Volume 7, No. 1 • February 2024   Issue PDF

紧跟时代步伐：2023 年版 心脏植入式电子装置 (CIED) 患者的围术期管理进展

Drew Disque, MD；Ashley P. Oliver, MD, MA；Jacques P. Neelankavil, MD

随着心脏植入式电子装置 (Cardiovascular Implantable Electronic Device, CIED) 技术的不断发展，全球佩戴 CIED 的患者人群不断攀升。此次为自 2020 年发表后，我们再次对围手术期 CIED 的管理进行重点内容的补充和更新。

无线 CIED

在 2020 年已发表文章中，我们介绍了 Medtronic Micra™ 无线单腔心室起搏器。1该装置通过股静脉插入，并植入右心室心内膜。部分患者血管通路的异常催生了医生对无线装置的兴趣，如终末期肾病患者且既往存在多条血液透析管路的患者，以及有血管解剖结构异常的先心病患者。此外，经静脉 CIED 容易导致感染和导线折断。2023 年，美敦力公司 (Medtronic) 最新式 Micra 心脏起搏器获到了美国食品与药物监督管理局 (FDA) 的批准，该装置有两种不同的型号：Micra AV2 和 Micra VR2。与此前的 Micra 相似，Micra VR2 仅适用于房室 (AV) 传导阻滞或房颤患者的心室感知和起搏。Micra AV2 适用于 AV 阻滞患者，但与 VR2 不同，前者可以提供心房信号感知并同步心室起搏。Micra AV2 通过使用加速计来感知心房信号，并能以 VDD 模式进行起搏（表 1）。针对麻醉专业人士的关键点在于，各种型号的美敦力的 Micra 产品均对磁铁无响应。如果患者由于存在电磁干扰风险而需要非同步 (VOO) 起搏，则必须使用编程器设备，重新对起搏器进行设置。

表 1：通用起搏器代码来自北美起搏和电生理学会以及英国起搏和电生理学小组。2位置是指起搏器代码中的字母位置（例如，DDD、DOO 等）。

表 1：通用起搏器代码来自北美起搏和电生理学会以及英国起搏和电生理学小组。2位置是指起搏器代码中的字母位置（例如，DDD、DOO 等）。

Abbott AVEIR™ VR （也是一种无线装置）于 2022 年获得了 FDA 批准。AVEIR VR 具有与 Micra 相似的功能，但是，AVEIR VR 不能像 Micra AV 那样执行 AV 顺序起搏 (VDD)。最近获 FDA 批准的 AVEIR DR 系统可以进行双腔起搏。AVEIR 装置的一个优点在于其对放置的磁铁有响应。磁铁必须直接放置在心脏上，可将起搏模式转为 VOO，以 100 次/分钟的频率持续搏动五次。若电池耗尽，则磁频率将根据剩余电池寿命降至 100 以下。由于磁体反应可人为关闭，因此，在开始手术之前，麻醉专业人士应当通过应用磁体并观察初始磁频率是否为 100次/分钟（连续搏动五次），以此来确认是否存在磁体反应。

MRI 兼容装置

已对 CIED 进行了迭代改进， 可兼容磁共振 (Magnetic Resonance, MR) 。即部分起搏器可以安全用于特定条件下的 MRI 环境。不满足 MR 条件标准的 CIED 被标注为 MR 非兼容性装置。在 MRI 环境中，与 CIED 相关的 并发症发生率较高，包括起搏器移位、组织热损伤、电磁干扰和装置重置、甚至死亡。从 2020 年开始，美国麻醉医师协会 (ASA)建议，在进行 MRI 检查前，应当检查 MR 是否具有兼容性，并将其设置为磁共振成像模式。3对于暂停抗心动过速治疗的起搏器依赖性患者，应使用非同步起搏模式。最后，MRI 检查完成后，应当问询是否需要调整 CIED 模式。对于暂停抗心动过速治疗的起搏器依赖性的患者，非 MR 兼容的 CIED 的建议与异位起搏相似。心脏节律学会 (Heart Rhythm Society, HRS) 2017 版指南建议，对于非起搏器依赖性患者，应当考虑将 非 MR 兼容的 CIED 起搏器编程为非起搏模式（例如，ODO）或抑制模式（例如，DDI）。4HRS 还指出，若没有折断的、位于心外膜上的或弃用的导线，且 MRI 为临床的最佳诊断方式时，则 允许使用非 MR 兼容的 CIED 进行 MRI 检查 。MRI 环境下围手术期 CIED 护理指南还包括心电图和脉搏血氧饱和度监测、具有可实施高级心血管生命支持 (ACLS) 的人员、在 4区 以外有随手可得的体外除颤仪，以及能够根据机构流程设置 CIED 程序的人员。5

