Настоящее заявление было подготовлено Комитетом по технологиям APSF и утверждено Советом директоров APSF.
Комитет по технологиям APSF (COT) рассмотрел заявления* о наблюдении за пациентами во время анестезии, опубликованные выборкой профессиональных организаций со всего мира. Поскольку безопасность пациента во время анестезии не должна зависеть от места ее проведения, Комитет считает, что следует устранить несоответствия, выявленные между различными заявлениями, и поощрять внесение соответствующих изменений. В частности, существуют пробелы между различными утверждениями, которые имеют значительные последствия для безопасности пациента.1,2 Следующие рекомендации по наблюдению за пациентами были рассмотрены и одобрены Советом директоров APSF.
Основной целью этого заявления является определение методов мониторинга, которые не являются частью существующих заявлений некоторых профессиональных организаций, но, как полагают, повышают безопасность пациентов. Вторичная цель состоит в том, чтобы стимулировать усилия профессиональных организаций по согласованию руководящих принципов во всех профессиональных анестезиологических организациях, с тем чтобы каждый пациент, находящийся под наркозом, мог извлечь выгоду из лучших практик мониторинга. Это заявление не предназначено для установления стандарта наблюдения. Оно основывается главным образом на экспертном консенсусе. Роль экспертного консенсуса в установлении руководящих принципов, которые поддерживают и улучшают клиническую практику, была подчеркнута в недавней публикации и редакционной статье.3,4 Действительно, первые стандарты, принятые для наблюдения за пациентами, были основаны на экспертном консенсусе и сохраняются по сей день с общепризнанным влиянием на снижение летальности, связанной с анестезией.5 Кроме того, APSF признает, что желаемый подход к мониторингу в конечном итоге будет продиктован доступными ресурсами, а места с ограниченными ресурсами просто не смогут выполнить эти рекомендации. Тем не менее, мы надеемся, что это заявление поможет анестезиологам отстаивать ресурсы для выполнения этих рекомендаций, когда они будут доступны. |
СПРАВОЧНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Безопасность пациента во время общей анестезии требует поддержания перфузии и оксигенации органов. Достижение этой цели требует мониторинга гемодинамики, вентиляции и оксигенации, и в большинстве случаев существующие положения о мониторинге от всех профессиональных организаций, рассмотренные APSF-COT, учитывают эту потребность в мониторинге.
Однако для обеспечения безопасности пациентов также требуется бессознательное состояние, вызванное лекарственными препаратами, а зачастую и неподвижность. Дозировка соответствующего лекарственного средства для вызова бессознательного состояния, соответствующего клиническим целям, имеет важное значение для безопасного лечения. Недостаточная дозировка препарата может привести к пробуждению или позволить пациенту двигаться во время критической части хирургической процедуры. Передозировка препарата может вызвать нежелательные физиологические изменения (например, гипотензию) или послеоперационные остаточные эффекты препарата (например, остаточную нервно-мышечную блокаду). Положения о важности мониторинга эффективности лекарственных средств или нежелательного остаточного эффекта, являются наиболее вопиющими отличиями между заявлениями различных профессиональных обществ. Далее, APSF-COT кратко рассматривает каждую из этих угроз безопасности пациентов и дает рекомендации по содействию пересмотру существующих заявлений.
Конкретные рекомендации по улучшению существующих заявлений о мониторинге для повышения безопасности пациентов
I. Профилактика пробуждения — ингаляционная анестезия
Угроза безопасности пациента: Пациенты ожидают, что будут без сознания во время общей анестезии. Осознание и запоминание интраоперационных событий несут в себе значительное и хорошо задокументированное осложнение у пациентов.
Использование мощных ингаляционных анестетиков при 0,7 МАК или выше является нашей единственной лучшей линией защиты от пробуждения пациента, которому вводили миорелаксант. Это было хорошо задокументировано.6-11 Поскольку Международная организация по стандартизации (ISO) уже требует, чтобы анестезиологические рабочие станции, настроенные на подачу ингаляционных веществ, измеряли концентрацию ингаляционного анестетика на выдохе, включение этого требования в пересмотренный стандарт должно быть простым и недорогим, решать основную проблему безопасности пациентов и способствовать гармонизации с международными стандартами мониторинга.
У некоторых пациентов невозможно поддерживать концентрацию ингаляционного анестетика, соответствующую 0,7 МАК, из-за нарушения гемодинамики, и у этих пациентов мониторинг риска пробуждения во время анестезии особенно важен. В этих случаях следует использовать мониторинг глубины анестезии на основе ЭЭГ, чтобы обеспечить достаточную глубину анестезии.
ПРЕДЛАГАЕМАЯ ПРАКТИКА МОНИТОРИНГА:
- При введении ингаляционного средства необходимо измерять его конечно-экспираторную концентрацию и включить сигнал тревоги о низкой концентрации, если таковой имеется.
