Volume 7, No. 1 • February 2024   Issue PDF

创新性技术、持续性风险：自动化定量神经肌肉阻滞监测 (QNMT) 设备导致的电损伤

Gregory A. Chinn, MD, PhD；Stefan G. Simon, MD；Andrew T. Gray, MD, PhD；Julin F. Tang, MD；John C. Markley, MD, PhD

引言

ASA1和 APSF2 强烈建议执行定量神经肌肉阻滞监测 (QNMT)，可使用几种商用设备来实现这一目的。基本原理是，通过配对电极给尺神经提供的低压刺激将刺激拇收肌引发运动反应来移动拇指。反应强度受神经肌肉阻滞的程度影响，可以量化。一种 QNMT 方法是利用附着在拇指上的加速度计，该加速度计感知加速作为反应强度的替代。在正常情况下，没有电压直接传递到拇指，但定位在拇指上的加速度计需要电源。

案例报告

使用肌松监测器导致的电损伤

一名 43 岁的男性在插管全麻下行结肠造瘘术 2 小时，并采用 QNMT (Philips IntelliVue NMT, Andover, MA) 进行肌松监测。3在术后 (POD) 第 2 天，请麻醉科会诊评估患者拇指上的水泡，担心其可能与监测设备有关。患者报告称，他在 PACU 中已经注意到了这个水泡，但直到术后第 2 天才报告。经过检查，发现他的拇指指腹上有一个 1 cm 长的水泡，同时，在他的尺神经同侧前臂上有一处皮肤破损（图 1A）。在确认了开展手术的手术室以后，对 QNMT 监视器进行了检查，结果发现，在使用设备时，QNMT 监视器在与水泡匹配的位置上，存在由于绝缘破损而导致裸露的铜丝（图 1B）。将这一并发症告知了患者，进行相应的手部护理咨询，并停止使用该设备（以及同时发现的有类似损坏的其他 3 台设备）。患者的损伤轻微，在每天两次局部外用烧伤宁 (Silvadene®) 软膏治疗后，情况缓解。患者很感激麻醉团队能严肃对待该投诉，并对他的投诉有了答复而松了一口气。

图 1：A. 使用损坏电缆进行 NMT 监测，手术两小时后患者拇指和前臂出现损伤。B. 方向正确、在患者损伤部位有裸露铜丝的受损设备照片。

图 1：A. 使用损坏电缆进行 NMT 监测，手术两小时后患者拇指和前臂出现损伤。B. 方向正确、在患者损伤部位有裸露铜丝的受损设备照片。

讨论

监测设备4或专用神经刺激器导致的损伤已有大量描述。5-7还有针对这种设备的安全公告。8不过，如果正确使用且不损害设备的完整性，则发生触电或灼伤的几率应该很低。本次事故中的专用设备生产商提供了一个附件，可对设备进行正确定位，且不会直接接触皮肤，这被视为使用时的一种便利和额外的安全特征。在本案例中，医护人员没有识别损坏的电缆，且因为设备可以朝几个方向放置，所以其他患者使用时碰巧没有发生这种并发症（加速度计是立方体，可以用四个边中的任何一个连接到患者的拇指上，在本案例中，铜丝直接接触了皮肤）。我们认为皮肤接触到了绝缘破损处的铜丝，导致电流从该部位流向尺神经刺激部位处的接地电极。烧伤是由于电流通过皮肤时以热量的形式高能量消耗所致。9,10麻醉记录并未显示刺激的频率，但可能是在 1-5 分钟之间，因为这是我们的典型做法。

作为对该事件的回应，我们在本单位进行了一些改革。首先，我们拆除了所有有绝缘损坏迹象的在用电缆，并将它们交还给制造商做仔细检查，包括本病例报告中使用的专用电缆。我们与生厂商进行了对话，讨论本病例的特殊细节和解决方案。该案例在我们的“发病与死亡会议”上进行了报告，其中包括针对麻醉专业人士的、有关如何正确使用设备的教育课程，强调了使用前检查每个附着在患者身上的设备的重要性。我们还对协助手术室周转和处理设备的麻醉技术员进行了培训教育。他们现在在进行清洁时，将根据生厂商的说明，对电缆进行检查，并移除有任何损坏迹象的设备。最后，我们还获得了生厂商针对我们 QNMT 设备制造的专用手适配器，并等待我们单位对其使用的最后批准。

本案例是一个重要的提醒，要求我们检查所有附着在患者身上的设备，尤其是那些自动化的和隐藏看不见的设备（即，折叠手臂、洞巾等）尽管没有关于设备评估间隔期的指南，但我们建议，在放置前，在使用时检查所有设备是否完全绝缘。

 

