临床场景片段

现在是周五晚上，你正准备把股腘动脉搭桥术的病例交给夜班小组，当你收到受训人员的一页报告说”肝素不起作用”。你进入手术室，了解到你的受训人员已经按照外科医生要求给予了 5000 单位肝素，从而使活化凝血时间 (ACT) 值从 121 增加到 128。外科医生要求再另外给予 3,000 单位肝素，第二次 ACT 值恢复至 126。环视四周，你发现麻醉推车上有一瓶已经打开的氨甲环酸 (TXA)。你问询这瓶药是怎么回事，受训人员承认他不小心把 TXA 当成了肝素 。外科医生没有听到你们的谈话，他问你对 ACT 为何未升高有何看法。你如何回答？这个病例的治疗应该继续下去吗?是否应将这个事件告知患者？如果这样做，什么时间告知，谁应当在场？受此事件影响的照护团队成员可以得到什么支持?

这个临床场景为麻醉团队提供了一个通过行为和行动来建立一种安全文化的机会，因为它与不良事件的披露有关。当有害事件发生时，我们将审查麻醉专业人员可能应用的披露指导原则。我们还将考察如何将安全文化作为不良事件披露、确定领先做法的基础，并概述资源以促进以患者为中心的披露。

安全文化与不良事件披露有何关系

安全文化反映了在一个组织内促进患者安全的共同价值观、承诺和行动。它是个人和团体态度、能力和行为模式的产物，决定了组织对质量和患者安全的承诺。它不仅仅是思想或言语，而是通过行为和行动表现出来的。¹ 在有持久安全文化的工作环境中，讨论差点发生的失误、错误和对患者的伤害并不可怕，相反，这里存在一个支持性的环境，可以从经验中学习，目的是防止错误并改善对未来患者的照护。医疗照护研究和质量管理局 (AHRQ) 强调了定义安全文化的四个关键特征：²

1. 认识到照护的高风险性，并承诺”实现一贯安全的操作”
2. 一个没有指责的环境，在这里，个人可以报告错误或差点发生的失误，而不用担心责备或惩罚
3. 能解决患者安全问题的跨层级和学科团队合作
4. 组织承诺提供资源来解决安全问题。

对美国境内医疗照护机构进行认证的联合委员会要求，医疗照护机构要制定安全项目来促进报告不良事件和差点发生的失误，并从中吸取教训。³ 要求向患者披露不良事件 – 当不良事件 1）对患者有可觉察的影响，而事先没有被讨论为已知的风险；2）需要变更患者的照护；3）有可能给患者未来的健康造成重大风险，即使该风险极小；4）涉及到在没有患者知情同意的情况下提供治疗或手术。²

安全文化内的麻醉照护和披露

麻醉专业人员渴望将风险降到最低、防止伤害并从错误中吸取教训。这种原则性的心态可帮助麻醉专业人员成为患者安全方面的领导者。⁴ 不过，在复杂系统中，尽管我们已经尽到了最大努力，但还是会继续发生错误和伤害。当错误确实发生时，我们必须以同样的原则性方式作出反应。这包括披露已知信息，承诺进行彻底审查，与我们的患者分享了解到的信息，同时注意遵守所有组织的质量改进保护措施。通过该流程，患者会逐渐了解，机构已经从其经验中吸取了教训，同时，通过审查所作出的结论将导致进行改革，以支持建立一个具有“学习文化”特征的安全文化。¹

患者安全文献中已有多篇文章着重阐述了向患者及其家属披露信息的关键要素。所提出的披露谈话要素包括描述已知的事实，对所发生的的事情表示遗憾，让患者和家属知道已经获得的信息，将使其完全知情。⁵ 美国麻醉医师协会 (ASA) 专业人员责任手册已总结了有效披露医疗差错所需的关键环节；这些环节的总结请参见表 1。⁶麻醉患者安全基金会 (APSF) 也为麻醉专业人员和围手术期照护团队成员制定了不良事件应对方案，供其在发生不良事件后使用。⁷

