Volume 6, No. 3 • October 2023   Issue PDF

وضع برنامج ناجح لسلامة المرضى وتنفيذ إستراتيجية الحد من الأضرار

Jonathan B. Cohen،‏ MD،‏ MS

في شهر مارس من هذا العام، وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على استخدام بخاخ الأنف نالوكسون هيدروكلوريد من دون وصفة طبية. كانت هذه الخطوة متوافقة مع التوصيات طويلة الأمد الصادرة عن الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) والشهادة التي أدلت بها عضوة الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير Bonnie Milas‏، MD، أمام العديد من لجان الجمعية.1 إن موافقة إدارة الغذاء والدواء على استخدام نالوكسون دون وصفة طبية بمنزلة نهج غير تقليدي لإدارة استخدام المواد الأفيونية أو الإفراط في استخدامها أو إساءة استخدامها، وهو نهج يشار إليه باسم “الحد من الضرر”.

في حين يركز نهج “الحد من الانتشار” على الامتناع عن السلوكيات التي تُشكل المخاطر، يركز نهج الحد من الضرر على تخفيف العواقب الضارة للسلوك.2،‏3 على الرغم من عدم خلو النهج من معارضة أولئك الذين يعتقدون أن ذلك السلوك غير مقبول أخلاقيًا، فإن الحد من الضرر يمثل نهجًا عمليًا للحد من الإصابات عندما يصعب تعديل السلوك.2 رغم اعتقاد البعض أن ممارسات الحد من الضرر التي تشتمل على تعاطي المواد المخدرة مثيرة للجدل، يشارك اختصاصيو الرعاية الصحية بشكل روتيني في أشكال أخرى من ممارسات الحد من الضرر والتي تكون أقل إثارة للجدل.3 ومن ضمن الأمثلة الشائعة على نهج الحد من الضرر هو وصف أدوية خفض الكوليسترول وخافضات السكر في الدم للمرضى الذين لا يتبعون نظامًا غذائيًا ولا يمارسون التمارين الرياضية بشكل مثالي.

عندما نفكر في إستراتيجيات معالجة الخطأ البشري في التخدير بنجاح، يمكننا إجراء مقارنات لبعض العناصر الأساسية لنهج الحد من الضرر (جدول 1).4

الجدول 1: مقارنة بين نهج الحد من الضرر في ما يتعلق بتعاطي المواد المخدرة وسلامة المرضى في أثناء التخدير.

الجدول 1: مقارنة بين نهج الحد من الضرر في ما يتعلق بتعاطي المواد المخدرة وسلامة المرضى في أثناء التخدير.

تنطوي ممارسة التخدير على سلوك قد يؤدي إلى إلحاق الضرر

إن بيئة عمل التخدير معقدة ومقيدة بالوقت ومرهقة. يتعين على اختصاصيي التخدير التباحث بشأن التفاعل بين المريض والمعدات والأدوية والمهام والتنظيم وفريق الجراحة. وفي الوقت نفسه، يجب عليهم أن يظلوا يقظين، وأن يكونوا قادرين على الاضطلاع بمهام متعددة (أو، على نحو أدق، أن يكونوا قادرين على التبديل بين عدة مهام بسرعة)، واتخاذ إجراءات لها عواقب تفصل بين الحياة والموت.5-7 من المحتمل أن يتم تحقيق الإدارة الناجحة لهذه العوامل المتعددة وكيفية تأثير كل منها في الآخر بالطريقة نفسها التي يصبح بها الطيارون ماهرين في إدارة المهام المتزامنة، إلى جانب دمج المهام غير المخطط لها وإعادة جدولة المهام في الوقت نفسه. تتطلب مثل هذه الإدارة ممارسة مكثفة.8 بالنسبة إلى الطيارين ذوي الخبرة، تصبح هذه الإستراتيجية تلقائية إلى حد كبير ولا تتطلب جهدًا عقليًا كبيرًا.8 وبالمثل، في الدراسات التي تشمل اختصاصيي التخدير، ثبت أن المبتدئين تعرضوا لدرجة أعلى من عبء العمل الشخصي مقارنة بالخبراء الذين اضطلعوا بأعباء مهام مماثلة.9 في حين تم تحقيق خطوات كبيرة على مر السنين لتحسين سلامة المرضى الذين يخضعون للتخدير، إلا أن طبيعة التخدير والإجراءات التي تتطلب من المرضى إجراء التخدير تنطوي دائمًا على مخاطر متأصلة، ولن يكون الحد منها تمامًا ممكنًا. إن الضرر الذي قد يحدث نتيجة للتخدير يظهر على نطاق واسع. على الرغم من أن درجات الضرر الشديدة نادرة، فمن المستحيل تقريبًا أن يتجنبها العديد من اختصاصيي التخدير خلال حياتهم المهنية. ومن المهم أيضًا إدراك أن الضرر الذي يلحق بالمرضى جراء الخطأ يطال أيضًا اختصاصيي التخدير وقد يؤثر فيهم لفترات طويلة.10