- Всякий раз, когда во время ингаляционной анестезии применяется миорелаксант, если не удается поддерживать 0,7 МАК, следует использовать мониторинг глубины анестезии на основе ЭЭГ и установить предел тревоги при недостаточной глубине анестезии, если он имеется.
- Исключениями могут быть процедуры (например, нейрохирургия), в которых технология мониторинга на основе ЭЭГ не может быть применена или эффективно использована.
II. Профилактика пробуждения – внутривенная анестезия
Угроза безопасности пациента: Сообщалось, что у пациентов, получавших миорелаксант, произошло пробуждение во время операции. Действительно, риск выше, когда в качестве основного анестетика используются внутривенные средства (чаще всего пропофол), а не ингаляционные. Недостаточная дозировка может быть вызвана технической ошибкой или присущей фармакокинетической и фармакодинамической изменчивостью препарата (и комбинаций препаратов) в популяции, в сочетании с невозможностью непрерывного и регулярного измерения концентрации (концентраций) препарата.
Монитор бессознательного состояния на основе ЭЭГ (мониторинг глубины анестезии) необходим для снижения вероятности нахождения в сознании, когда общая внутривенная анестезия сочетается с введением миорелаксантов. Мониторы глубины анестезии, основанные на анализе обработанной ЭЭГ, в настоящее время являются наиболее доступными и хорошо изученными устройствами для оценки эффекта от внутривенной анестезии и риска пребывания в сознании. ЭЭГ позволяет оценить различные параметры, включая расчет спектрального края, отображение плотности и сжатого спектрального массива, а также производные индексы, такие как биспектральный индекс и индекс состояния пациента (patient state index). Требование мониторинга на основе ЭЭГ для обеспечения понимания эффекта внутривенного введения лекарственного препарата решает основную проблему безопасности пациента и помогает гармонизировать международные стандарты мониторинга.
ПРЕДЛАГАЕМАЯ ПРАКТИКА МОНИТОРИНГА:
- Всякий раз, когда во время общей внутривенной анестезии вводят миорелаксант, рекомендуется проводить мониторинг эффекта препарата на основе ЭЭГ и активировать пределы тревоги, когда это возможно.
- Исключениями могут быть процедуры (например, нейрохирургия), в которых технология мониторинга на основе ЭЭГ не может быть применена или эффективно использована.
III. Послеоперационная остаточная миорелаксация
Угроза безопасности пациента: Миорелаксанты демонстрируют выраженную фармакокинетическую и фармакодинамическую изменчивость. Следовательно, всякий раз, когда вводят миорелаксанты, в конце процедуры может присутствовать некоторая остаточная нервно-мышечная блокада, что ставит под угрозу безопасность пациента (например, обструкция дыхательных путей, аспирация). Количественный мониторинг нервно-мышечной блокады имеет хорошо документированные преимущества по сравнению с качественным или субъективным мониторингом и является предпочтительным методом. APSF считает, что любой тип мониторинга нервно-мышечной блокады повышает безопасность пациента по сравнению с отсутствием мониторинга при использовании миорелаксанта.
ПРЕДЛАГАЕМАЯ ПРАКТИКА МОНИТОРИНГА:
- Всякий раз, когда применяется миорелаксант, следует применять и использовать монитор нервно-мышечной блокады. Количественный мониторинг нервно-мышечной блокады предпочтительнее качественного.
IV. Мониторинг давления в дыхательных путях
Угроза безопасности пациента: Чрезмерное давление в дыхательных путях может привести к баротравме легких. Значительное внимание стало уделяться вентиляции легких как средству сведения к минимуму травмы легких. Мониторинг давления в дыхательных путях не всегда рекомендуется всеми профессиональными обществами. Стандарты производства требуют, чтобы в устройствах искусственной вентиляции легких присутствовал мониторинг давления в дыхательных путях, поэтому для производителей и потребителей устройств соблюдение этой рекомендации не является существенным изменением. APSF выступает за включение его в заявления о наблюдении за пациентами на предмет полноты и повышение осведомленности об этом важном параметре.
ПРЕДЛАГАЕМАЯ ПРАКТИКА МОНИТОРИНГА:
- Если вентиляция контролируется механическим аппаратом ИВЛ, необходимо постоянно использовать устройство, способное измерять давление в дыхательных путях. Сигналы тревоги для обнаружения отсоединения компонентов дыхательной системы и опасно высокого давления должны быть доступны и включены Устройство должно подавать звуковой сигнал при превышении порога срабатывания сигнализации.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
- Hendrickx JFA. Anesthetic monitoring recommendations: How consistent are they across the globe? APSF Newsletter. 2019:34;34–36. https://www.apsf.org/article/anesthetic-monitoring-recommendations-how-consistent-are-they-across-the-globe/ Accessed on December 27, 2021.
