Анестезиологи все чаще сталкиваются с пациентами, у которых установлены некардиальные имплантируемые электронные устройства (Non-Cardiac Implantable Electrical Devices, NCIED), Также известные как нейростимуляторы. К ним относятся стимуляторы спинного мозга (Spinal Cord Stimulators, SCS) и блуждающего нерва (Vagal Nerve Stimulators, VNS), а также устройства для глубокой стимуляции мозга (Deep Brain Stimulators, DBS). Показания к установке NCIED возрастают, а вместе с ними и вероятность того, что анестезиологи встретят таких пациентов во время плановых и экстренных хирургических вмешательств.

ТИПЫ NCIED

Стимулятор блуждающего нерва (VNS)
VNS — это генератор импульсов, устанавливаемый в средней части шеи, обычно с левой стороны, Поскольку так можно избежать выраженной брадикардии, которая может возникнуть при стимуляции правого блуждающего нерва. Показания к применению VNS включают снижение частоты судорог, профилактику кластерных головных болей и лечение резистентной депрессии.

Устройство для глубокой стимуляции мозга (DBS)
DBS — это имплантируемый электрод, который используется для стимуляции глубоких структур мозга. Чаще всего его устанавливают в таких участках: таламус, бледный шар и субталамические ядра. Выбор участка для электрода зависит от патологии, которую лечат. DBS считается малоинвазивным целенаправленным нейрохирургическим вмешательством. После успешного применения при болезни Паркинсона его используют и для других двигательных расстройств (тремора, тиков, дистонии), психических заболеваний (тяжелой депрессии и обсессивно-компульсивного расстройства), хронической боли и резистентной эпилепсии.

Стимулятор спинного мозга (SCS)
SCS уменьшает хроническую боль, непрерывно стимулируя крупные афферентные волокна спинного мозга. Электрод размещается в дорсальном эпидуральном пространстве, а его расположение определяется локализацией боли, которую необходимо лечить.

В целом установка стимуляторов в нижнегрудном и поясничном отделах позвоночника используется для лечения боли в нижних конечностях и хронической боли в пояснице, а установка в средней шейной и верхнегрудной областях — для лечения боли в верхних конечностях.

Существуют и другие NCIED, такие как стимулятор подъязычного, диафрагмального, крестцового и желудочного нервов. Например, стимулятор подъязычного нерва применяется для лечения обструктивного апноэ сна (ОАС). Распространенность ожирения и ОАС растет, и пациенты все менее терпимы к традиционным методам лечения, таким как постоянное положительное давление в дыхательных путях (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP). Это привело к увеличению использования стимулятора подъязычного нерва для терапии ОАС. Такой стимулятор посылает электрические импульсы к подъязычному нерву, контролируя движение языка и вызывая его движение вперед во время сна, что уменьшает коллапс дыхательных путей и возможную обструкцию.

ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ

Для обеспечения безопасного анестезиологического ухода и предотвращения задержек в день операции пациенты с NCIED должны проходить предоперационное обследование перед плановыми хирургическими вмешательствами, например в предоперационной анестезиологической клинике. Это поможет заранее выявить пациентов с NCIED, даст время связаться с врачами, управляющими этими устройствами, а также проинформировать тех, кто обеспечивает анестезиологическую помощь данным пациентам (см. Рисунок 1).

Рисунок 1. Потенциальная интраоперационная проверка устройств у пациентов с NCIED

NCIED: Некардиальное имплантируемое электронное устройство; МРТ — Магнитно-резонансная томография; SSEP — Соматосенсорный вызванный потенциал; ЭМГ — Электромиография; tcMEP — Транскортикальный моторный вызванный потенциал; ROSC — Возобновление спонтанной вентиляции.

Перед анестезией пациенту с NCIED и/или врачу, управляющему этим устройством, необходимо задать несколько вопросов (см. Таблицу 1)^{1, 2}.

