引言
在过去几年里,非手术性美容项目(如神经毒素、假睫毛、美甲凝胶或永久性珠宝饰物等)呈指数级增长。不管人们是否是在试图改变其外貌以取得更年轻的形象、增强自信心,还是为了体验最新的社交媒体趋势,这些手术操作已变得越来越安全、易实现、被社会认可且可负担。
但其中的许多美容产品可能会影响麻醉方法和用药。本文着重阐述了目前较为常见且可能被低估其麻醉影响的美容产品, (1) 通过加强与患者沟通相关风险,(2) 并简要列出能最大限度减少患者伤害的可行性步骤,以提高患者的就医安全(表 1)。
表 1.潜在的美容安全风险和作者提出的风险解决策略
神经毒素和周围神经刺激剂监测
自前疫情结束以来,人们重返无口罩环境,微创美容手术量显著增加根据美国美容外科医师协会公布的数据,神经调节剂注射是最流行的微创手术,2022 年共完成了 870 多万例 – 较 2019 年增长了 70% 以上。1肉毒杆菌毒素(由细菌 – 肉毒杆菌产生的一种神经毒素)可通过阻断神经肌肉接头的乙酰胆碱释放来使松弛肌肉,使其麻痹;这种毒素可被用于治疗因肌肉反复收缩引起的面部肌肉纹理增多的情况,最常注射于面部肌肉,如眼轮匝肌、降眉间肌、皱眉肌和前额等。这些神经毒素通常因其品牌而闻名(BOTOX Cosmetic®/AbbVie Inc, North Chicago, IL、Dysport®/Galderma Laboratories, L.P.Dallas, TX、Xeomin®/Bocouture, Merz North America, Inc., Raleigh, NC、Jeuveau®/Evolus, Inc., Newport Beach, CA 和 Daxxify®/Revance Therapeutics, Inc., Nashville, TN),受到个性化美容、经济情况以及易获得性的驱使,神经毒素注射越来越受欢迎。
个别病例报告了注射神经毒素患者出现的监测相关性并发症。2006 年发表的病例报告中描述了一名 预行择期腹腔镜手术的 35 岁女性,使用罗库溴铵后,在诱导后一小时,刺激患者尺神经可诱发强有力且无衰退的肌肉收缩,但前额肌肉对四个成串、双重爆发或强直性刺激均无反应。22007 年,再次报道了一例进行紧急腹腔镜探查 的 72 岁男性,在手术闭合筋膜时,手术医生称患者肌肉松弛效果较差,但在双侧眼轮匝肌处使用周围神经刺激剂时显示无肌肉抽搐。3随后刺激尺神经时,四个肌颤搐均可见。两份病例报告中,术后访视后已证实,患者在手术前数周内有在面部肌肉注射肉毒杆菌毒素的病史。
多家机构陆续报告该类病例。一份报告描述了一例紧急腹腔内手术,医生认为患者肌肉松弛效果不佳,并注意到患者在连接呼吸机后仍有自主呼吸。4另一份病例报告描述了一名 46 岁的女性,因为 HELLP 症状而接受全麻剖腹产,因需进行气管插管,给予患者琥珀酰胆碱,25 分钟后,在眼轮匝肌上未发现有四个成串刺激的肌颤搐,但后来通过刺激尺神经,发现肌肉收缩能力已完全恢复,因此需警惕高龄孕妇人群使用美容性神经毒素带来的风险。5另一份病例报告详细记录了一名 61 岁的女性,术后多器官功能衰竭、需要机械通气。6通过刺激面神经发现顺式阿曲库胺已产生完善的神经肌肉阻滞作用;但是,患者-呼吸机的人-机对抗显著,后通过刺激尺神经,出现肌肉抽搐现象,表明肌肉未完全松弛。