ارتكاب الأخطاء أمر محايد أخلاقيًا

لقد تم تقدير مفهوم النقص البشري منذ العصور القديمة.11 بحسب Shappell وWiegmann، فمن غير المنطقي أن نتوقع أداءً خاليًا من الأخطاء من البشر؛ لأنهم يرتكبون الأخطاء بحكم طبيعتهم.12 يعتقد Perrow أن الخطأ البشري يمثل 60-80% من الحوادث، وهو تقدير مشابه للعمل الذي قام به Cooper في تحليل الحوادث المرتبطة بالتخدير.13،‏14 وبشكل عام، نرتكب ما بين 5 و20 خطأً في الساعة بناءً على نوع العمل (يدوي أو ذهني) والظروف التي يتم فيها إنجاز العمل (روتينية أو عاجلة).15 تمنع الأنظمة التي نستخدمها معظم هذه الأخطاء من التسبب في ضرر، وهي الأنظمة التي تتضمن الشخص نفسه الذي يرتكب الخطأ. إن العوائق وعمليات الاسترداد وحالات التكرار التي تمنع هذه الأخطاء من التسبب في ضرر تعكس مرونة النظام وقدرته على التكيف. رغم ذلك، عندما تجتمع ظروف معينة تتعلق باختصاصي التخدير مثل التعب أو التشتت أو سوء تفسير البيانات السريرية أو التنبيهات التحذيرية مع عوامل معينة للمرضى، مثل اتساع نطاق المرض المصاحب وتضاؤل الاحتياطي الفسيولوجي، تصبح القدرة التكيفية للنظام غير فعالة، وقد يؤدي ذلك إلى حدوث أضرار.

عادةً ما يُنظر إلى الأخطاء الطبية على أنها تقصير أخلاقي، ويكون التركيز على إلقاء اللوم على الفرد لعدم انتباهه بما فيه الكفاية أو التصرف بطريقة لا تتفق مع المعلومات التي لا تكون واضحة إلا لأولئك الذين ينظرون إلى الموقف عبر فهم طبيعة الأحداث بعد وقوعها.16‏،17 إن اختصاصيي الرعاية الصحية جميعهم، بدءًا من أعضاء الفريق المبتدئين الأقل خبرةً ووصولاً إلى أكثر الأعضاء خبرةً، عرضة لارتكاب الأخطاء.18 لقد أدركنا منذ عقود أن “نهج إلقاء اللوم” لا يغير حدوث الأخطاء، بل يخفي حقيقة ارتكابها ويجعل معالجة الأسباب الكامنة وراءها أمرًا صعبًا.19 ورغم إدراكنا لحقيقة هذا الأمر، يظل إلقاء اللوم نتيجة ارتكاب الأخطاء أمرًا شائعًا.20،‏21 ومن المهم الأخذ في الحسبان أنه يمكن عَدّ السلوك سببًا لوقوع الحوادث حتى لو لم يكن السلوك نفسه منسوبًا إلى سوء التصرف أو نية إلحاق الضرر.22 إن استخدام اللهجة العقابية لوصف هذا السلوك أحد أعراض ثقافة السلامة العقابية.20 إن إنشاء “ثقافة عادلة” أمر ضروري لترسيخ ثقافة سلامة صارمة وشاملة في قسم التخدير.23 الثقافة العادلة ليست نظامًا خاليًا من المساءلة، بل هي نظام تتوازن فيه المساءلة بشكل مناسب بين الفرد والنظام الذي في إطاره يؤدي الفرد ممارساته.24 من الممكن محاسبة الأفراد من دون إلقاء اللوم عليهم، وقد تم اقتراح نموذج مماثل على تعاطي المواد المخدرة.25،‏26

