Volume 4, No. 1 • February 2021   Issue PDF

MHC 故事：通过改进机构宏观工效学加速最佳实践的实施

Bommy Hong Mershon（医学博士）；Philip E. Greilich（医学博士、科学硕士）
Summary: 

医疗照护领域不断扩大和持久的变化是复杂的，通常需要多学科小组在多个层面上协调行动。迄今为止，其中某些最成功的工作使用了“学习协作”，以便在一段较长的时间内集中关注特定的患者安全优先事项。这种类型的组织宏观工效学有助于背景专家（临床医生）、主题专家（例如，人为因素、实施科学、系统工程、信息技术）等和促进患者安全的组织步调一致。围手术期多中心交接协作 (Multi-Center Handoff Collaborative, MHC) 是一个全国性学习协作项目，其主要目的是为了制定程序性、可扩大和可持续的解决方案来提高患者交接和照护转移的效率和有效性。MHC 的跨行业（即与某个电子健康供应商一起）协作伙伴模式的一个重大而切实的成果就是在 18 个月内成功设计了一个术中交接工具，并将其整合在电子病历系统中，提供给全国的所有用户。

– 围术期多中心交接协作项目 (MHC) 的更新

医疗照护领域不断扩大的和持久的变化是复杂的，通常需要多学科小组在多个层面上协调行动。实例包括使用参与式设计以便将最佳实践应用于特定的临床单位，成立指导团队以放大整个医院或卫生系统的、成功的、基于单位的努力，激励医疗协会、大的医疗团体、监管机构和资助机构广泛传播有效的实施战略。迄今为止，其中某些最成功的工作使用了“学习协作”，以便在一段较长的时间内集中关注特定的患者安全优先事项。这种类型的组织宏观工效学有助于背景专家（临床医生）、主题专家（例如，人为因素、实施科学、系统工程、信息技术）等和促进患者安全的组织步调一致。密歇根重点项目（针对中心路线）1以及南科罗拉多州的安全手术项目（针对手术检查清单）2就是这样的实例，尽管还有其他的实例在不断出现。

围手术期多中心交接协作（MHC）是一个全国性的学习协作项目，其主要目的是为了制定程序性的、可扩大的和可持续的做法来提高临床医生、患者及其家属的交接和照护转移工作的效率和有效性。该项目是一个学术性麻醉医师（在其各自的单位领导初步工作）团体在 2015 年形成的。与麻醉患者安全基金会 (APSF) 的伙伴关系，导致在 2017 年计划并开展了有关围手术期交接问题的首届 Stoelting 共识会议。这次跨专业的患者安全专家会议就 50 多项建议达成了高水平的共识意见3，这为组建初步的 MHC 教育、实施和研究工作团队打下了基础。当 APSF 资助 MHC 成为领跑交接和照护过渡工作（这是其中的一个患者安全优先项目（第 7 号：交接和照护过渡））的特殊兴趣团队 (SIG) 时，这种合作关系得到了巩固。4 这种支持对 MHC 网站 (www.handoffs.org) 的推出起到了重要作用，其目的是为了增加其成员与其他医疗协会、行业、医学团体、保险人和监管机构的交流和联系。

作为一个外围组织，MHC 旨在通过试验和策略性扩大合作伙伴关系来加速制定可扩大的交接解决方案。尽管其会员现在已经包含了能代表美国境内 20 个学术性医疗中心的一个庞大的跨学科“智囊团”，但仍需要战略伙伴，以推出适合于公共和私人部门的产品，供其发现（项目、手稿）、多层级教育（课程）和实施（工具、策略）使用。这样一个实例就是在 2018 年与 Epic 公司建立的合作伙伴关系，这家公司是美国境内一半多提供麻醉的医疗机构的电子病历 (EMR) 供应商。考虑到交接次数与发病率和死亡率之间存在相关性的证据日渐增多，5-7MHC 的实施工作组已经开始与 Epic 基金会团队开展合作，以设计一个将改善术中麻醉交接程序的平台。在此，我们描述了该程序和合作成果。

在正式形成 MHC 以后，我们的 EMR 工作组在 2017 年 12 月进行了首次会面。核心成员包括 Epic 团队 – Felix Lin、Adam Marsh 和 Spencer Small – 以及来自不同医疗机构的麻醉医师。Philip Greilich, MD（德州大学西南医学中心，MHC 创立主席）、Aalok Agarwala, MD（马萨诸塞州总医院，MHC 指导委员会成员）、Patrick Guffey, MD（科罗拉多州儿童医院，Epic 指导委员会）、Guy De-Lisle Dear, MD（杜克大学）、Trent Bryson, MD（德州大学西南医学中心）和 Bommy Hong Mershon, MD（约翰霍普金斯大学）在接下来的两年中，我们与加入整个团队的其它成员每月会面一次。我们工作组的目标是通过该合作伙伴关系，在 Epic 中设计一个术中交接工具。

最初，我们比较了 Epic 中每家医疗机构自己的术中交接工具：做了哪些工作、哪些工作需要改进，以及我们本地 Epic 程序员遇到的局限性。在 Felix Lin (Epic) 的领导下，我们就术中交接工具中所需的关键和必要环节，对本团队内的临床医生进行了调查。根据该信息，我们的设计方法就是减少聚丛、理顺对于术中交接至关重要的、最关键的信息要素，并最大限度减少了在 Epic 术中记录内部导航时普遍使用的“点击”和“卷动”次数。同样重要的是，我们必须整合交接发生时的强制性证明文件，如人员配备时间网格等。我们应用了标准化关键信息要素的质量改进原则8,9，并将这些指南整合在工作流程中，最终使其可获得并易于使用。不过，在被视为“适应不同客户的标准工作”的过程中，医疗机构可以定制在不同标准化关键信息要素内显示的特殊数据点 – 根据其特殊的工作流程和偏好。10