鉴于使用美容神经毒素的情况日益增加,每份病例报告中均提供了合理的建议。首先,所有作者均建议将尺神经刺激用于神经肌肉监测 – 该建议被收入美国麻醉医师协会有关神经肌肉阻滞监测和拮抗的 2023 实践指南中。7其次,医生术前应尽可能获取完整而准确的病史,包括美容手术史。随着整容手术的普及程度不断上升,所有患者,无论年龄、性别或外貌情况,均应进行相关病史的术前询问。
假睫毛与角膜损伤
美容增效用品的安全性问题
假睫毛(其中涉及使用胶水,将非永久性人工睫毛纤维粘贴在每根天然睫毛基底上,希望获得更饱满、更长的睫毛)的普及程度也在不断上升。使用假睫毛后的不良影响后包括眼干、烧灼感、眼睑肿胀和疼痛。麻醉医生的关注点在于假睫毛是否会导致眼睛红肿、眼睑闭合不全或睡眠期间眼睛闭合不全,这可能会导致角膜暴露和干燥加重、细菌落入睫毛床之下,从而导致细菌感染,同时还会影响身体卫生和眼睑清洁,导致感染和睑缘炎8角膜损伤是围手术期最常见的眼科并发症,尤其是接受全麻的患者中。9由于麻醉期间眼睑闭合不充分,因此会继发角膜擦伤和接触性角膜病,同时,假睫毛导致的眼睑闭合不全可能会加重这些并发症。而且,假睫毛粘贴方向错误可能会落入眼中,增加角膜损伤的风险。
理想情况下,在手术之前应当去除假睫毛。当不能去除假睫毛时,应当告知患者,发生角膜擦伤、感染以及假睫毛意外脱落的风险较高。术中可以在眼睑上覆盖椭圆形敷料,并横向(最好)或纵向(从眉毛到颧骨弓)粘贴胶布,可以避免直接接触假睫毛,导致假睫毛脱落。也可使用眼药水防止眼睛干燥。术中应保持注意检查眼睛,尤其在头部或颈部位置发生改变时。
口腔及面部穿孔性饰物与气道影响
美容增效用品的术前评估可以提高患者的安全
口、舌和鼻穿刺饰物存在巨大的潜在和实际风险,包括意外脱落、气道堵塞或气道高反应性等,已发表的一篇病例报告中,在靠近患者头部的部位找到了掉落的鼻钉,鼻钉也有移位到气道内的可能。10更令人担忧的是,另一份病例报告描述了舌钉穿刺的相邻部位被撕裂,继发口咽出血而导致喉痉挛的情况。11
术前应全面评估和了解是否存在体内异物及其类型,包括穿刺性饰物。这些穿刺性饰物的风险包括舌损伤和撕裂、感染、出血、牙齿损伤、穿刺饰物脱落、神经损伤、误吸、压迫性坏死损伤和死亡等。尽管在告知相关风险后,患者可能会同意去除金属环钉饰物,但使用放射性小棒替代金属环钉配饰以保持孔洞畅通已成为一种趋势,而这可能会给观察或定位带来挑战。12此外,避免全身麻醉,选择神经阻滞或局麻(比如分娩或整容手术)进行手术时风险可能较小,但紧急情况时需转为全麻,此时有可能加剧与珠宝饰物相关的风险。13-15
永久性珠宝饰物和灼伤风险
在手术室中使用电灼术需要高频电刀的回路负极板,作为低阻抗电路,以使电流安全返回电刀。在电极片未正确贴附、脱落或有干燥电解质凝胶等罕见情况下,患者的珠宝或穿刺性饰物可以作为电流回路,灼伤患者。16尽管许多围手术期方案要求在手术前摘除金属珠宝饰物且灼伤发生率较低,但关于患者被灼伤的风险还知之甚少。17,18围手术期注册护士联合会建议去除金属穿刺饰物 – 如果其处于活动电极(即 Bovie 尖端)和接地电极片之间。19虽然去除珠宝饰物是消除灼伤风险的可靠方法,但有时可能无法轻易取掉饰品。用胶布粘贴珠宝(猜测可能隔离金属珠宝,使其不与其他的导电材料接触)的方式虽尚未证实可以减少灼伤风险,但可以减少个人物品丢失的风险。16
永久性珠宝饰物已成为近年的流行趋势,其中部分源自社交媒体平台的大力宣传。永久性珠宝饰物仍是一种相对小众的装饰,它需要个人定制合适的纯金或纯银手镯、脚链或项链,并需要专业人员将饰物两端进行“焊接”(是指焊接珠宝零件时你看到的火花)。这些精致的饰品可以用天然宝石、钻石或金滴等迷你饰品来装饰,对佩戴者来说具有一定的情感价值。
