ظهرت وحدات العناية المركزة (ICU) في الخمسينيات من القرن الماضي بهدف تركيز المعرفة والموارد اللازمة لعلاج المرضى المصابين بالفشل التنفسي. وأثبت مفهوم الرعاية هذا فاعليته، ما أدى إلى انتشار وحدات العناية المركزة في المستشفيات حول العالم. ثمة علاقة وثيقة ومستمرة بين اختصاصيي التخدير ومجال الرعاية الحرجة المتخصص الذي تطور جنبًا إلى جنب مع تطور وحدات العناية المركزة. كما تضم العديد من المستشفيات أكثر من وحدة عناية مركزة، ما يتيح التخصص الفرعي في الرعاية الحرجة. وبعيدًا عن غرف العمليات وأقسام الطوارئ، تُعد وحدات العناية المركزة المواقع المخصصة لعلاج الحالات الأكثر اعتلالاً، وخاصةً المصابين بالصدمة والفشل التنفسي وغيرها من الأمراض التي تهدد الحياة أو الأطراف.

رغم عدم ممارسة جميع اختصاصيي التخدير لطب العناية المركزة، فإن بعضهم يفعل ذلك. فالحركة المستمرة للمرضى ذهابًا وإيابًا بين غرف العمليات والمناطق الإجرائية ووحدات العناية المركزة تجعل ممارسة الرعاية الحرجة وثيقة الصلة باختصاصيي التخدير. على سبيل المثال، تُعد متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) سببًا شائعًا جدًا للفشل التنفسي في وحدة العناية المركزة، وترتبط بارتفاع معدلات الوفيات. وأحدثت تجربة إدارة الجهاز التنفسي الحادة في متلازمة الضائقة التنفسية (ARMA)، المنشورة عام 2000، تحولاً في نموذج رعاية الجهاز التنفسي عبر التأكيد على التأثيرات الوقائية للتهوية ذات الأحجام المدّية المنخفضة.¹ ومنذ اعتماد التهوية ذات الحجم المدّي المنخفض، انخفض كل من معدل حدوث متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) والوفيات الناجمة عنها.² وتمنع التهوية ذات الحجم المدّي المنخفض إصابة الرئة الناجمة عن جهاز التنفس الصناعي من خلال “تحديد” الأحجام المدّية باستخدام صيغة تعتمد على وزن الجسم المثالي للمريض. لقد وُجِد أن ارتفاع الأحجام المدّية يزيد من الالتهاب حتى في الرئتين غير المصابتين.³ وقد انتقلت ممارسة التهوية ذات الحجم المدّي المنخفض، وإن كان ذلك ببطء، من وحدة العناية المركزة إلى غرف العمليات. ويمكن تجنب إصابة الرئة الناجمة عن التهوية ذات الحجم المدي الكبير. كما تعكس تجربة التهوية الوقائية للرئة إمكانية تبني تغييرات في الممارسة لتقليل الضرر الذي يمكن الوقاية منه.

تعمل مؤسسة التخدير وسلامة المرضى (APSF) على إلهام اختصاصيي التخدير للحد من الأضرار التي يمكن الوقاية منها لدى المرضى منذ عام 1985. ومع حلول الذكرى الأربعين لتأسيس مؤسسة APSF، تتسع رؤيتها لتشمل الحد من الضرر الذي يلحق بالمرضى في وحدات العناية المركزة أيضًا. يبرز هنا آفاقان لسلامة المرضى في وحدات العناية المركزة: تبادل المعلومات أثناء عمليات تسليم المرضى، ومنع انتقال مسببات الأمراض (الشكل 1). وتُعد هذه المجالات معقدة ولا تزال المعرفة تتنامى فيها، غير أن الأبحاث القائمة تدفع نحو التحرك من أجل منع إلحاق الضرر بالمرضى.

الشكل 1: الحد من إلحاق الضرر بالمرضى من خلال زيادة نقل المعلومات وتقليل نقل العدوى.

