引言

外周神经阻滞 (PNB) 是安全而有效的全麻替代方法或补充。外周神经阻滞可以改善术中和术后的疼痛管理，从而避免全身性阿片类药物的许多副作用。PNB 还可提高患者的满意度，降低资源利用率，同时，由于减少了麻醉气体和其他药物的使用，可能会对环境更有益。

随着时间的推移， PNB 的使用越来越多。使用美国国家麻醉临床结局登记数据库开展的一项研究对 2010 – 2015 年间 12,911,056 例住院手术得出的数据进行了分析，结果发现 PNB 手术数量明显增加。¹在美国，随着外周神经阻滞使用率的不断增高，我们希望考察一下相关手术的安全性问题。具体来讲，我们将考察神经阻滞的安全性，因其涉及到神经损伤、局部麻醉药全身毒性 (LAST) 的识别和治疗，以及合适的医疗照护专业人员操作暂停，以避免错误侧阻滞。

使用超声引导下外周神经阻滞来提高患者安全

超声引导下 PNB 已快速成为许多麻醉专业人士首选的麻醉方法。与周围神经刺激相比，使用超声引导可能会显著提高阻滞成功率，减少补救镇痛需求，减轻阻滞过程中的疼痛并降低血管和胸膜穿刺的发生率。尽管没有令人信服的证据证明超声引导下局部麻醉可以减少某些阻滞（如椎旁阻滞和锁骨上阻滞）发生气胸的风险，但可视化胸膜的能力可以让人确信胸膜腔未被侵犯。²

研究表明，利用超声波直接可视化阻滞针和目标神经，可进一步降低神经损伤的风险。然而，现有文献普遍不支持超声引导阻滞与周围神经刺激等其他技术相比，可降低术后神经系统症状发生率的论点。PNB 介导的神经损伤的主要来源可能是对神经束的机械损伤和/或向神经束注射局麻药导致髓鞘和轴突变性。幸运的是，PNB 后出现的多数神经系统症状都是短暂的。3 个最大登记数据库报告的长期神经损伤发生率为 4/10,000，该结果与周围神经刺激引导下阻滞相关的历史发生率相似。²缺乏差异的部分原因可能是由于超声设备的质量和操作人员识别目标神经中的技能所致。操作人员可能无法充分观察到针尖并误判周围的伪影。针移动和/或水分离术可能无法确保针不与神经接触或将局麻药注入血管中。在另一个登记数据库中，对于持续时间超过 5 天的术后神经症状，所有周围神经局部麻醉中的不良事件发生率为 1.8/1,000 ，但对于持续时间超过 6 个月的术后神经症状，所有周围神经局部麻醉中的不良事件发生率仅为 0.9/1,000 。³值得注意的是，既往存在神经病变的患者发生术后神经功能障碍的风险可能会增高。避免神经内注射对患者安全至关重要。⁴

相反，使用超声则可以显著降低 LAST 的风险。近期的一项研究提供了强有力的证据，表明超声的使用可能在降低 LAST 发生率方面发挥作用。⁵超声引导可以实时引导针头，以避免损伤血管和局麻药进入血管内。尽管使用超声可以最大限度减少 LAST 的发生（2.7/10,000 例），但还是要特别注意这种可能性，操作人员应当对其发生始终保持警惕。⁶

局麻药的全身毒性

1998 年，Weinberg 和同事发表了第一份病例报告，表明麻醉后大鼠因布比卡因过量引起的心跳骤停，可以通过输注大豆油乳剂（通常用于全肠外营养液）预防（通过预处理）或逆转。⁷大约二十年后，一份 LAST 报告公布了一名患者因肩部手术而接受 PNB，随后出现了心脏骤停。进行标准心肺复苏约20分钟后，该患者仍无反应，但推注了 100 ml 脂肪乳剂后不久恢复了正常的生命体征。患者完全康复并且没有神经功能损伤或心血管后遗症。⁸

美国区域麻醉和疼痛医学会在 2010 年发布了 LAST 检查清单，并于 2012年、2017 年和 2020 年进行了修订。⁹（图 1）最近对其进行修订是由于模拟分析和用户反馈均强烈表明，该检查清单未强调 LAST 复苏工作和高级心脏生命支持 (ACLS) 引导的心肺复苏之间的差异。动物研究已证实，某些用于 ACLS 的标准药物（如药典剂量的肾上腺素和血管加压素）会使 LAST 的结局恶化。^10,11当模拟受试者选择同时使用 LAST 和 ACLS 检查清单时，产生的混乱和错误步骤会导致治疗延误，有时甚至是错误治疗。将警告放置在之前的检查清单顶部，但这些并未消除放置的差错。2020 年的重新设计旨在纳入一个标准的三角形警告标识，以突出 LAST 与 ACLS 心肺复苏之间的差异。2020 年的更新版还将体重超过 70 kg 的患者的脂肪乳剂剂量简化为单次推注 100 ml，然后输注，而非采用基于体重的计算结果。⁹