永久性珠宝饰物可以通过用剪刀剪断连接链条两端的小环来将链条摘除,这样可以保持链条的完整性,如果使用者想要佩戴,可以重新进行焊接。理想情况下,永久性珠宝饰物应当在择期手术前摘除,这应属于术前医嘱的内容之一。如果珠宝饰物无法摘除,则应向患者告知潜在的不良事件(包括灼伤、压迫性损伤、压迫性水肿或饰品脱落等),并签署知情同意书。术中应当尽可能使用替代性的技术(即,双极而不是单极电刀手术),并应注意防止患者与金属物品接触导致压迫。术后,应当评估接触珠宝饰物的部位是否有损伤。
指甲油、美甲凝胶和脉搏血氧仪
脉搏血氧仪可通过考察两个波长(660 和 940 nm)处的吸光度差异来帮助测量动脉血中的氧饱和度。增加两个波长之间吸光度差异的任何因素都将导致脉搏血氧仪错误显示氧饱和度。分光光度法分析证据证实,绿色和蓝色指甲油可增加 660 nm 处的吸光度值(与 940 nm 相比),“诱使”传感器显示低氧饱和度,因此可能会误导医生,增加术中非必要的干预措施。20近年来,美甲凝胶利用聚合的丙烯酸酯单体,可大大减少碎裂和划伤的情况,从而延长美甲持续时间,因此广受欢迎。与基线 SpO2 相比,使用橙色和浅蓝色美甲可导致脉搏氧数值显著增加,也就是说使用指甲油可能会导致麻醉医生高估实际的氧饱和度,从而延迟或甚至未发现低氧血症。21因此,在手术前,按常规要求去除指甲油是明智之举。如果患者不能遵守这一要求,可以使用选择其他部位进行脉搏血氧监测,或甚至是简单将探头旋转 90 度,避开涂抹指甲油的甲床。
风险告知
美容项目可能会影响手术室内和手术室外麻醉的计划与实施。应当在知情同意书中,对这些美容项目可能带来的风险进行正式告知和讨论。
麻醉医生可能不太愿意谈论此类话题,或感觉围术期访视不太适合问询有关美容项目的问题,但有很多方法可以帮助临床医生与患者讨论敏感性话题。这些方法可通过减少患者和医生的焦虑来改善沟通,提高患者自我报告的准确性和特异性。22以下三个重要因素会影响自我报告的可靠性和有效性:
临床医生自身的焦虑可能会导致规避问询此类话题。充分认识美容项目对麻醉的影响对于了解和识别所有潜在安全问题至关重要。
患者自身的焦虑,(尤其是在围术期尚未建立起可信任的患者-医生关系时或家属在场时)不愿如实告知医生已接受的美容项目。尽管患者已如实告知并了解相关风险,但知情同意书仍应包含与美容增效用品相关的条目,患者可私下阅读潜在风险。围术期的访视环境同样重要,访视时间有限、环境嘈杂、谈话私密性难以保证都增加了访视的难度。
医生“如何”提出问题(包括重新考虑问题的措词、顺序和形式等)可能会影响所得信息的准确性。尽管许多医疗专业人员接受的培训是在记录病史的过程中提出开放式问题,但最好是提出更封闭的问题,比如“您近期是否接受过任何美容手术?”或“您是否涂过指甲油、佩戴珠宝或金属环钉饰物?”一定要询问有关神经毒素、穿刺饰物的位置等特殊问题。
结论
麻醉专业人士应当了解非外科美容手术对麻醉的影响。进行完整且详细的术前评估、告知患者潜在不良事件,以及在整个围手术期间提高警惕均可减少美容手术导致的不良事件的发生,并强化麻醉医生作为患者安全倡导者的角色。
Melissa Byrne (DO, MPH, FASA) 是密西根大学医学院(美国密西根州安阿伯市)麻醉学系的临床助理教授。
Danielle Saab, MD 是密西根大学医学院(美国密西根州安阿伯市)麻醉学系的临床助理教授。
作者没有利益冲突。
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