Gregory Chinn (MD, PhD) 是 UCSF-Zuckerberg 旧金山总医院（美国加州旧金山市）的麻醉学助理教授。

Stefan G. Simon, MD 是 UCSF-Zuckerberg 旧金山总医院（加州旧金山市）的麻醉学教授。

Andrew T. Gray, MD 是 UCSF-Zuckerberg 旧金山总医院（加州旧金山市）的麻醉学教授。

Julin F. Tang, MD 是 UCSF-Zuckerberg 旧金山总医院（加州旧金山市）的麻醉学教授。

John C. Markley, MD 是 UCSF-Zuckerberg 旧金山总医院（加州旧金山市）的麻醉学副教授。

Gregory Chinn (MD, PhD)、Stefan Simon, MD、Julin Tang, MD 和 John Markley, MD 没有利益冲突。Andrew Gray, MD 接受了来自 Rivanna Medical (Charlottesville, VA) 公司的设备支持。

参考文献

  1. Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023;138:13–41. PMID: 36520073.
  2. Caruso L, Lampotang S, Gravenstein N. Patient safety and quantitative neuromuscular transmission monitoring in 2022. APSF Newsletter. 2022;37:66. https://www.apsf.org/article/patient-safety-and-quantitative-neuromuscular-transmission-monitoring-in-2022/ Accessed November 30, 2023.
  3. Dubois V, Fostier G, Dutrieux M, et al. Philips Intellivue NMT module: precision and performance improvements to meet the clinical requirements of neuromuscular block management. J Clin Monit Comput. 2020;34:111–116. PMID: 30806937.
  4. Bruner John M R. Common abuses and failures of electrical equipment. Anesth Analg. 1972;51: 810–826. https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/citation/1972/09000/common_abuses_and_failures_of_electrical_equipment.39.aspx.
  5. Cooper JB, DeCesare R, D’Ambra MN. An engineering critical incident: direct current burn from a neuromuscular stimulator. Anesthesiology. 1990;73:168–172. PMID: 2360724.
  6. Gray AT. Excessive voltage output? Anesth Analg. 2001;93:515–516. doi: 10.1213/00000539-200108000-00055
  7. Hadzic A, Vloka J. Peripheral nerve stimulators for regional anesthesia can generate excessive voltage output with poor ground connection. Anesth Analg. 2000;91:1306. doi: 10.1213/00000539-200011000-00049
  8. Health and Human Services. URGENT – Medical Device Recall Philips IntelliVue Neuromuscular Transmission Patient Cable 989803174581. https://www.hsa.gov.sg/docs/default-source/announcements/field-safety-notices/hsa-6004101-026-17-09_45-fsn_redacted.pdf. Accessed December 15, 2023.
  9. Kouwenhoven WB. Electrical accidents. T Am Inst Elec Eng. 1937;56:1077–1079. doi: 10.1109/T-AIEE.1937.5057695
  10. Arnoldo BD, Purdue GF. The diagnosis and management of electrical injuries. Hand Clin. 2009;25:469–479. PMID: 19801121

 

飞利浦公司对《APSF 新闻通讯》问询的答复 – 事由：NMT 电缆问题

飞利浦公司已收到了与 PhilipsIntelliVue 神经肌肉传输 (NMT) 患者电缆 989803174581 相关的患者事件报告。在此时，我们将根据飞利浦质量管理体系和监管合规性要求，继续审查该报告。

关于本次意外事故报告，我们认为，包含来自主要源文件（如 IntelliVue NMT 电缆使用说明书 (IFU)）的信息可使其受益，该信息与作者在文稿讨论章节中提供的建议是一致的。

例如，设备 IFU 显示，如果使用损坏的电缆，在很多情况下存在触电和灼伤的可能性。IFU 还规定，每次使用前均应进行目视检查，如果电缆显示出任何损坏迹象或已超过了保质期，则应禁使用电缆（图 2）。

图 2：设备使用说明。飞利浦公司许可重新使用“设备使用说明”信息。

图 2：设备使用说明。飞利浦公司许可重新使用“设备使用说明”信息。

此外，飞利浦公司于2017年就 2012 至 2017 年间生产的 NMT 电缆，可能发生的触电危险发布了志愿性现场安全通告，并加强了部件的电绝缘性。当时 IFU 中还添加了以下信息（图 3）：

图 3：有关使用受损 NMT 电缆的设备使用说明。飞利浦公司许可重新使用“设备使用说明”信息。

图 3：有关使用受损 NMT 电缆的设备使用说明。飞利浦公司许可重新使用“设备使用说明”信息。

此外，IFU 的“护理和清洁”章节还包含一个通用要点，即“清洁和消毒以后，请仔细检查设备。如果发现有老化或损坏的迹象，请勿使用。”

还值得注意的是，飞利浦公司建议使用 Philips NMT 手适配器 (989803199211) 来改进测量，并促进 NMT 传感器的应用（图 4）。NMT 手适配器可为 NMT 患者电缆加速传感器提供了一个安全的固定点，而无需在上面贴粘胶布。

图 4：飞利浦公司的 NMT 手适配器 (989803199211)。

图 4：飞利浦公司的 NMT 手适配器 (989803199211)。

如果我们可以提供进一步的信息或支持，请让我们知道，我们一定会跟进。

 

Lorenzo Quinzio, MD
产品营销负责人，
测量解决方案
医院患者监测
皇家飞利浦

作者除了是飞利浦公司的一名员工外，没有利益冲突。

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