ضرورة إدراكنا أن استهداف السلوك الذي يسبق إلحاق الضرر وحده أمر غير عملي

تستمر محاولات القضاء على السلوكيات المعرضة للخطأ بالفشل، ولم يعد هذا النهج مقبولاً كأسلوب قابل للتطبيق من قِبل خبراء العوامل البشرية.27 تدعم هندسة المرونة ونهج السلامة Safety-II ذلك، حيث إن العمليات التي يستند إليها الخطأ البشري هي العمليات نفسها التي تؤدي إلى نتائج مقبولة، ويكمن الفرق بينهما في تعديلات الأداء اليومية.28،‏29 يشكل نهج السلامة Safety-II تغييرًا جوهريًا في الطريقة التي يُنظر بها إلى السلامة، ما يؤدي إلى التحول من دراسة الأخطاء التي تحدث بالفعل (النهج التقليدي/نهج السلامة Safety-I) إلى دراسة ما هو ضروري لتحقيق نتائج مقبولة.29 إن العنصر الأساسي لفهم كيفية حدوث النتائج السلبية هو الحصول على فهم شامل لتباين الأداء البشري اللازم لتحقيق نتيجة مُرضية.29 وبهذه الطريقة، يعد نهج السلامة Safety-II نهجًا استباقيًا لإدارة السلامة، على عكس الطبيعة التفاعلية لنهج السلامة Safety-I. أحد المكونات الأساسية لنهج السلامة Safety-II هو الاهتمام بالنظام الذي يُشكل التباين في الأداء البشري. ومن المعروف أن جهود الحد من الأضرار التي تستهدف إجراء تعديلات على النظام أكثر استدامة وفعالية من تلك الجهود التي تستهدف تعديل سلوك الأفراد.30

دمج ممارسات الحد من الأضرار في برامج سلامة التخدير

باختصار، إن تقليل الأضرار الناجمة عن تعاطي المواد المخدرة والخطأ البشري هي مشكلات مستعصية ويصعب حلها.31 وهذا لا يعني أن نفقد الأمل، بل إننا بحاجة إلى التعامل مع هذه المشكلات باستخدام إستراتيجيات مختلفة عن تلك التي اعتدنا استخدامها (جدول 2). ينطوي تقديم التخدير على سلوكيات يمكن أن تؤدي إلى إلحاق الضرر، ليس فقط بالمرضى، لكن بأنفسنا أيضًا. تحدث الأخطاء في كل مكان ويرتكبها اختصاصيو التخدير من جميع مستويات الخبرة. إذا كان السلوك البشري لا يرقى إلى مستوى الكمال، وهو ما يحدث حتمًا، فيجب رفض إلقاء اللوم لأن ذلك لن يمنع تكراره؛ ويجب التعامل مع ارتكاب الأخطاء على أنه أمر محايد أخلاقيًا. يوفر نهج الثقافة العادلة لتحقيق التوازن بين الأفراد والنظام في ما يتعلق بالخضوع للمساءلة إطار عمل لمراجعة أحداث الأضرار بالإضافة إلى تصميم أنظمة أكثر مرونة. ونظرًا إلى أن السلوكيات نفسها التي تحقق نتائج ناجحة قد تؤدي أيضًا إلى إلحاق الضرر، يجب علينا تركيز معظم جهودنا على تصميم الأنظمة التي تمنع حدوث الأضرار بدلاً من الخطأ البشري. وأخيرًا، يجب علينا تدريب اختصاصيي التخدير في مجال السلامة كما نفعل في أي مجال آخر من مجالات العلوم، وإقامة شراكات مع اختصاصيي السلامة لفهم أنظمتنا المعقدة بشكل أفضل.32

الجدول 2: مثال على الحد من الأضرار خلال الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة: تخدير العصب موضعيًا بطريقة خاطئة.