图 1.局麻药全身毒性检查清单。

经美国区域麻醉和疼痛医学协会许可后使用。

镇静下外周神经阻滞的风险

二十五年前，一份病例报告引起了人们对全麻患者接受胸段硬膜外麻醉的风险的关注。¹²该患者在四次尝试硬膜外麻醉后发生脊髓损伤。但是，在成年人群中，很少有文献来为全麻患者接受局部神经阻滞的安全性或风险提供指导。在儿科人群中，对麻醉患者进行局部神经阻滞被认为是安全的。该结论来自儿科区域麻醉网络 (PRAN) 提供的数据，该网络是一个多机构研究联盟，创建了一个登记数据库，其中包含 18 岁以下儿童中开展的 50,000 多例局部麻醉阻滞。¹³相反，在成年患者中，由于没有严格的科学证据，因此，主要做法是在全麻诱导前对患者进行局部麻醉。镇静可以改善麻醉专业人员执行阻滞的操作条件，从而提高阻滞放置的安全性和成功率，并提高患者满意度。¹⁴需要开展更多的研究，来确定成人全麻下接受 PNB 的真正风险和收益。

错误侧阻滞的预防

错误侧阻滞是至今仍在发生的“绝不应该发生的事件”

错误侧的操作被认为是“绝不应该发生的事件”，但目前的发生率仍然达 7.5/10,000 例手术。¹⁵2001年，美国国家质量论坛 (National Quality Forum, NQF) 前首席执行官Ken Kizer博士首次提出了“Never Event”，指不应该发生的严重医疗事故。¹⁶随着时间的推移，该术语的使用范围已扩大到指明确、严重且通常可预防的不良事件。自 2020 年制定首份“Never Event”清单以来，多年来已多次修改，现在包含 29 种“严重应报告的事件”，分为 7 个类别。¹⁷

多数错误侧神经阻滞中都具有某些特点（表 1）。在开始神经阻滞之前，患者和护士使用医疗机构的特定标准，对正确的手术部位进行目视确认，这可能包括放置一个腕带，并在手术对应侧标记上“是”字样，或由实施手术的外科医生或医护人员明确标记。在接受镇静或麻醉之前，让患者参与该过程可减少差错，并可能提高患者满意度，因为患者会感觉自己是该过程的积极参与者，并对医护人员产生信心。¹⁴

表 1：导致错误侧阻滞的因素¹⁵

在进行麻醉/适度镇静之前，执行局部麻醉神经阻滞的临床医生应与患者讨论手术/侵入性操作。患者应口头同意正确的程序和手术部位，相关的讨论和患者口述内容应当记录在知情同意书上。所有医护人员应努力解决沟通障碍（例如，视觉和听力障碍、患者不会说英语，以及患者的情绪状态等），以便患者能够充分参与术前讨论。为解决沟通障碍而采取的措施应记录在病历中。

所有相关文件（包括知情同意书、既往病史和诊断数据等）均应由术前准备护士/手术团队进行确认。如有任何差异或不确定性，术前准备护士/手术团队应致电外科医生加以明晰，然后再开始手术。

在进行外周神经阻滞之前，操作人员应参与“通用方案”讨论，并进行操作前“暂停”（图 2）。“暂停”必须在切开或开始手术之前立即执行。“暂停”过程应在开展手术的地方进行，并包含手术团队的直接成员，包括执行手术的人员、巡回护士，以及将从开始就参与手术的其他积极参与者。

图 2. 执行外周神经阻滞的操作暂停工作流程示意图。

在实施局部麻醉阻滞之前，至少应完成以下工作：

当麻醉专业人员即将开始局部麻醉阻滞时，他们应当确认实施阻滞的人使用上述相同方法标记了该阻滞部位。这是我们单位的做法，但其他医疗机构可能有不同的方案。

结论

总之，区域麻醉是全麻的安全补充或替代，可提高患者满意度并减少阿片类药物的使用及其副作用。尽管神经阻滞已相当安全，但在提供优质护理的同时，确保最大安全性至关重要。随着区域麻醉的使用不断增长，我们必须通过考虑超声引导（如果可用）、了解 LAST 识别和复苏以及执行正确的术前检查清单以避免阻滞错误侧，尽可能安全地执行区域麻醉阻滞。

Christina Ratto, MD是凯克医学院（加州洛杉矶）的临床助理教授。

Joseph Szokol (MD, JD, MBA) 是（加州洛杉矶）凯克医学院的临床教授。

Paul Lee (MD, MS) 是（加州洛杉矶）凯克医学院的的临床助理教授。

作者没有利益冲突。

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