- Hendrickx JFA, Feldman J, Schueler HU. Anesthetic monitoring recommendations during general anesthesia: How consistent are they across the globe? In: ESA Patient Safety and Quality Committee. Ten years of the “Helsinki Declaration on Patient Safety in Anesthesiology”—An expert opinion on various perioperative safety aspects. European Journal of Anaesthesiology. 2020;37:521–610.
- Laserna A, Rubinger DA, Barahona-Correa JE, et al. Levels of evidence supporting the North American and European perioperative care guidelines for anesthesiologists between 2010 and 2020: a systematic review. Anesthesiology. 2021;135:31–53.
- Neuman MD, Apfelbaum JL. Clinical practice guidelines in anesthesiology: adjusting our expectations. Anesthesiology. 2021;133:9.
- Cullen D, Cooper J, Eichhorn J, et al. Expanding on the origins, evolution, and spread of anesthesia monitoring standards. Anesth Analg. 2021;133:e14–e15.
- Sani O, Shafer SL. MAC attack? Anesthesiology. 2003;99:1249–1250.
- Dilger JP. From individual to population: the minimum alveolar concentration curve. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19:390–396.
- Katoh T, Ikeda K. The effects of fentanyl on sevoflurane requirements for loss of consciousness and skin incision. Anesthesiology. 1998;88:18–24.
- Sonner JM. Issues in the design and interpretation of minimum alveolar anesthetic concentration (MAC) studies. Anesth Analg. 2002;95:609–614.
- Chortkoff BS, Gonsowski CT, Bennett HL, et al. Subanesthetic concentrations of desflurane and propofol suppress recall of emotionally charged information. Anesth Analg. 1995;81:728–736.
- Eger EI II, Sonner JM. How likely is awareness during anesthesia? Anesth Analg. 2005;100:1544 [letter].
Приложение:
Отдельные стандарты профессиональных обществ, рассмотренные для Настоящего заявления
Стандарты базового анестезиологического мониторинга. Комитет-разработчик: «Стандарты и показатели практики». Утверждено Палатой делегатов ASA 21 октября 1986 г., последние поправки внесены 20 октября 2010 г. и последний раз утверждены 28 октября 2015 г.
Американская ассоциация медсестер-анестезистов (AANA). Стандарты анестезиологической практики для медсестер. (2019) Стандарт 9, мониторинг и аварийная сигнализация. https://www.aana.com/docs/default-source/practice-aana-com-web-documents-(all)/professional-practice-manual/standards-for-nurse-anesthesia-practice.pdf?sfvrsn=e00049b1_20.
Checketts MR, Alladi R, Ferguson K, et al., Ассоциация анестезиологов Великобритании и Ирландии. Рекомендации по стандартам мониторинга во время анестезии и восстановления за 2015 г. Анестезия. 2016;71:85–93.
Рекомендации Европейского совета по анестезиологии (EBA) по минимальному мониторингу во время анестезии и восстановления. Секция анестезиологии UEMS, Европейский совет по анестезиологии (EBA). http://www.eba-uems.eu/resources/PDFS/safety-guidelines/EBA-Minimal-monitor.pdf
Руководство по мониторингу во время анестезии. Версия 5, май 2017 г. Документ № HKCA– P1 – v5. Подготовлено Руководящим комитетом коллегии. Одобрено советом HKCA. Дата следующего пересмотра — 2022 г. https://www.hkca.edu.hk/wp-content/uploads/2020/12/Resources-college_guideline-P1.pdf
Коллегия анестезиологов Австралии и Новой Зеландии (ANZCA), Рекомендации по мониторингу во время анестезии. PS 18, 2013. https://www.anzca.edu.au/getattachment/0c2d9717-fa82-4507-a3d6-3533d8fa844d/PG18(A)-Guideline-on-monitoring-during-anaesthesia.pdf
Стандарты практики и компетенции выпускников, Международная федерация медсестер-анестезистов (2016). https://ifna.site/ifna-standards-of-education-practice-and-monitoring
Gelb AW, Morriss WW, Johnson W, et al. Рабочая группа по международным стандартам безопасной практики анестезии. Всемирная организация здравоохранения — Всемирная федерация обществ анестезиологов (WHO-WFSA), Международные стандарты безопасной практики анестезии. Канадский журнал анестезиологии. 2018;65:698–708.
Стандарт ISO 80601-2-13:2011 AMD 1 2015 AMD 2 2018; Медицинское электрооборудование — Часть 2-13: Особые требования к базовой безопасности и основным характеристикам рабочего места анестезиолога.