暂停核查清单可提升非手术室麻醉 (Nonoperating Room Anesthesia, NORA) 的安全性

Candace Chang, MD, MPH; Ryan Dudley, MD

介绍

暂停核查清单可降低外科手术导致的发病率和死亡率。1 尽管这些核查清单现在在手术室中普遍存在,但其在其他手术区内的采纳情况并不一致,但同样重要。非手术室麻醉 (Nonoperating Room Anesthesia, NORA) 面临的挑战包括无效的团队动力、远程协助、不熟悉的手术和工作环境中存在的物理障碍等。2,3 此外,研究表明,接受 NORA 治疗的患者与手术室 (Operating Room, OR)内的患者相比,往往年龄更大,有更多的并发症。4 独特的物理配置和可能不熟悉 NORA 地点的工作人员增加了远程手术的复杂性,这使得暂停核查清单在建立共同基础以确保最佳的患者照护方面更加重要。本综述的目的是强调基于我们机构的经验设计和实施 NORA 清单的重要要素。

OR 和 NORA 地点的暂停核查清单在很多方面都很相似,但某些要素对于 NORA 地点是特殊的,或是更有必要强调的。例如,在 OR 中,通常的做法是等待患者准备好并穿上衣服后才开始暂停。然而,考虑到手术的潜在特性,我们建议在 NORA 地点开展的手术在麻醉诱导前进行暂停。例如,计算机断层扫描 (Computerized Tomography, CT) 引导手术的定位可能应根据初始 CT 扫描结果来进行;在插管后,患者仰卧于 CT 支架上,转换为俯卧位不方便。另一种可能是手术过程中需要肺部隔离,放射科医生可能会忘记提前与麻醉专业人员沟通。

核查清单

我们的暂停核查清单侧重于四个基本类别:1. 患者;2. 手术;3. 团队,以及4. 应急响应。

  1. 患者—NORA 核查清单中包含的患者信息与用于 OR 的核查清单非常相似。这里涵盖了通常的患者识别信息、体重和过敏。其他的信息可能包括妊娠测试结果、COVID-19 状态和凝血检查结果。也应当讨论患者的倾向。在 NORA 地点,治疗专家通常是顾问(而不是初级照护团队),这就说明需要进一步明确出院计划,包括麻醉后照护的地点,以及患者在手术后是否会入院或出院回家。
  2. 手术—患者定位、干预时长、潜在并发症以及预期的术后疼痛均应进行讨论,尤其是在麻醉专业人员不熟悉手术时。接受全身麻醉的患者需要进行正确定位和衬垫、深静脉血栓预防和体温管理。NORA 地点的工作人员可能不习惯实施这些干预措施,并且可能需要归拢合适的设备。
  3. 团队—团队动力可能具有挑战性,因为手术团队的成员可能不会与麻醉专业人员一起进行常规工作。通过介绍来建立融洽关系可以促进更好的团队合作,并在应急响应中发挥关键作用。整个团队都应该参与到手术暂停例会中来,以确保每个人的问题都得到回答,并且对照护方案有共同的理解。在我们单位,在我们参与到整个医生,护士和技术人员团队的过程之前,麻醉团队在一个 NORA 地点建立手术暂停的做法并未取得成功。5
  4. 应急响应—NORA 地点的最大挑战之一是它的位置偏远,远不能立即获得额外的麻醉人员和救生设备。因此,当需要帮助时,非常有必要确保能获得其他医务人员和麻醉技术人员的紧急联系电话号码。我们已经建立了一个系统,可将这些联系号码写在暂停白板上,确保所有团队成员都知晓这些信息,并确保麻醉团队以外的其他人可以在需要时寻求帮助。在暂停期间,应确认最近的急救任务推车和恶性高热急救任务推车的位置。

对于暂停,我们使用一个大型白板,上面书写有核查清单所有关键要素的提示(参见图 1)。我们发现,核查清单要素的视觉提示是成功暂停的关键。可视化的核查清单可创建对照护计划的共同理解,促进积极参与,并确保在整个手术过程中获得重要信息。

图 1.NORA 暂停核查清单样稿,显示有四个主要类别:患者、手术、团队成员和紧急联系电话。

图 1.NORA 暂停核查清单样稿,显示有四个主要类别:患者、手术、团队成员和紧急联系电话。

结论

建立一个暂停核查清单需要的不仅仅是提供一个白板并期望人们使用它。与任何质量改进项目一样,让整个团队参与是成功实施的关键。一个成功的暂停应该包括已确定有必要在术前进行讨论的问题手术专家、麻醉专业人员、护士、技术人员和患者。在实施了核查清单以后,征求反馈意见是长期成功的关键。如果没有其他团队成员的参与,仅靠麻醉专业人员专注于暂停是不可能成功的。麻醉专业人员通常专注于与放置管线和监测仪、准备诱导相关的工作,领导暂停可能会导致分心。我们相信需要模仿常见的 OR 实践,其中,手术专家或巡回护士将领导暂停。在实施了暂停以后,评估依从性可以建立期望,并确保暂停被整合到 NORA 地点的工作流程中。

预防不良事件和为设置最佳应对意外事件的阶段需要团队提前做好准备。对于 NORA 手术,一贯在患者麻醉前执行暂停将为团队成员建立共同基础。

NORA 暂停还可提高对手术中预期事件的认识,并提供必要时获取额外帮助的方法。这个程序将确保常规手术更顺利地进行,因为可以提前讨论相关问题,并有助于确立适当的措施来应对不良事件的发生。鉴于 NORA 中工作的复杂性,这种预先准备可以防止出现较高的发病率及死亡率。

 

Candace Chang 是犹他大学(犹他州盐湖城)的麻醉学助理教授。

Ryan Dudley 是辛辛那提市儿童医院(俄亥俄州辛辛那提市)的儿科麻醉研究员。


作者没有利益冲突。


参考文献

  1. Haynes AB, Weiser TG, Berry WR, et al. A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population. N Engl J Med. 2009;360:491–499.
  2. Chang B, Kaye AD, Diaz JH, Westlake B, Dutton RP, Urman RD. Interventional procedures outside of the operating room: results from the National Anesthesia Clinical Outcomes Registry. J Patient Saf. 2018;14:9–16.
  3. Walls JD, Weiss MS. Safety in non-operating room anesthesia (NORA). APSF Newsletter. 2019;34:3–4, 21. https://www.apsf.org/article/safety-in-non-operating-room-anesthesia-nora/. Accessed February 14, 2021.
  4. Nagrebetsky A, Gabriel RA, Dutton RP, Urman RD. Growth of nonoperating room anesthesia care in the United States: a contemporary trends analysis. Anesth Analg. 2017;124:1261–1267.
  5. Dudley R, Chang C. Time out for pediatric radiation therapy—a patient safety initiative. Poster session presented at 66th Annual Update in Anesthesiology, Park City, UT. February 2021.