Volume 6, No. 3 • October 2023   Issue PDF

通过实施危害减少策略以成功开展患者安全项目

Jonathan B. Cohen, MD, MS

今年 3 月，美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准了盐酸纳洛酮鼻喷雾剂的非处方用途。这一举措符合美国麻醉医师协会 (ASA) 的长期建议，也符合 ASA 成员 Bonnie Milas, MD 在其多个委员会前发表的证词。1美国食品药品监督管理局批准纳洛酮的非处方用途，代表着采用非传统方法（“危害减少”方法）管理阿片类药物使用、过度使用或滥用。

“降低发生率”的方法侧重于避免产生风险的行为，而减少危害的方法侧重于减轻行为的有害后果。2,3尽管有人因认为这种行为不道德而提出反对，但在难以改变行为的情况下，减少危害的方法是一种可减轻伤害的务实方法。2虽然一些人认为涉及药物使用减少危害的做法具有争议，但医务人员通常通过其他形式减少危害，这些实践的争议较小。3此类危害减少方法的常见示例包括为饮食和运动锻炼不理想的患者开具降低胆固醇和抗高血糖药物的处方。

考虑成功解决麻醉学中人为错误的策略时，可以对危害减少方法的一些核心要素进行比较（表 1）。4

表 1：危害减少方法与物质使用和麻醉患者安全的类比。

表 1：危害减少方法与物质使用和麻醉患者安全的类比。

麻醉实践涉及可能造成危害的行为

麻醉工作环境复杂，时间有限，且压力较大。麻醉医师必须就患者、设备、药物、任务、组织和手术团队之间的互动进行协调。同时，他们必须保持警惕、能够同时处理多项任务（或者，更恰当地说，能够在多个任务之间快速切换），并采取攸关生死的行动。5-7成功管理这些多重因素及其相互影响的方式可能与飞行员逐渐擅长在管理多任务的同时整合计划外任务和重新安排任务相同。这类管理需要大量实践。8在经验丰富的飞行员中，这一策略在很大程度上是自动的，不会消耗大量脑力。8同样，在涉及麻醉医师的研究中，在同等任务负荷下，新手报告的主观工作量大于专家。9尽管多年来我们已在提高麻醉患者的安全性方面取得了长足进步，但麻醉学的本质和患者需要麻醉的手术始终存在固有风险，而这种风险永远不可能完全消除。麻醉可能导致各种各样的伤害。尽管最严重的伤害极为罕见，但对许多麻醉医师而言，这在其职业生涯中几乎不可避免。此外，还应认识到，错误对患者造成的伤害也会波及麻醉医师，且可能对其产生长期影响。10

犯错在道德上是中立的

自圣经时代以来，人类不完美的概念就一直受到重视。11Shappell 和 Wiegmann 认为，期望人类不犯错误并不合理，因为人类天生就会犯错。12据 Perrow 估计，人为错误是 60%-80% 事故的原因，这一估计值与 Cooper 在分析麻醉相关事件时所得出的结果类似。13,14通常，人类每小时会犯 5 到 20 个错误，具体取决于工作类型（手动 vs. 认知）和完成工作的环境（常规 vs. 紧急）。15这些错误大多可通过工作系统（包括犯错之人本身）来防范，从而避免造成危害。防止这些错误造成危害的障碍、恢复和冗余反映了系统的灵活性和恢复力。然而，当涉及麻醉医师的某些情况（如疲劳、注意力分散、错误解读临床数据或警告警报），再加上某些患者因素（如广泛的共病和生理储备减少），系统无法维持适应能力，可能会造成危害。

医疗差错通常被视为道德过错，重点指责个人不够专注或做出与信息不一致的行为，而这些信息只有在“事后诸葛”的眼中才是显而易见的。16,17各类医务人员，从团队中缺乏经验的成员、初级成员到资深成员，都有出错的可能性。18几十年来，我们深知一点，“指责方法”并不能改变错误的发生率，相反，这会导致隐藏错误，使根本原因难以得到解决。19即便了解这一点，指责错误仍然很普遍。20,21重要的是，要认识到可以通过事故发现导致这一切的行为，即使行为本身并非由不当行为或伤害意图造成。22使用惩罚性语言描述这种行为是惩罚性安全文化的典型表现。20创造“公正文化”对于在麻醉科打造稳健的安全文化至关重要。23公正文化不是指没有问责制的系统，而是指在个人及其身处的实践系统之间适当平衡问责制的系统。24追究个人责任而不予指责并非无稽之谈，有人曾针对物质使用提出过类似的模型。25,26

我们必须认识到，仅针对危害之前的行为并不现实

旨在消除易出错行为的尝试屡屡失败，人为因素专家不再将这种方法视为可行的策略。27恢复力工程和安全-II 观点强化了这一点，因为导致人为错误的过程与促成可接受结果的过程相同，不同之处在于日常表现调整。28,29安全-II 方法代表人们看待安全的方式发生了根本性的变化，从检查出了什么问题（传统/安全-I 方法）转变为关注促成可接受结果所需的因素。29了解不良结果如何发生的关键在于，深入了解人类表现差异性，这是获得满意结果所必需的因素。29由此可见，安全-II 是一种积极主动的安全管理方法，与安全-I 方法的被动反应性质相反。安全-II 的重要组成部分之一是关注塑造人类表现差异性的系统。众所周知，以调整系统为目标的危害减少措施比以调整个人行为为目标的措施更持久且更有效。30

将危害减少实践整合到麻醉安全项目之中

综上所述，减少物质使用和人为错误所致危害极具难度。31但这并不意味着希望都已破灭，而是促使我们采用与过去不同的策略来解决问题（表 2）。麻醉过程中的行为不仅可能对患者造成伤害，还可能对我们自身造成伤害。错误十分常见，各种经验水平的麻醉医师都可能犯错。当人类的行为不可避免地达不到完美时，需要避免指责，因为这对防止错误再次发生毫无裨益。需将犯错视为道德中立的问题。在个人和系统之间平衡问责制的公正文化为审查危害事件以及设计更具恢复力的系统提供了一个框架。由于带来成功结果的相同行为也可能造成危害，因此我们必须将大部分精力放在设计防范危害而非人为错误的系统上。最后，我们必须像在任何其他科学领域一样，对麻醉医师进行安全培训，并与安全专业人员合作，加深对复杂系统的了解。32

表 2：减少围手术期照护中危害的示例。错误侧神经阻滞。

表 2：减少围手术期照护中危害的示例。错误侧神经阻滞。

 

Jonathan B. Cohen MD, MS 是莫菲特癌症中心（美国佛罗里达州坦帕市）麻醉科的准成员

作者没有利益冲突。

参考文献

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