عمليات تسليم المرضى

تُجري عمليات تسليم المرضى بين اختصاصيي وحدة العناية المركزة بانتظام. وبفضل تقليص ساعات نوبات العمل في وحدة العناية المركزة، انخفضت معدلات قلة النوم بين الكوادر، لكنه أدى إلى زيادة عدد عمليات تسليم المرضى بين أعضاء الفريق العاملين في الوحدة. إضافةً إلى ذلك، غالبًا ما ينتقل مرضى وحدة العناية المركزة إلى رعاية فرق غير تابعة لوحدة العناية المركزة لإجراء العمليات الجراحية والإجراءات والاختبارات التشخيصية. وتترتب على ذلك الحاجة إلى عمليات تسليم إضافية عند مغادرة المريض للوحدة وعند عودته إليها. تُمثل إدارة تدفق المعلومات أثناء عمليات تسليم المرضى هذه تحديًا مستمرًا. حيث يمكن أن ينتج عن مراقبة ديناميكية الدورة الدموية، وإجراءات التصوير، والاختبارات الجينية الدوائية، وتاريخ إعطاء الأدوية، فضلاً عن رغبات المريض وطلباته، كمٌّ هائل من المعلومات. ويشكل نقل حتى جزء من هذه المعلومات إلى مقدّمي الرعاية صعوبة بالغة، ويمكن أن تؤدي هذه الفجوة في التواصل إلى وقوع أخطاء. تُعد الأحداث السلبية في وحدة العناية المركزة أمرًا شائعًا، إلا أنه يمكن الوقاية من أكثر من نصفها.⁴ وقد وجدت تجربة حديثة متعددة المراكز قارنت تأثير نوبات العمل الممتدة لمدة 24 ساعة أو أكثر بنظام المناوبات بين المتدربين في وحدة العناية المركزة عن وجود أخطاء طبية أكثر في نوبات العمل الأقصر مدة، وزيادة في الأخطاء على مستوى الوحدة ككل، ما يدعم فرضية أن زيادة عدد عمليات تسليم المرضى تعد عاملاً مسهمًا في ذلك.⁵

يظل تحسين عمليات تسليم المرضى أثناء رعاية التخدير ولمرضى وحدة العناية المركزة مجالاً للبحث. وقد يصعب تجميع المعلومات ذات الصلة لدعم انتقال الرعاية بشكل فعال، كما يستنزف ذلك وقتًا طويلاً. وفي وحدة العناية المركزة، قد تفيد طرق تسليم المرضى المنظمة، مثل استخدام أداة I-PASS التي اقترحتها وكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة.⁶ كما تتطلب عمليات التسليم الناجحة بين اختصاصيي التخدير وأفرقة وحدة العناية المركزة الوقت والانتباه وقد تستفيد من استخدام أدوات تسليم المرضى المنظمة. وتم تطوير أدوات إلكترونية لتسهيل نقل المعلومات أثناء عمليات انتقال الرعاية.^{7، 8} ولعل الأهم من شكل عملية تسليم المرضى هو ترسيخ ثقافة الانتباه التام للتفاصيل خلال كل عملية تسليم. كما دعمت مؤسسة APSF مجموعة Multicenter Handoff Collaborative (MHC) بوصفها مجموعة ذات اهتمام خاص معنية بالبحث والتثقيف وتعزيز عمليات تسليم المرضى الآمنة ولديها موارد لتنفيذ مبادرات التسليم في الفترة المحيطة بالجراحة.

إن الآفاق المستقبلية لسلامة المرضى أثناء عمليات تسليم المرضى في وحدة العناية المركزة تتطلب إدراك الأطباء لأهمية التواصل الفعال واستخدام الأدوات المناسبة لضمان اكتمال عملية الانتقال بنجاح. حتى مع التقدم في تكنولوجيا الحاسوب الذي يوفر أدوات جديدة لمعالجة معلومات المرضى وعرضها، يظل أعضاء فريقي التخدير ووحدة العناية المركزة أساسيين لنجاح عملية تسليم المرضى.

منع انتقال مسببات الأمراض

في حين أن مفهوم وحدة العناية المركزة يهدف إلى تجميع المرضى ذوي الحالات الحرجة في مكان واحد لتحسين الرعاية الطبية المقدمة إليهم من قِبل فِرَق متخصصة، فإنه يوفر أيضًا بيئة لانتقال مسببات الأمراض المحتملة. وفي حين أن العديد من المرضى يأتون إلى وحدة العناية المركزة لتلقي العلاج من حالات عدوى مهددة للحياة، فإن آخرين يصابون بعدوى مكتسبة من المستشفيات في وحدة العناية المركزة لتتحول بدورها إلى عدوى مهددة لحياتهم. ويمكن الوقاية من معظم حالات العدوى المكتسبة من المستشفيات. وتقع مسؤولية إدراك مخاطر العدوى الجسيمة المحيطة بمرضى وحدة العناية المركزة ومعرفة الأدوات المتاحة للوقاية من العدوى في المستشفيات على عاتق جميع الاختصاصيين الذين يقدمون الرعاية إلى المرضى المصابين بأمراض خطيرة داخل وحدة العناية المركزة وخارجها.