表 1：有效披露医疗差错的关键环节总结。

准备

与涉及到的各方审查该事件。

提前计划与患者或家属进行的讨论。

选择一个安静而私密的场所来进行讨论。

提供语言翻译、社会工作者，并有神职人员到场。

在最初披露时，使涉及的各方都参与。

输送

表达同情，并慢慢解释。

解释发生医疗差错时所处的情况。

客观讨论你知道的和不知道的情况。

确认患者和家属理解你的解释。

描述调查和操作改进的程序。

考虑对已经确认的医疗错误进行道歉。

随访

经常向患者和家属提供最新情况。

使你自己容易接近患者和家属。

促进风险管理人员、医院与患者或家属之间的讨论。

经美国麻醉医师协会（伊利诺伊州绍姆堡市美国大道 1061 号，60173-4973）许可，对《ASA 医师系列丛书：专业人员责任手册》第 15 页上的表 1 进行了复制。版权所有 © 2017 年 11 月
https://www.apsf.org/asa-apsf-ellison-c-pierce-jr-md-memorial-lecturers/

披露是一个过程，而不是一个简单的事情。移情关怀的表达以及与患者和家属的持续沟通是成功披露不良事件的基础。许多州都通过了法律，保护在诉讼中道歉和其他善意姿态不被用作承认过错。⁸ 除了传达感同身受以外，麻醉专业人员还应该避免猜忌，并抵制任何指责其他临床医生的冲动。一旦确定应当向患者披露相关事件，则麻醉专业人员有必要与手术和照护团队一起讨论已知的情况、未知的情况，以及所遵循的步骤。理想的情况是由事件涉及的最核心医护人员来引导与患者进行的讨论。可能需要涉及多个专业。讨论应该进行演练，并使用患者听得懂的术语来提供一个真实而开放的事件解释。透明的沟通是基于现有的事实，而不是猜测。一些机构雇佣经专门培训的员工来协助事件披露，他们在与患者和家属沟通方面发挥着至关重要的作用，特别是在旷日持久的基础上。在披露之前，应考虑与这些资源进行磋商。在该过程中，所有医疗照护团队成员都必须了解并遵守指导信息披露的机构政策。在医院内提供服务的执业医生团体可能也有需要根据医疗事故和保险要求来遵循具体的指导方针。此外，每种执业背景可能有针对麻醉专业人员的特殊报告要求。医院雇用的医生应尽可能从该机构提供的法律资源中寻求意见。同样，独立团体的成员和个人执业者应咨询其保险承保人和代表其利益的法律顾问。当不良事件与麻醉照护直接相关时，麻醉专业人员有必要在初次告知家属和患者时在场。最初的讨论和向患者及其家属提供的信息是会被记住的，因此，所有事实都应该以准确和简洁的方式传达。

寻求建立一个更健全信息披露程序的机构可以考虑多种已建立的模式。这些模式起源于公共部门、私人机构和学术机构背景。由于认识到不良事件的范围和严重程度各不相同，因此退伍军人健康管理局制定了一个三级披露方案，包括医务人员驱动的临床披露、医院驱动的机构披露和企业大规模披露。⁹管理美国军事医疗照护系统的国防部卫生管理局创建了一个稳健的医疗照护解决方案项目，该项目对临床医生进行预先教育，提供实时的事件指导，并支持广泛的同行支持网络，以便在整个披露过程中为医务人员提供帮助。¹⁰学术界最早支持公开信息的是密歇根大学，她开发了一种创新的方法来处理医疗事故和信息披露，称为“密歇根模式”。¹¹2016 年 5 月，医疗照护研究和质量管理局使用了“密歇根模式”结果以及来自其他方面（包括华盛顿大学、伊利诺伊大学和 MedStar Health）的贡献来执行沟通和最佳解决方案 (CANDOR) 程序。¹²CANDOR 为医院提供了一个框架来提高其对意外伤害事件的响应，包括一个在线核查清单，以帮助披露程序中涉及的医务人员 (https://www.ahrq.gov/patient-safety/capacity/candor/modules/checklist5.html)。