Таблица 1. Общие периоперационные вопросы касательно пациентов с NCIED²

Обязательно запросите у врача, управляющего этим устройством, недавнее его обследование с указанием импеданса электрода — этот показатель используется для оценки электрических характеристик и структурной целостности электродов NCIED. При изменениях импеданса может потребоваться отсрочить процедуру.

Кроме того, необходимо оповестить хирурга, который проводит процедуру, о наличии у пациента NCIED. В предоперационной беседе нужно обсудить особые хирургические требования, которые будут применяться в день операции (например, нейромониторинг или электрокаутеризацию), и определить, могут ли эти методы взаимодействовать с устройством. Во время предоперационной оценки устройства крайне важно выяснить, следует ли его перепрограммировать на определенный режим (например, режим безопасности для МРТ или режим безопасности для операции) либо временно отключить его.

ДЕНЬ ОПЕРАЦИИ

Перед началом операции все специалисты, участвующие в уходе за пациентом с NCIED, должны быть осведомлены о наличии у пациента этого устройства. Это касается лечащих команд, работающих на предоперационном, операционном и послеоперационном этапах. Два часто используемых в ходе операции инструмента, которые могут взаимодействовать с NCIED, — это электрокаутеризация и интраоперационный нейромониторинг.

ЭЛЕКТРОКАУТЕРИЗАЦИЯ

Электрокаутеризация заключается в прохождении электрического тока через тело, и пациенты с NCIED, которым проводят операцию с применением электрокаутеризации, подвергаются риску повреждений. Эти риски могут быть незначительными, например возможно перепрограммирование устройства и изменение выходных параметров стимулятора. Однако существует также вероятность серьезных повреждений, включая термические ожоги кожи, повреждение электрода, выход из строя генератора или термическое повреждение лежащих глубже нервных тканей. Из-за этих повышенных рисков производители большинства NCIED рекомендуют избегать использования электрокаутеризации^3–5. Если электрокаутеризация необходима, то рекомендации большинства производителей заключаются в предварительном подтверждении импеданса электрода с помощью недавней проверки устройства, а затем в его отключении. Если устройство имеет текущие настройки выходной мощности, то перед отключением их следует установить на минимальный уровень или на ноль. Некоторые устройства оснащены хирургическим режимом, который может быть безопасной альтернативой⁶.

Для многих NCIED настройки регулируются с помощью пульта дистанционного управления. Для стимуляторов спинного мозга (Spinal Cord Stimulators, SCS) и устройств для глубокой стимуляции мозга (Deep Brain Stimulators, DBS) с помощью пульта можно выключить устройство, поднеся пульт к генератору и удерживая его там. Однако системы VNS уникальны тем, что многие пациенты носят пульт в виде палочки или браслета. При удержании пульта над генератором в течение определенного времени (обычно 2–3 секунд) генерируется импульс, но устройство не выключается. Метод отключения VNS зависит от производителя. Поэтому важно проверить, что устройство действительно выключено — для этого можно посмотреть на экран контроллера. Независимо от типа NCIED, необходимо убедиться, что устройство либо выключено, либо перепрограммировано на нужный режим. При возникновении вопросов касательно настроек NCIED следует связаться с представителем производителя конкретного устройства⁴.

При использовании электрокаутеризации у пациентов с NCIED предпочтительнее применять биполярный каутер, а не униполярный/монополярный. Если используется монополярный каутер, ток проходит между наконечником устройства и возвратной пластиной или заземляющей подкладкой на пациенте, Что увеличивает риск прохождения тока через NCIED. Если используется биполярный каутер, большая часть тока проходит между наконечниками инструмента и с меньшей вероятностью влияет на NCIED. Если применение монополярного каутера необходимо, хирург должен использовать минимально возможную мощность. Заземляющую пластину следует размещать так, чтобы ток минимально проходил через NCIED и его генератор, например на противоположной дистальной конечности пациента. Необходимо избегать использования полноразмерных заземляющих пластин, охватывающих всю длину операционного стола. Пациенты должны быть проинформированы о необходимости применения электрокаутеризации в ходе операции и о последующих рисках, включая потенциальные термические повреждения мозга или нервной системы, перепрограммирование устройства и возможное повреждение электродов^{7, 8}.