إن تحديات انتقال مسببات الأمراض في وحدة العناية المركزة تماثل تلك الموجودة في غرفة العمليات. وتُشكل مسببات الأمراض المقاومة للأدوية المتعددة مصدر قلق خاص في بيئة وحدة العناية المركزة. فإضافةً إلى طرق الانتقال المعتادة، قد تطور البكتيريا المقاومة للمضادات الحيوية خصائص أخرى، مثل تكوين الأغشية الحيوية، ما يسمح لها بالبقاء على الأسطح البيئية لفترة أطول من المتوقع. وقد ارتبط حد عتبة التلوث البالغ 100 وحدة تشكيل مستعمرة من أي بكتيريا مستخرجة من الأسطح عالية التلامس في بيئة وحدة العناية المركزة باكتشاف مسببات الأمراض البكتيرية الرئيسية على هذا السطح.⁹ وبمجرد أن تشكل هذه البكتيريا بؤرة في منطقة يتم لمسها بشكل متكرر، مثل الحواجز الجانبية لأسرّة وحدة العناية المركزة أو صمام التحكم في الضغط القابل للضبط في غرفة العمليات، فإن تفشيها سيتواصل ليمس مقدّمي الرعاية والمرضى حتى تتم عملية إزالة التلوث بشكل فعال.

إن العديد من التدخلات الطبية نفسها التي تقدم رعاية منقذة للحياة في وحدة العناية المركزة تتيح أيضًا فرصًا لمسببات الأمراض لخلق عدوى جديدة. وتعد قسطرات الوصول إلى الأوعية الدموية، بما في ذلك القسطرة المركزية ونقاط الوصول الداعمة للدورة الدموية الميكانيكية، وقسطرة تصريف البول، والأنابيب الرغامية، والجروح الجراحية أو الناتجة عن إصابات، كلها عرضة للإصابة بالعدوى المكتسبة من المستشفيات. وفي كثير من الأحيان، تكون أيدي مقدّمي الرعاية الصحية هي التي تتسبب بشكل مباشر في انتقال مسببات الأمراض هذه.

يمكن أن يكشف التعرف الأساسي على البكتيريا عن مسببات الأمراض التي تسبب عدوى معينة، لكنها لا تشير إلى نمط الحركة أو الانتقال. ففي نهاية المطاف، كل شخص لديه بعض البكتيريا على جلده. وأظهرت الأبحاث التي تستخدم تحليل الجينوم البكتيري للمجموعات البكتيرية الملوثة لبيئات عمل التخدير وأيدي اختصاصيي التخدير أن انتقال مسببات الأمراض يحدث بالفعل في غرفة العمليات.¹⁰ وأظهرت أبحاث مماثلة في وحدة العناية المركزة أن سوء نظافة اليدين له دور حاسم في انتقال مسببات الأمراض، ما يؤدي إلى الإصابة بالعدوى المرتبطة بالرعاية الصحية (HAI).¹¹

طرق منع انتشار مسببات الأمراض محددة جيدًا في المؤلفات الطبية ويتم تمكينها بواسطة أدوات هي بالفعل تحت تصرفنا. تشمل هذه الطرق لاختصاصيي التخدير ووحدة العناية المركزة الاستخدام المتكرر لمعقمات اليدين التي تحتوي على الكحول، والاهتمام بمتطلبات العزل.¹² وقد أوصت المجموعة الاستشارية لأولويات سلامة المرضى المعنية بالأمراض المعدية والتابعة لمؤسسة التخدير وسلامة المرضى (APSF) باستخدام معقم اليدين الذي يحتوي على الكحول 4 مرات على الأقل في الساعة أثناء رعاية المرضى في وحدة العناية المركزة و8 مرات على الأقل في الساعة أثناء تقديم الرعاية في غرفة العمليات.¹³

منذ إدخال وحدات العناية المركزة قبل أكثر من 70 عامًا، حدثت تحسينات كبيرة في التدخلات الطبية المنقذة للحياة التي يمكن تقديمها. وقد شهدت معدلات الوفيات المرتبطة بعلاج الفشل التنفسي والصدمة تحسينات مستمرة. وبينما يستمر السعي إلى إدخال تحسينات في هذه المجالات، هناك أيضًا حاجة ملحة لإحراز تقدم في مجالات عمليات تسليم المرضى والوقاية من انتقال مسببات الأمراض المكتسبة في المستشفيات. إذا تم تزويد أعضاء الرعاية الصحية بالمعلومات اللازمة أثناء عملية تسليم المرضى، فيمكنهم اتخاذ أفضل القرارات، وسيحصل مرضانا على نتائج أفضل. وعند تحقيق الوقاية من العدوي المكتسبة في المستشفيات، تتحسن نتائج المرضى أيضًا. يجب أن يكون هدفنا هو نقل المعلومات المثلى أثناء عمليات تسليم المرضى وعدم نقل مسببات الأمراض أثناء رعاية المرضى.