الجدول 2: مثال على الحد من الأضرار خلال الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة: تخدير العصب موضعيًا بطريقة خاطئة.

 

Jonathan B. Cohen‏، MD‏، MS، عضو مساعد في قسم التخدير لدى مركز Moffitt Cancer Center، تامبا، فلوريدا، الولايات المتحدة الأمريكية

ليس لدى المؤلف تضارب في المصالح.

المراجع

  1. American Society of Anesthesiologists. FDA approves OTC naloxone consistent with longstanding ASA recommendations. March 29, 2023. https://www.asahq.org/advocacy-and-asapac/fda-and-washington-alerts/washington-alerts/2023/03/fda-approves-otc-naloxone-consistent-with-longstanding-asa-recommendations Accessed July 22, 2023.
  2. MacCoun RJ. Moral outrage and opposition to harm reduction. Criminal Law and Philosophy. 2013;7:83–98. https://doi.org/10.1007/s11572-012-9154-0 Accessed July 22, 2023.
  3. Stoljar N. Disgust or dignity? The moral basis of harm reduction. Health Care Anal. 2020;28:343–351. PMID: 33098488
  4. Marlatt GA, Larimer ME, Witkiewitz K. (Eds.). Harm reduction: pragmatic strategies for managing high-risk behaviors. Guilford Press; 2011.
  5. Carayon P, Wooldridge A, Hoonakker P, et al. SEIPS 3.0: Human-centered design of the patient journey for patient safety. Applied Ergon. 2020;84:103033. PMID: 31987516
  6. Weinger MB. Chapter 48: Human factors in anesthesiology. In: Carayon P, ed. Handbook of Human Factors and Ergonomics in Health Care and Patient Safety. 2nd ed. CRC Press; 2012:803–823.
  7. Gaba DM, Fish KJ, Howard SK, Burden A. Crisis management in anesthesiology. 2nd ed. Elsevier Health Sciences; 2014.
  8. Loukopoulos LD, Dismukes RK, Barshi I. The multitasking myth: handling complexity in real-world operations. Ashgate Publishing; 2009.
  9. Weinger MB, Herndon OW, Paulus MP, et al. An objective methodology for task analysis and workload assessment in anesthesia providers. Anesthesiology. 1994;80(1):77–92. PMID: 8291734
  10. Gazoni FM, Amato PE, Malik ZM, Durieux ME. The impact of perioperative catastrophes on anesthesiologists: results of a national survey. Anesth Analg. 2012;114:596-603. PMID: 21737706
  11. Yanklowitz, S. Pirkei Avot: A social justice commentary. CCAR Press; 2018.
  12. Shappell SA, Wiegmann DA. A human error approach to accident investigation: the taxonomy of unsafe operations. Int J Aviat Psychol. 1997;7:269–291. https://doi.org/10.1207/s15327108ijap0704_2
  13. Perrow C. Normal accidents: living with high risk technologies. Princeton University Press; 1999.
  14. Cooper JB, Newbower RS, Long CD, McPeek B. Preventable anesthesia mishaps: a study of human factors. Anesthesiology. 1978;49:399–406. PMID: 727541
  15. Conklin T. Pre-accident investigations: an introduction to organizational safety. Ashgate Publishing; 2012.
  16. Woods DD, Dekker S, Cook R, et al. Behind human error. 2nd ed. Ashgate Publishing; 2010.
  17. Lusk C, DeForest E, Segarra G, et al. Reconsidering the application of systems thinking in healthcare: the RaDonda Vaught case. Br J Anaesth. 2022;129:e61-e62. PMID: 35753806
  18. Dismukes K, Berman BA, Loukopoulos LD. The limits of expertise: rethinking pilot error and the causes of airline accidents. Ashgate Publishing; 2007.
  19. Leape LL. Testimony before the Subcommittee on Health of the Committee of Veterans’ Affairs House of Representatives One Hundred Fifth Congress First Session, United States, October 12, 1997.