通过密歇根模式和 CANDOR – 也称为沟通和最佳解决方案项目（CRP），机构可以为患者提供补偿 – 如果其确定该种情况下的照护是不合理的。^13,14实施了这类方法的机构已经看到事故报告有显著增长，但索赔或法律成本并未增加。^7,13-15尽管这些是积极的结果，但它们可能是值得称赞的目标（即规范诚实和责任，同时把安全作为一种道德）的替代指标。⁴值得注意的是，CRP 的早期采用者已变成了作为医务人员的雇主和保险承运者的大型综合健康系统。¹⁶与独立执业医师和实体签订合同的机构可能发现，在披露过程中对患者进行补偿是具有挑战性的。

受传统保险模式保护的医生，在未经保险人同意的情况下，通常只能自己承担任何义务、自愿支付款项或不良事件产生的费用。在正式的同行评议程序之外披露的信息是可以在诉讼过程中发现的，不良事件牵涉的所有各方都将在调查中有利益关系。这可能会导致难以快速开展全面调查，尤其是在不良事件牵涉到多名医务人员或不能立即确定受伤的程度时。

多项调查已显示，当其患者遭受伤害性不良事件时，医疗照护人员会受到影响。这包括可能对其绩效有影响的情绪困扰。^17-20 心理恢复和承受力可以通过有组织的同行支持来提高，麻醉专业人员可以通过大量的资源来了解有效的同行支持项目。^21-23 联合委员会认识到相互支持的重要性，以防止不良事件可能对医疗照护工作人员绩效产生的多米诺骨牌效应。²³ 在这一过程中，最重要的是促进健全的患者安全文化以便从系统缺陷中吸取教训，让所有团队成员均参与事后汇报和同行间情感支持。

结论

临床场景片段之后的事件阐明了真实差错披露的关键原则，反映了一种安全文化。立即向手术团队披露了医疗差错。然后进行了讨论和磋商，得出将要执行的集体决定。当事件可以被理解和处理的时候，以清晰和明确的语言向患者进行披露。由涉及到的所有团队成员（及外科医生和麻醉专业人员）来披露该差错。将该事件告知风险管理团队，并支持该进程。为恐惧和心烦意乱的医务人员提供心理咨询。最后，如果将来有问题，麻醉专业人员会邀请患者和家属进行持续的交流。

麻醉专业人员的披露应当以及时的方式进行，以患者能够听懂的术语进行陈诉，并应当提供平台来进行公平而公开的讨论。这可能导致磋商中的患者随后与风险管理人员或其他涉及不良事件披露的机构实体进行商谈。该事件中涉及到的所有团队成员均必须得到支持，有许多对等模型和披露程序可供机构效仿。^11,21-23

作为患者安全的管理者和倡导者，麻醉专业人员在避免患者伤害方面起关键作用。当的确发生了不良事件时，我们的反应应该像我们对患者安全的承诺一样有原则。在这个过程中，最重要的是积极参与以患者为中心的信息披露，与患者和家属进行真实而持续的沟通，团队支持，以及对过程改进的承诺。

 

Christopher Cornelissen（整形外科博士、美国麻醉医师协会会员）是美国加州圣迭戈麻醉医疗服务集团的一名麻醉师，同时也是西部健康科学大学麻醉学系的临床副教授。

Christopher Call（医学博士）是健康科学统一服务大学（马里兰州贝塞斯达市）麻醉学系的助理教授。

Monica W. Harbell（医学博士、美国麻醉医师协会会员）是梅奥诊所（亚利桑那州立凤凰城）麻醉和围术期医学系的助理教授。

Anu Wadhwa（全科医学学士、科学硕士、美国麻醉医师协会会员）是加州圣迭戈大学（加州圣迭戈市）麻醉学系的临床教授。

Brian Thomas（法学博士）是 Preferred Physicians Medical（堪萨斯州欧弗兰帕克市）风险管理部门的副董事长。

Barbara Gold（医学博士、人力资本管理硕士）是明尼苏达大学（明尼苏达州明尼阿波利斯市）麻醉学系的教授。

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作者没有利益冲突。

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参考文献

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