Несмотря на эти предупреждения, многие опубликованные отчеты свидетельствуют о том, что использование как монополярного, так и биполярного каутера в целом является безопасным. Результаты опроса, который проводился среди 167 детских нейрохирургов, показали отсутствие осложнений, связанных с интраоперационным применением электрокаутеризации⁹. Большинство респондентов использовали монополярный каутер в кратковременном режиме. После операции с применением электрокаутеризации врач всегда должен подтвердить, что устройство NCIED включено и функционирует правильно^{5, 10, 11}.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ НЕЙРОМОНИТОРИНГ

Многие нейрохирурги, занимающиеся функциональной нейрохирургией, не рекомендуют использовать транскортикальные моторные вызванные потенциалы (Transcortical Motor-Evoked Potential, tcMEP) у пациентов с NCIED. Во время интраоперационного нейромониторинга электрический ток передается через тело пациента. Теоретически этот ток может проводиться по соответствующему пути самого NCIED, что может повредить устройство или вызвать повреждение тканей вдоль электродов. В tcMEP используется система с более высокой энергией по сравнению с соматосенсорными вызванными потенциалами (Somatosensory-Evoked Potential, SSEP), и по этой причине SSEP считаются относительно безопасными и хорошо переносимыми у пациентов с подобными имплантированными устройствами.

На практике существует несколько описаний клинических случаев, в которых интраоперационный нейромониторинг применялся у пациентов с SCS без каких-либо послеоперационных осложнений^{9, 12}. Однако, по мнению многих нейрохирургов, возможные риски использования tcMEP у пациентов с VNS или DBS не оправдывают пользы данных потенциалов. Если интраоперационный нейромониторинг все же применяется, необходимо использовать минимально возможный уровень энергии, достаточный для получения сигнала, независимо от типа устройства и вида мониторинга.

ДЕФИБРИЛЛЯЦИЯ/КАРДИОВЕРСИЯ

Наличие NCIED не должно препятствовать проведению экстренной кардиоверсии или дефибрилляции. Если пациенту с NCIED требуется неотложная кардиологическая помощь, ему следует провести кардиоверсию или дефибрилляцию в соответствии с рекомендациями по расширенному протоколу поддержания жизнедеятельности. Однако электродные накладки следует размещать как можно дальше от устройства и использовать минимально возможную энергию, достаточную для купирования аритмии. После процедуры необходимо провести проверку устройства NCIED для оценки его функционирования^{10, 13, 14.}

ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МРТ ПРИ НАЛИЧИИ NCIED

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может представлять потенциальную опасность для пациента или повредить устройство, если не будут соблюдены необходимые меры предосторожности. Перед проведением МРТ необходимо получить подтверждение от производителя, узнать точную модель NCIED И связаться с поставщиком, ответственным за устройство, чтобы обсудить возможные риски. В случае сомнений относительно условий безопасного сканирования конкретной системы пациента следует обратиться к руководству по эксплуатации устройства или в службу технической поддержки производителя. Многие современные устройства имеют статус условно совместимых с МРТ (MRI Conditional), что означает, что сканирование можно проводить лишь для определенной части тела пациента, например конечностей, или только в течение ограниченного времени с обязательным последующим перерывом. Эти параметры зависят от конкретного устройства, и многие устаревшие модели не являются условно совместимыми с МРТ. Крайне важно подтвердить, какие компоненты устройства действительно соответствуют условиям совместимости с МРТ и где они расположены, чтобы убедиться в возможности безопасного проведения сканирования^{15, 16}. Кроме того, перед проведением МРТ необходимо проверить импеданс электродов. Если он выходит за пределы допустимого диапазона согласно рекомендациям производителя, сканирование проводить запрещено.