图 1：Epic 术中记录中的第一版术中交接工具（经 ©2020 Epic Systems Corporation 公司许可后复印的）。

图 1：Epic 术中记录中的第一版术中交接工具（经 ©2020 Epic Systems Corporation 公司许可后复印的）。

我们还意识到，良好的交接交流并不仅仅是信息转移。成功交接的最重要因素是受工作记忆的认知负荷理论支持的互动式交流。11 我们的共识是添加一个静态文本框，以促进交接传递者和接收者彼此接触。

在形成该合作伙伴关系后的 18 个月里，Epic 能够在 2019 年 8 月发布首个官方版本（图 1）的交接工具。2020 年 2 月发布的最新版本（图 2）包含额外的信息要素。该交接工具在短时间内已经被一半多的 Epic 客户采用。

由于存在与编程和 Epic 内部审查相关的局限性，这些版本并未包含我们小组最初设计并提出的所有要素。Epic 开发者决定主要创建一个能以用户最友好的方式提供可用要素的工具，以便更易于被更多的机构采用。我们团队一直在与 Epic 协作以进一步提炼该工具，并制定一整套可以被其他 EMR 供应商采用的用户要求。

我们今后的目标是 1）以一种使查看患者的记录更以临床医生为中心，并使其能够用于交接的方式改进 Epic 手机版或 Haiku，2）主要关注从手术室到麻醉后监护室和从手术室到重症监护室 (ICU) 的交接工作。未来的计划包括将改善交接扩大到其他围手术期环境，如 ICU、ER、就诊大厅到 OR 交接。

如果我们通过合作伙伴关系来处理交接等复杂的医疗过程，将产生极大的收益。可以更高效和更有效地实现指南、最佳实践和工具的设计、实施和渗透，并因此有助于改善国家层面上的医疗照护。计划于 2021 年召开由美国卫生保健、质量和研究局 (AHRQ) 资助的一次全国性会议，以便将主要利益攸关方召集在一起，计划制定可扩展的解决方案，用于讲授、实施和研究围手术期交接和护理过渡的最佳实践。

图 2：Epic 术中记录中的现行版术中交接工具（经 ©2020 Epic Systems Corporation 公司许可后复印的）。在实际的 Epic 术中记录中，该侧条被显示为一个连续的垂直柱，可通过上下卷动来进行查看。

图 2：Epic 术中记录中的现行版术中交接工具（经 ©2020 Epic Systems Corporation 公司许可后复印的）。在实际的 Epic 术中记录中，该侧条被显示为一个连续的垂直柱，可通过上下卷动来进行查看。

 

Bommy Hong Mershon（医学博士）是约翰斯霍普金斯大学麻醉学和重症医学系（马里兰州巴尔的摩市）的助理教授。

Philip E. Greilich（医学博士、科学硕士）是得克萨斯大学西南医学中心（得克萨斯州达拉斯市）麻醉学和疼痛管理系的教授。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Reames BN, Krell RW, Campbell DA, et al. A checklist-based intervention to improve surgical outcomes in Michigan. JAMA Surg. Published online 2015. doi:10.1001/jamasurg.2014.2873 Accessed January 11, 2021.
  2. Donahue B. In South Carolina, proof that surgical safety checklist really works. Outpatient Surgery Magazine. http://www.outpatientsurgery.net/newsletter/eweekly/2017/04/18/in-south-carolina-proof-that-surgical-safety-checklist-really-works#:~:text=At the heart of Safe,incision of the skin (%22time Accessed July 21, 2020.
  3. Agarwala AV, Lane-Fall MB, Greilich PE, et al. Consensus recommendations for the conduct, training, implementation, and research of perioperative handoffs. Anesth Analg. Published online 2019. doi:10.1213/ANE.0000000000004118 Accessed January 11, 2021.
  4. APSF’s Perioperative Patient Safety Priorities. apsf.org. Published 2018. https://www.apsf.org/patient-safety-initiatives/ Accessed November 12, 2020.
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  6. Jones PM, Cherry RA, Allen BN, et al. Association between handover of anesthesia care and adverse postoperative outcomes among patients undergoing major surgery. JAMA. Published online 2018. doi:10.1001/jama.2017.20040 Accessed December 21, 2020.
  7. Saager L, Hesler BD, You J, et al. Intraoperative transitions of anesthesia care and postoperative adverse outcomes. Anesthesiology. Published online 2014. doi:10.1097/ALN.0000000000000401 Accessed December 21, 2020.
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  9. Quisenberry E. How does standard work lead to better patient safety. https://www.virginiamasoninstitute.org/how-does-standard-work-lead-to-better-patient-safety/ Accessed December 21, 2020.
  10. Goitein L, James B. Standardized best practices and individual craft-based medicine: a conversation about quality. JAMA Intern Med. Published online 2016. doi:10.1001/jamainternmed. 2016. 1641 Accessed December 21, 2020.
  11. Young JQ, Wachter RM, Ten Cate O, et al. Advancing the next generation of handover research and practice with cognitive load theory. BMJ Qual Saf. Published online 2016. doi:10.1136/bmjqs-2015-004181 Accessed December 21, 2020.