnoea in infants. Anaesth Intensive Care. 1994;22:40–45. PMID: 8160948.
11. Coté CJ, Zaslavsky A, Downes JJ, et al. Postoperative apnea in former preterm infants after inguinal herniorrhaphy. A combined analysis. Anesthesiology. 1995;82:809–822. PMID: 7717551.
12. Ozdemir T, Arıkan A. Postoperative apnea after inguinal hernia repair in formerly premature infants: impacts of gestational age, postconceptional age and comorbidities. Pediatr Surg Int. 2013;29:801–804. PMID: 23780479.
13. Walther-Larsen S, Rasmussen LS. The former preterm infant and risk of post-operative apnoea: recommendations for management. Acta Anaesthesiol Scand. 2006;50:888–893. PMID: 16879474.
14. Davidson AJ, Morton NS, Arnup SJ, et al. Apnea after awake regional and general anesthesia in infants: the general anesthesia compared to spinal anesthesia study—comparing apnea and neurodevelopmental outcomes, a randomized controlled trial. Anesthesiology. 2015;123:38–54. PMID: 26001033.
15. Watcha MF, Thach BT, Gunter JB. Postoperative apnea after caudal anesthesia in an ex-premature infant. Anesthesiology. 1989;71:613–615. PMID: 2802223.
16. Fellmann C, Gerber AC, Weiss M. Apnoea in a former preterm infant after caudal bupivacaine with clonidine for inguinal herniorrhaphy. Paediatr Anaesth. 2002;12:637–640. PMID: 12358663.
17. Bell C, Dubose R, Seashore J, Touloukian R, et al. Infant apnea detection after herniorrhapy. Anesthesiology. 1991; 75:AI047. PMID: 7669312.
18. Kurth CD, Spitzer AR, Broennle AM, et al. Postoperative apnea in preterm infants. Anesthesiology. 1987;66:483–488. PMID: 3565813.
19. Malviya S, Swartz J, Lerman J. Are all preterm infants younger than 60 weeks postconceptual age at risk for postanesthetic apnea? Anesthesiology. 1993;78:1076–1081. PMID: 8512100.
20. Murphy JJ, Swanson T, Ansermino M, Milner R. The frequency of apneas in premature infants after inguinal hernia repair: Do they need overnight monitoring in the Intensive Care Unit? J Pediatr Surg. 2008;43:865–868. PMID: 18485955.
21. Taenzer A, Havidich J. The postanesthesia care unit and beyond. In: Cote CJ, Lerman J, Anderson B, eds. A practice of anesthesia for infants and children. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:1101–1102. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B9780323429740000471. Accessed March 30, 2025.
22. Ghazal EA, Vadi MG, Mason LJ, et al. Preoperative evaluation, premedication, and induction of anesthesia. In: Cote CJ, Lerman J. and Anderson B. eds. A practice of anesthesia for infants and children. Philadelphia, PA: Elsevier; 2019:64–66. PMID: 22488124.