Некоторые устройства оснащены режимом безопасного МРТ (MRI Safe Mode). В этом режиме стимуляция и обнаружение сигналов отключаются, но фоновые процессы продолжают функционировать. Устройство NCIED следует перевести в этот режим до помещения пациента в сканер, а после завершения МРТ и безопасного выведения пациента из зоны сканирования устройство должно быть перепрограммировано в исходный режим. Также необходимо проверить работу устройства после МРТ. Время проведения этой проверки определяется лечащим врачом или представителем производителя устройства.

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ РЕГИОНАРНОЙ И НЕЙРОАКСИАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ НАЛИЧИИ NCIED

Применение регионарной и нейроаксиальной анестезии у пациентов с NCIED сопряжено с рядом сложностей (см. Таблицу 2). При выполнении блокады верхней конечности у пациента с DBS или стимулятором черепно-мозгового нерва / NCIED процедура должна проводиться под прямым визуальным контролем. С помощью ультразвука или флюороскопии необходимо убедиться, что игла не контактирует с проводами устройства и не пересекает их. Кроме того, следует избегать использования периферической нервной стимуляции для локализации плечевого сплетения. Если игла для стимуляции контактирует с компонентами NCIED, электрический ток может быть проведен к имплантированному электроду и/или генератору импульсов. Подобно электрокаутеризации, это может повредить устройство. Хотя в литературе описаны случаи успешной блокировки верхней конечности с применением периферической стимуляции у пациентов с DBS без осложнений^{1, 17, 18}, широкое распространение ультразвука делает использование «вслепую» ориентированных на стимуляцию блокад ненужным и потенциально опасным при наличии NCIED.

Таблица 2. Ключевые моменты при выполнении процедуры лечения острой боли у пациента с некардиальным имплантируемым электронным устройством (NCIED)

Увеличивается количество беременных женщин с установленными стимуляторами SCS. Имеются отчеты об успешном применении как эпидуральной, так и спинальной анестезии у таких пациенток¹⁹. Однако решение о проведении нейроаксиальной анестезии должно приниматься только после анализа визуализации, определяющей местоположение электродов, уровень имплантации, удлиненные провода и расположение генератора импульсов. Следует также уведомить врача, управляющего устройством, поскольку он может предоставить дополнительные рекомендации, учитывая, что стимуляторы SCS располагаются в дорсальном эпидуральном пространстве^19–21.

Пункция должна производиться ниже уровня имплантации SCS, чтобы избежать повреждения стимулятора. Особое внимание следует уделить стерильности во время проведения нейроаксиальной анестезии, поскольку инфицирование может потребовать удаления устройства в будущем. Также необходимо учитывать, что ощущение «потери сопротивления» может быть искажено, если электроды SCS находятся близко к уровню пункции. Фиброз, развивающийся вокруг электродов SCS, может препятствовать распространению местного анестетика в эпидуральном пространстве, что приводит к неполной или неэффективной анальгезии. Кроме того, из-за фиброза катетер может направиться каудально, а не краниально, или свернуться локально, что может привести к компрессии конского хвоста и поясничных корешков^{19, 21.}

ОСОБЕННОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛЕКТРОСУДОРОЖНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ НАЛИЧИИ NCIED