  20. Fairbanks RJ, Kellogg KM. Mean talk: why punitive language in patient safety event reporting indicates a suboptimal safety culture. Ann Emerg Med. 2021;77:459–461. PMID: 33642129
  21. Anesthesia Patient Safety Foundation. Position statement on criminalization of medical error and call for action to prevent patient harm from error. May 25, 2022. https://www.apsf.org/news-updates/position-statement-on-criminalization-of-medical-error-and-call-for-action-to-prevent-patient-harm-from-error/ Accessed July 22, 2023.
  22. Holden RJ. People or systems? To blame is human. The fix is to engineer. Prof Saf. 2009;54:34–41. PMID: 21694753
  23. American Society of Anesthesiologists. Statement on Safety Culture. October 26, 2022. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-safety-culture Accessed July 22, 2023.
  24. Marx D. Patient safety and the Just Culture. Obstet Gynecol Clin North Am. 2019;46:239–245. PMID: 31056126
  25. Timms M. Blame Culture is toxic. here’s how to stop it. Harvard Business Review. February 09, 2022. https://hbr.org/2022/02/blame-culture-is-toxic-heres-how-to-stop-it Accessed July 22, 2023.
  26. Pickard H. Responsibility without blame for addiction. Neuroethics. 2017;10:169–180. PMID: 28725286
  27. Amalberti R, Hourlier S. Chapter 24: Human error reduction strategies in health care. In: Carayon P, ed. Handbook of Human Factors and Ergonomics in Health Care and Patient Safety. 2nd ed. CRC Press; 2012:385-399.
  28. Read GJM, Shorrock S, Walker GH, Salmon PM. State of science: evolving perspectives on ‘human error’. Ergonomics. 2021;64:1091–1114. PMID: 34243698
  29. Hollnagel E, Wears R, Braithwaite J. From safety I to safety -II: a white paper. 2015. https://www.england.nhs.uk/signuptosafety/wp-content/uploads/sites/16/2015/10/safety-1-safety-2-whte-papr.pdf Accessed July 22, 2023.
  30. Kellogg KM, Hettinger Z, Shah M, et al. Our current approach to root cause analysis: is it contributing to our failure to improve patient safety? BMJ Qual Saf. 2017;26:381–387. PMID: 27940638
  31. Lee JC. The opioid crisis is a wicked problem. Am J Addict. 2018;27:51. PMID: 29283484
  32. Wears R, Sutcliffe K. Still not safe: patient safety and the middle-managing of American medicine. Oxford University Press; 2019.
  33. Cohen JB, Patel SY. The successful anesthesia patient safety officer. Anesth Analg. 2021;133:816–820. PMID: 34280174
  34. Lambert BL, Centomani NM, Smith KM, et al. The “Seven Pillars” response to patient safety incidents: effects on medical liability processes and outcomes. Health Serv Res. 2016;51:2491–2515. PMID: 27558861
  35. Vinson AE, Randel G. Peer support in anesthesia: turning war stories into wellness. Curr Opin Anaesthesiol. 2018;31:382–387. PMID: 29543613
  36. Reason J. Safety paradoxes and safety culture. Injury Control and Safety Promotion. 2000;7:3–14. https://doi.org/10.1076/1566-0974(200003)7:1;1-V;FT003
  37. Marx D. Patient Safety and the “Just Culture.” 2007. https://www.unmc.edu/patient-safety/_documents/patient-safety-and-the-just-culture.pdf Accessed July 22, 2023.
  38. Deutsch ES, Yonash RA, Martin DE, et al. Wrong-site nerve blocks: a systematic literature review to guide principles for prevention. J Clin Anesth. 2018;46:101–111. PMID: 29505959