Jonathan E. Charnin، ‏MD، ‏FASA، ‏مايو كلينك، أستاذ مساعد في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة، روتشستر، مينيسوتا.

Randy W. Loftus، ‏MD، ‏مايو كلينك، أستاذ مساعد في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة، روتشستر، مينيسوتا.

يبلغ Jonathan Charnin بعدم وجود تضارب في المصالح.

يبلغ Randy Loftus عن تمويل البحث الحالي من NIH R01 AI155752-01A1، “تجربة أساسية: تحسين تنفيذ النُّهج والمراقبة المستندة إلى الأدلة لمنع انتقال البكتيريا والعدوى” وقد تلقى تمويلاً من مؤسسة التخدير وسلامة المرضى Anesthesia Patient Safety Foundation وشركات Sage Medical Inc.‎ وB.Braun وDraeger وSurfacide وKenall، كما أن لديه براءة اختراع واحدة أو أكثر معلقة، بالإضافة إلى كونه شريكًا في شركات RDB Bioinformatics, LLC في ‎1055 N 115th St #301 Omaha, NE 68154، وهي شركة تمتلك OR PathTrac، وقد تحدث في اجتماعات تعليمية برعاية شركتي Kenall وB.Braun.

المراجع

1. Acute Respiratory Distress Syndrome Network, Brower RG, Matthay MA, et al. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8.PMID: 10793162
2. Hendrickson KW, Peltan ID, Brown SM. The epidemiology of acute respiratory distress syndrome before and after coronavirus disease 2019. Crit Care Clin. 2021;37(4):703-716. PMID: 34548129
3. Pinheiro de Oliveira R, Hetzel MP, dos Anjos Silva M, et al. Mechanical ventilation with high tidal volume induces inflammation in patients without lung disease. Crit Care. 2010;14(2):R39. PMID: 11847522
4. Martins NRS, Martinez EZ, Simoes CM, et al. Analyzing and mitigating the risks of patient harm during operating room to intensive care unit patient handoffs. Int J Qual Health Care. 2025;37(1). PMID: 39699203
5. Landrigan CP, Rahman SA, Sullivan JP, et al. Effect on patient safety of a resident physician schedule without 24-hour shifts. N Engl J Med. 2020;382(26):2514-2523. PMID: 32579812
6. Agency for Healthcare Research and Quality. Tool: I-PASS. July 2023. Available at: https://www.ahrq.gov/teamstepps-program/curriculum/communication/tools/ipass.html. Accessed 6/27/2025.
7. Shah AC, Oh DC, Xue AH, et al. An electronic handoff tool to facilitate transfer of care from anesthesia to nursing in intensive care units. Health Informatics J. 2019;25(1):3-16. PMID: 29231091
8. Benton SE, Hueckel RM, Taicher B, Muckler VC. Usability assessment of an electronic handoff tool to facilitate and improve postoperative communication between anesthesia and intensive care unit staff. Comput Inform Nurs. 2020;38(10):500-507. PMID: 31652138
9. Koff MD, Dexter F, Hwang SM, et al. Frequently touched sites in the intensive care unit environment returning 100 colony-forming units per surface area sampled are associated with increased risk of major bacterial pathogen detection. Cureus. 2024;16(8):e68317. PMID: 39350803
10. Loftus RW, Dexter F, Parra M, et al. The importance of the detection of staphylococcus aureus strain characteristics associated with perioperative transmission of antibiotic resistance. Cureus. 2025;17(4):e81885. PMID: 40342447
11. Clancy C, Delungahawatta T, Dunne CP. Hand-hygiene-related clinical trials reported between 2014 and 2020: a comprehensive systematic review. J Hosp Infect. 2021;111:6-26. PMID: 33744382
12. Tschudin-Sutter S, Pargger H, Widmer AF. Hand hygiene in the intensive care unit. Crit Care Med. 2010;38(8 Suppl):S299-305. PMID: 20647787
13. Charnin JE, Hollidge M, Bartz R, et al. APSF Newsletter. 2022;37(3):103-106. https://www.apsf.org/article/a-best-practice-for-anesthesia-work-area-infection-control-measures-what-are-you-waiting-for/ . Accessed 6/27/2025.