Volume 3, No. 1 • February 2020   Issue PDF

困难气道早期预警系统用于有紧急插管风险的患者：一项初步研究

Stephen Estime（医学博士）；Anna Budde（医学博士）；Avery Tung（医学博士）
Summary: 

手术室外急救插管过程中困难气道处理伴随着高并发症发生率和死亡率1–3。我们通过将气道评估纳入快速反应护理团队的初步评估中来创建了早期预警系统。在为期两个月的初步试验过程中，快速响应护士在快速响应评估过程中识别出了有已知或疑似困难气道的患者。两个月后，识别出了有潜在困难气道的二十一例患者，其中，62%的患者需要紧急插管，92%的插管患者有困难气道（基于插管后评价）。该早期预警可提供机会来改善患者在紧急插管过程中的安全性。

在手术室外紧急插管过程中的困难气道管理与高发病率和死亡率相关。1–5 这样的患者往往不稳定，且先进的气道设备和熟练的技术援助较少。当制定计划或将其他的设备推到床旁的时间有限时，未预期气道困难的患者紧急气道管理尤其危险。目前的文献表明，困难气道管理与低氧饱和度、失败的尝试和球囊面罩通气困难的高发生率有关。1,3–5

原则上，事先了解患者有无气道困难将减少紧急插管的风险。对于这类患者，可以提前制定计划，安排多学科专家，准备好设备，并提早做出插管决定，以减少时间压力。但是，评价医院中（或甚至在是 ICU 中）每名患者的气道并不划算，因为只有一小部分的患者将需要紧急插管。

为了提高手术室外困难气道管理的质量，我们与我们的快速反应护理团队合作，以便将气道评价整合在快速反应评估中。要求护士根据病史和通过警报（如手环和电子图表警报等）来识别已知的气道困难患者。还要求快速反应护士根据外观、评估、Mallampati 评分、阻塞和颈部活动 (LEMON) 评分6（可在快速反应评估时使用的）进行简短的气道检查，以识别疑似的困难气道患者（表 1）。

表 1：有关疑似困难气道患者的识别问题

1.患者的颈部活动范围是否受限（例如，颈托、严重颈部疾病）?
2.患者张口是否受限（例如，结缔组织疾病、下颌牵引）？
3.患者是否有明显的困难症状（例如，超病态肥胖、面部解剖学异常、气道出血）?

被快速反应护士确认为已知或怀疑困难气道的患者在电子病历中将其列入困难气道“名单”，并在为期两个月的时间内对其住院过程进行监测。我们根据插管后评估，评价了紧急插管和困难插管的发生率。我们将困难气道定义为需要高级麻醉住院医师（PGY-3 及以上）或主治医师尝试两次以上直接喉镜和/或使用辅助气道设备（如可视喉镜、纤维支气管镜）的插管。困难气道的定义是可变的，7,8 因此我们扩展了 ASA 的困难气道定义9，即接受过常规训练的麻醉专业人员遇到的困难，以包含一名高级住院医生，因为与手术室插管不同，住院医生通常是在手术室外进行紧急插管时的第一反应者，而最初尝试遇到的困难可能会很快导致患者发病。困难气道的记录通常是主观且不一致的8,9，通过在我们的定义中包含使用辅助性气道设备，我们旨在制定更客观的标准。

结果

在两个月的初步研究期间，通过快速反应护理评估，二十一例患者为已知或疑似气道困难。将近 62% (13/21) 的患者在住院期间需要紧急插管，其中有 92% (12/13) 的患者存在困难气道。大约 57% (12/21) 的已知或疑似困难气道患者接受了紧急插管，并有确认的困难气道，其中，58% (7/12) 的患者需要进行可视喉镜检查，42% (5/12) 的患者需要进行纤维支气管镜检查。所有患者均未出现气道管理失败。一例死亡发生在困难插管过程中，尽管该病例此时正处于心脏骤停过程中，需要在紧急气道处置团队到达之前进行胸外按压（因为存在疑似的肺栓塞）。

我们的数据表明，对已知和疑似困难气道的紧急插管进行早期预警是可能的。通过战略合作，我们建立了一个早期预警系统，该系统识别出了一半以上需要紧急插管并有困难气道的患者。如果正式建立了这一早期预警系统，它将有很大的潜力来改善需要紧急插管的住院患者的照护。本初步研究的不足之处在于其样本量小和持续时间短。正如在紧急插管时预防性使用视频喉镜和纤维支气管镜一样，定义一个困难的气道也存在很大变数。将来的工作将主要集中在如何更好识别需要进行紧急插管的高危患者。最后，我们计划测试提前插管时间是否改变了插管方式，以及这些改变是否改善了可测量的患者安全结果。

 

Estime 博士是芝加哥大学（University of Chicago）医学中心的麻醉与重症监护学助理教授。

Budde 博士是明尼苏达大学（University of Minnesota）的麻醉学助理教授。

Tung 博士是芝加哥大学（University of Chicago）医学中心的麻醉与重症监护学教授。Tung 博士还担任了芝加哥大学麻醉与重症监护系的教学质量主管。

Dr.Estime和Budde 均没有需要披露的利益冲突。Tung 博士担任了重症监护与复苏和麻醉与镇痛栏目主编。

参考文献

  1. Scott JA, Heard SO, Zayaruzny M, et al. Airway management in critical illness: an update. Chest. November 2019. doi:10.1016/j.chest.2019.10.026.
  2. Mort TC. Complications of emergency tracheal intubation: immediate airway-related consequences: part II. J Intensive Care Med. 2007;22:208–215.
  3. Schwartz DE, Matthay MA, Cohen NH. Death and other complications of emergency airway management in critically ill adults. A prospective investigation of 297 tracheal intubations. Anesthesiology. 1995;82:367–376.
  4. De Jong A, Rolle A, Molinari N, et al. Cardiac arrest and mortality related to intubation procedure in critically ill adult patients: a multicenter cohort study. Crit Care Med. 2018;46:532–539.
  5. Joffe AM, Aziz MF, Posner KL, et al. Management of difficult tracheal intubation: a closed claims analysis. Anesthesiology. 2019;131:818–829.
  6. Reed MJ, Dunn MJG, McKeown DW. Can an airway assessment score predict difficulty at intubation in the emergency department? Emerg Med J. 2005;22:99–102.
  7. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118:251–270.
  8. Bradley JA, Urman RD, Yao D. Challenging the traditional definition of a difficult intubation: what is difficult? Anesth Analg. 2019;128:584–586.
  9. Meitzen SE, Benumof JL. Video laryngoscopy: positives, negatives, and defining the difficult intubation. Anesth Analg. 2019;128:399–401.