Электросудорожная терапия (ЭСТ) применяется для лечения некоторых психиатрических состояний, включая резистентную депрессию, биполярное расстройство и кататонию. Во время ЭСТ под общей анестезией на головной мозг пациента подается электрический ток, вызывающий судорожный приступ. Как было отмечено ранее, прохождение электрического тока через тело может нанести вред пациенту или имплантированному устройству. Особую настороженность ЭСТ вызывает у пациентов с DBS. Несмотря на то что в настоящее время не существует официальных руководств по ведению пациентов с NCIED, направленных на ЭСТ, в литературе представлено множество клинических случаев безопасного применения ЭСТ в данной популяции пациентов²². Важно заранее уведомить врача, управляющего устройством NCIED, о том, что пациенту планируется проведение ЭСТ. Такой специалист сможет оценить возможность проведения процедуры и дать рекомендации по управлению устройством. Чаще всего рекомендуется перепрограммировать устройство на минимальный уровень стимуляции, а затем выключить его до начала ЭСТ. После завершения процедуры NCIED (особенно DBS) следует немедленно снова включить, Чтобы минимизировать симптомы, которые устройство помогает контролировать, и снизить негативное влияние временного выключения. Команда, ответственная за ведение пациента и NCIED, примет решение о необходимости проверки устройства или проведения визуализации в ходе ЭСТ. У пациентов с DBS важно учитывать расположение электродов ЭСТ. В идеале они должны быть размещены таким образом, чтобы ток ЭСТ проходил вдали от электродов DBS, снижая риск повреждения²³. Хотя в литературе не описано случаев осложнений после ЭСТ у пациентов с NCIED, подход к таким пациентам должен быть максимально осторожным, так как доказательной базы и формализованных рекомендаций по их безопасному лечению пока не существует.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ МОМЕНТЫ

Перед пробуждением пациента, если устройство NCIED было выключено, его следует включить обратно. Это необходимо, чтобы предотвратить возвращение симптомов заболевания, которые могут осложнить пробуждение и экстубацию. Если для повторного программирования устройства требовалось участие представителя производителя, этот специалист должен находиться рядом во время пробуждения и раннего восстановления. Необходимо также осмотреть кожу в области размещения устройства и генератора на наличие термических повреждений, а также оценить пациента на предмет возможных неврологических изменений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Количество пациентов с NCIED неуклонно растет. Настоящая статья предназначена как инструмент помощи в ведении таких пациентов в периоперационном периоде. Поскольку устройства постоянно совершенствуются и обновляются, тесное взаимодействие с врачом, управляющим устройством, или с представителем производителя имеет ключевое значение для безопасности и эффективности лечения.

Жаклин М. Морано, дипломированный врач, член FASA, является доцентом кафедры анестезиологии в Медицинской школе им. Файнберга при Северо-Западном университете (Northwestern University Feinberg School of Medicine), г. Чикаго, штат Иллинойс, США.

Джейми Л. Уэдзима, дипломированный врач, является доцентом кафедры анестезиологии в Медицинской школе им. Файнберга при Северо-Западном университете, г. Чикаго, штат Иллинойс, США.

