安全与质量 – 2020 APSF/ASA Ellison C. Pierce, Jr.MD 纪念安全演讲

Matthew B. Weinger, MD, MS
如需完整观看 Ellison C. Pierce, Jr., MD 纪念安全演讲,请访问:
https://www.apsf.org/asa-apsf-ellison-c-pierce-jr-md-memorial-lecturers/

本文总结了 2020 Ellison C. Pierce, Jr., MD 纪念患者安全演讲的内容,这是于 2020 年 10 月 3 日在美国麻醉医师协会年会(实地举办的)上报告的。其重点阐述了质量和安全二者之间的矛盾,并呼吁麻醉专业人员采取行动来认识其在改善医疗照护安全性方面所起的重要作用。我的报告首先总结了麻醉专业人员在当今的医疗照护安全环境中所起的作用。然后,我探讨了不安全工作环境的一个重要却被低估的后果 – 功能失调的系统对临床医生的影响。接下来,我谈到了美国推动提高医疗照护质量的努力,然后对安全与质量工作方面相互矛盾的方法进行了总结。最后,我回顾了人因工程学和以人为本设计中的原则,这些原则可能有助于解决这一困境。

患者安全性

根据我的文献综述,似乎有一半的围手术期死亡是可以预防的。尽管主要与麻醉相关的死亡率相当低,但手术死亡率至少高 100 倍。因此,麻醉专业人员不仅可以而且必须在减少麻醉以及手术相关性发病率和死亡率方面发挥更大的作用。为达此目的,我们需要通过正确而及时的预防性抗生素用药以及麻醉专业人员更好的无菌操作(在给予静脉药物时,尤其是在诱导过程中),在减少手术感染方面肩负更多的责任。1 在整个围手术期照护期间维持有效的平均血压是麻醉专业人员可以改善手术结局的另一种方式。

在二十多年以前,我给医疗照护人员介绍了“非常规事件”(或 NRE)这一概念。我们将 NRE 定义为不良的、不寻常的或在其特殊临床情况下令特定患者感到吃惊的任何事情。我的同事们和我已经证明了这种 NRE:1)是常见的 – 在多种围手术期背景下,其发生率范围在 20–40% 之间;2)是多因素的;3)可导致不良的患者转归和/或与此有关的,重要的是 4)为改善照护系统中有缺陷的流程和技术提供可查证的证据。2

大多数医疗照护机构目前对患者安全性(安全性 1.0)的看法存在的一个关键问题是,它主要关注于检测和分析不良事件或总体不良结果来推动缓解或改善。虽然是有用的,但由于事后诸葛式的偏误和它无法就最佳防范未来的不良事件提供足够的洞察力,所以这种方法的有效性是受限的。因此,与其他行业一样,实际上在医疗照护中,患者安全专业人士应当研究有经验的临床医师在其必须工作的流程和系统功能异常时是如何取得成功的,然后再设计流程和技术来支持并培养这些有弹性的行为(安全性 2.0)。

临床医生安全性

当医院过分注重生产,有功能异常的、容易导致不安全照护的流程和技术,或有未充分理解并支持一线临床医生需求的文化和领导时,更可能会发生临床医生健康影响和工作倦怠。研究显示,临床医生工作倦怠不仅对临床医生有不良影响,还对患者安全和机构业绩有不良影响。3而且,许多导致工作倦怠风险增加的系统因素也与导致 NRE 和可预防不良事件的风险因素相同。

安全 VS 质量

数据表明,与其他发达国家相比,美国的医疗照护质量普遍较低,其安全性通常也比较低,而且在总支出中,用于对患者没有直接益处的活动的比例更高(请参见大量文章和图表:www.commonwealthfund.org)。因此,增加医疗照护价值的压力是巨大的,这里将其定义为提供的照护质量除以提供照护的成本。由于成本是算式的分母,因此照护的有效性和效率就成了多数机构质量倡议中的主要关注点。

表 1 显示了主要以生产 – 或价值为导向的组织与主要以安全性和可靠性为导向的组织之间的不同点。我对来自 Landau 和 Chisholm 研究工作的本表进行了修改。4 为了总结一下这些不同点,生产导向型主要强调优化,想要在需要时能获得正确数量的人员、工具和物品。相反,安全性或高可靠性组织想要内置富余资源,有一种“以防万一”的心态。生产组织将不良事件处理为异常,而安全组织则将不良事件视为关于潜在系统功能异常的有价值信息。生产组织倾向于有一种“羞耻和责备”文化,而在安全性组织中,报告错误或问题的人将得到表扬,甚至是奖励。因此,如果以生产为导向,系统将更容易出错,而安全性组织则具有容错性,更重要的是,其将通过更好的差错检出和恢复来抵御严重事故。

表 1:生产 VS 安全导向型医疗照护组织。

生产导向 安全性/信赖
优化(恰好) 富余(预备万一)
促进标准化 接受多样性/变异性
抵抗变化 适应性和灵活性
将不良事件视为异常 将不良事件视为信息
对结局持乐观态度 对结局持悲观态度
迁怒报信的人 奖励报信的人
容易出错 容忍出错