备用起搏点

麻醉专业人士可能会遇到旨在提供心脏生理性起搏 (CPP) 的 CIED。CPP 是一种旨在恢复或维持心室同步性的起搏形式。CPP 进一步细分为传导系统起搏，如希氏束起搏、左束支起搏或心脏复律治疗 (CRT)。CRT 通过冠状窦分支或心外膜左心室导联实现双心室 (biventricular, BiV) 起搏。CPP 的目标是减少需要大量心室起搏患者的心衰发生率。该类患者可能会出现起搏诱发的心肌病。对于配有冠状静脉窦分支起搏或左束支起搏的患者应当与佩戴双腔起搏器的患者采取相似的围术期管理策略。

文献更新

持续更新和学习 CIED 管理非常重要

自 2020 年对此文更新后，英国心脏节律学会已于 2022 年在《麻醉》杂志上发布新指南。1,6,7此外，欧洲心脏节律学会同心脏节律学会、拉丁美洲心脏节律学会和亚太地区心脏节律学会共同发布了关于预防和管理 CIED 佩戴患者围术期 EMI 的全面共识声明（表 2）。8该类指南和声明的创新性在于对以往未广泛讨论的常见手术进行讨论，如眼科手术、电休克治疗和牙科操作等，以及对 MRI 扫描和恶性肿瘤放疗等的临床检查及治疗中 CIED 的管理进行了更深入的讨论（表 3）。

表 2：CIED 围手术期 管理建议

表 2：CIED 围手术期 管理建议

表 3：特殊情况下围手术期 CIED 管理临床要点。

表 3：特殊情况下围手术期 CIED 管理临床要点。

新的指南和声明着重强调了，电磁干扰（最常见于以脐上单极电灼）可能通过抑制起搏器依赖性患者的起搏、不当的心脏除颤电击或装置重置给患者安全带来威胁。在手术时，麻醉专业人士必须了解重要信息（表 4），以帮助 CIED 佩戴患者顺利度过围手术期。麻醉团队必须了解磁铁应用后 CIED 的反应。

表 4：CIED 专业或电生理团队需要需要与围手术期团队进行重要信息的交流

表 4：CIED 专业或电生理团队需要需要与围手术期团队进行重要信息的交流

尽管部分医疗中心有专门的围手术期 CIED 团队，5但心脏起搏装置的管理工作仍属于围手术期医护人员的职责范围。9目前已有相关的指南共识声明来帮助指导围手术期管理。智能手机的应用程序（比如 Pacemaker-ID 和 Device Detector）可以通过 胸部 X-光来正确识别 CIED，为医护人员提供帮助。但随着技术的不断进步，医护工作者必须持续不断地学习各类起搏装置的管理。

 

Andrew Disque, MD 是加州大学洛杉矶分校 (UCLA) David Geffen 医学院麻醉学和围手术期医学系的副教授。

Ashley P. Oliver (MD, MA) 是加州大学洛杉矶分校 (UCLA) David Geffen 医学院麻醉学和围手术期医学系的助理教授。

Jacques P. Neelankavil, MD 是加州大学洛杉矶分校 (UCLA) David Geffen 医学院麻醉学和围手术期医学系的教授。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Change of pace: an update on the perioperative management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs). APSF Newsletter. 2020:35;92–93. https://www.apsf.org/article/change-of-pace-an-update-on-the-perioperative-management-of-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds/ Accessed December 5, 2023.
  2. Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:260–264. PMID: 11916002.
  3. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter–defibrillators 2020: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices. Anesthesiology. 2020;132:225–252. PMID: 21245737.
  4. Indik J, Gimbel JR, Abe H, et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2017;e97-e153. PMID: 28502708
  5. Streckenbach S, Lai Y, Bas H,, et al. Starting an anesthesia-based perioperative device management service: a practical guide to training anesthesiologists. J Cardiothor Vasc An. 2021;35:1006–1017. PMID: 33341343.
  6. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Managing cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) during perioperative care. APSF Newsletter. 2013:28;29–35 https://www.apsf.org/article/managing-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds-during-perioperative-care/ Accessed December 5, 2023.
  7. Thomas H, Plummer C, Wright IJ, et al. Guidelines for the peri-operative management of people with cardiac implantable electronic devices: guidelines from the British Heart Rhythm Society. Anaesthesia. 2022;77:808–817. PMID: 35429334
  8. Stühlinger, M, Burri H, Vernooy K, et al. EHRA consensus on prevention and management of interference due to medical procedures in patients with cardiac implantable electronic devices: For the European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Rhythm Society (HRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), Asian Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Europace. 2022;24:1512–1537. PMID: 36228183
  9. Song P, Rooke GA. Fundamental electrophysiology principles related to perioperative management of cardiovascular implantable electronic devices. J Cardiothor Vasc An. 2023.Oct 6:S1053-0770(23)00800-5. PMID: 37940457