Авторы заявили об отсутствии конфликта интересов.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Venkatraghavan L, Chinnapa V, Peng P, Brull R. Non-cardiac implantable electrical devices: brief review and implications for anesthesiologists. Can J Anaesth. 2009;56:320–326. PMID: 19296193.
2. Morano JM, Uejima JL, Tung A, Rosenow JM. Management strategies for patients with neurologic stimulators during nonneurologic surgery: an update and review. Curr Opin Anaesthesiol. 2023;36:461–467. PMID: 37552004.
3. Boston Scientific. Vercise DBS physician manual. www.bostonscientific.com/content/dam/elabeling/nm/91098825-11A_Vercise_Physician_Manual_OUS_ML_s.pdf. Accessed February 2023.
4. VNS Therapy. VNS therapy magnet. Updated March 3 2023. https://www.livanova.com/epilepsy-vnstherapy/en-us/magnets. Accessed March 2023.
5. Medtronic. Intellis platform spinal cord stimulation for the healthcare professional. https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/neurological/spinal-cord-stimulation-systems/intellis-platform.html. Accessed February 2023.
6. Voutsalath MA, Bichakjian CK, Pelosi F, et al. Electrosurgery and implantable electronic devices: review and implications for office-based procedures. Dermatol Surg. 2011;37:889-–899. PMID: 21585593.
7. Seemann M, Zech N, Lange M, et al. [Anesthesiological aspects of deep brain stimulation : special features of implementation and dealing with brain pacemaker carriers.] Anaesthesist. 2013;62:549–556. Anasthesiologische Aspekte der tiefen Hirnstimulation : Besonderheiten bei der Anlage und im Umgang mit Hirnschrittmachertragern. PMID: 23817843.
8. Cordero I. Electrosurgical units—how they work and how to use them safely. Community Eye Health. 2015;28:15–16. PMID: 26435589.
9. McMahon R, Morgan SJ, Brooks JT, et al. Does the presence of programmable implanted devices in patients with early onset scoliosis alter typical operative and postoperative practices? A survey of spine surgeons. Spine Deform. 2022;10:951–964. PMID: 35143030.
10. Bull C, Baranidharan G. Spinal cord stimulators and implications for anaesthesia. BJA Educ. 2020;20:182–183. PMID: 33456948.
11. Medtronic. Neuromodulation Technical Services US. Neuromodulation standard letter. Deep brain stimulation (DBS) systems.) Systems. https://health.ucdavis.edu/neurology/deep-brain-stimulation/content/Medtronic-Letter.pdf. Accessed February 2023.
12. Srisooksai G, Mohamed BA, Martin PA, et al. Transcranial motor evoked potential monitoring in a patient with a deep brain stimulator: a case report. J Clin Neurophysiol. 2021;38:e1–e4. PMID: 32501949.
13. Wittstock M, Buchmann J, Walter U, Rösche J. Vagus nerve stimulation and external defibrillation during resuscitation; a letter to editor. Emerg (Tehran). 2018;6(1):e27. PMID: 30009229.
14. Sobstyl M, Michalowska M, Fiszer U, Zabek M. Deep brain stimulation failure due to external cardioversion in a patient with Parkinson’s disease. Neurol Neurochir Pol. 2017;51:324–330. PMID: 28587730.
15. Abbott Medical MR conditional brain stimulation system clinician’s manual. https://www.neuromodulation.abbott/us/en/healthcare-professionals/mri-support/mri-dbs-full-systems.html. Accessed February 2023.
16. Medtronic. Deep brain stimulation: MRI access. https://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/therapies-procedures/neurological/deep-brain-stimulation/mri-information.html. Accessed February 2023.
17. Gandhi R, Chawla R. Anaesthetic management of shoulder arthroscopic repair in Parkinson’s disease with deep brain stimulator. Indian J Anaesth. 2014;58:309–311. PMID: 25024475.
18. Minville V, Chassery C, Benhaoua A, et al. Nerve stimulator-guided brachial plexus block in a patient with severe Parkinson’s disease and bilateral deep brain stimulators. Anesth Analg. 2006;10:1296. PMID: 16551956.
19. Patel S, Das S, Stedman RB. Urgent cesarean section in a patient with a spinal cord stimulator: implications for surgery and anesthesia. Ochsner J. 2014;14:131–134. PMID: 24688346.
20. Medtronic. Getting an MRI when you have an implanted spinal cord stimulation device. Updated April 2022. https://www.medtronic.com/us-en/patients/treatments-therapies/spinal-cord-stimulation-chronic-pain/life-with-scs/getting-mri.html. Accessed February 2023.
21. Kett A, Gentile ND, Kocur M. Successful administrations of neuraxial anesthesia intrapartum in a pregnant patient with an implanted thoraco-lumbar spinal cord stimulator: a case report. Gynecol Obstet Case Rep Vol 6 No. 4:24. August 27, 2020. https://www.primescholars.com/articles/successful-administrations-of-neuraxialanesthesia-intrapartum-in-a-pregnant-patientwith-an-implanted-thoracolumbar-spinalcord-stim.pdf. Accessed February 2023.
22. Conklin M, Nussbaum AM. Electroconvulsive therapy for depression in patient with implanted spinal cord stimulator. J ECT. 2021;37:e22–e23. PMID: 34029307.
23. Peroski MS, Chu MM, Doddi SR, Regenold WT. The safety of electroconvulsive therapy in patients with implanted deep brain stimulators: a review of the literature and case report. J ECT. 2019;35:84–90. PMID: 30407933.