生产与安全之间的冲突经常发生在手术区,这样的成本很高(也可能有高收益)。今天,存在不断的组织压力以提高生产力(即患者诊疗量)和财务绩效。这两个指标均易于测量,但我们只能推测安全性 – 当事故发生时,我们才知道自己身处险境。不过当没有意外事故时,组织可能会有一种虚假的安全感。因此,随着时间的推移,将有一种“挑战[安全性]极限”的趋势,从而增高了伤害事件的风险。迄今为止,我们手中仅有的围手术期“安全尺度”就是每位临床医生 – 你想大声疾呼、停止排队、倡导患者和临床医生安全的意愿。

针对安全性的设计。人因工程学(或 HFE)可提供方法来设计流程、技术和系统,以取得较高水平的安全性和质量。HFE 是一门科学而实用的学科,可以了解并改进系统以增加总体安全性、有效性、效率和用户满意度。5

以人(或用户)为本的设计流程(图 1)就是 HFE 如何设计、评价和利用任何新的或改良的工具、技术、流程或系统。

图 1:以人为本的设计流程。

图 1:以人为本的设计流程。

该流程从全面了解你正在尝试解决的问题开始。这种用户研究可以全面描述用户的需求。接下来,你可以规定与使用相关的设计要求。通过设计和评估的多次迭代工作,可以得到满足预期需求的优化产品或干预措施。然后,在全面实施前,你可以评估所得的产品或干预措施实际上是否满足用户的需求。在报告中,我根据以往的研究,提供了以人为本设计流程每个阶段的实例(实例请参见参考文献 6–9)。

POPTEC(人、流程、技术、环境和文化)就是 HFE 如何看待影响非常规和不良事件风险的行为塑造因素。因此 POPTEC 提供了一个框架,不仅可用于用户研究,还可以用于指导整个 HCD 流程中的设计和评价。5

结论

要改善患者安全,医疗照护机构需要建立有弹性的、以人为本的系统。应该就严重事件的管理对个人和团队进行培训。标准化对于质量和安全均很重要。但是,其必须是灵活的,并对持续改良保持开放,尤其是安全性。流程和技术需要设计成安全导向性、容错性和便于错误恢复的。一个有效的事件报告系统将鼓励报告,并提供反馈信息。所有有意义的事件均需要进行分析,以发现最重要的安全问题。然后,应当使用 HFE 原则,制定并评价潜在的干预措施。这项困难工作必须是多学科性和合作性的,并应当包含所有相关的临床医生和其他利益相关者。最后,机构需要有实际了解并优先考虑患者和工作人员安全、并采取实际行动来创建持久安全文化的开明领导。

一句话总结,麻醉专业人员不能仅仅是“让患者入睡的人”。我们受过培训,并具备知识和技能,这些使我们特别适合成为机构的安全领导者。为了产生影响,我们需要从更广泛的角度看待我们在医疗照护中的作用,充分发挥我们在提高安全和质量方面的潜能。

 

Matthew B. Weinger(医学博士、科学硕士)是 Norman Ty Smith 患者安全和医学模拟的主席,同时也是范德比尔特大学医学院(田纳西州纳什维尔市)生物医学信息学和医学教育系的麻醉学教授。他也是范德比尔特大学医学中心(田纳西州纳什维尔市)系统安全研究和创新中心主任。

Weinger 博士是一家新的输液泵制造商 Ivenix Corp. 的创始股东和有偿顾问。他还收到了默克公司给范德比尔特大学医学中心拨付的研究者启动的临床决策研究项目经费。

参考文献

  1. Loftus RW, Koff, MD, Birnbach DJ. The dynamics and implications of bacterial transmission events arising from the anesthesia work area. Anesth Analg. 2015;120:853–860.
  2. Liberman, JS, Slagle JM, Whitney, G, et al. Incidence and classification of nonroutine events during anesthesia care Anesthesiology. 2020;133:41–52.
  3. Committee on Systems Approaches to Improve Patient Care by Supporting Clinician Well-Being, National Academies of Science, Engineering, and Medicine. Taking action against clinician burnout: a systems approach to professional well-being. Washington, DC: The National Academies Press, October 2019, 334 pp. doi.org/10.17226/25521.ISBN:978-0-309-49547-9.
  4. Landau M, Chisholm D. The arrogance of optimism: notes on failure-avoidance management. J Contingencies Crisis Manage. 1995;3:67.
  5. Weinger MB, Wiklund M, Gardner-Bonneau D. (editors):Handbook of human factors in medical device design. Boca Raton, FL:CRC Press, 2011.
  6. Anders S, Miller A, Joseph P, et al. Blood product positive patient identification: comparative simulation-based usability test of two commercial products. Transfusion. 2011;51:2311–2318.
  7. Anders S, Albert R, Miller A, et al. Evaluation of an integrated graphical display to promote acute change detection in ICU patients. Inter J Med Inform. 2012; 81:842–51.
  8. Weinger M, Slagle, J, Kuntz A, et al. A multimodal intervention improves post-anesthesia care unit handovers. Anesth Analg. 2015;121:957–971.
  9. Weinger MB, Banerjee A, Burden A, et al. Simulation-based assessment of the management of critical events by board-certified anesthesiologists. Anesthesiology. 2017;127:475–89.