서론

말초 신경 차단(PNB)은 전신 마취에 대한 안전하고 효과적인 대안 또는 보조 방법입니다. 이 방법은 수술 중과 수술 후의 통증 조절을 개선할 수 있어, 전신 오피오이드의 많은 부작용을 피할 수 있습니다. 말초 신경 차단(PNB)은 환자 만족도 향상, 자원 활용 감소, 그리고 마취 가스와 기타 약물 사용 감소로 환경에도 더 좋을 수 있습니다.

말초 신경 차단의 사용은 시간이 지남에 따라 증가하고 있습니다. 국립 마취 임상 결과 레지스트리(National Anesthesia Clinical Outcomes Registry)를 이용한 한 연구에서는 2010년부터 2015년 사이에 12,911,056건의 외래 수술 데이터를 분석한 결과, 전반적인 말초 신경 차단의 사용이 현저히 증가한 것을 발견했습니다.¹ 미국에서 말초 신경 차단의 사용이 증가함에 따라, 우리는 이 절차와 관련된 안전 문제를 검토하고자 합니다. 특히, 신경 손상, 국소 마취제 전신 독성(LAST)의 인식과 치료, 잘못된 부위 차단을 피하기 위한 적절한 의료 전문가의 타임아웃 수행과 관련된 신경 차단의 안전성을 검토할 것입니다.

환자 안전을 위한 초음파 유도 말초 신경 차단

초음파 유도 말초 신경 차단은 많은 마취 전문가들 사이에서 빠르게 선호되는 방법이 되었습니다. 말초 신경 자극법과 비교했을 때, 초음파 유도를 사용하면 차단 성공률이 크게 향상되고, 구제 진통제의 필요성이 감소하며, 차단 수행 중 통증이 줄어들고, 혈관 및 흉막 천자 비율이 낮아질 수 있습니다. 특정 차단(예: 척추 주위 차단 및 쇄골 상부 차단)에 대해 초음파 유도 지역 마취가 기흉 위험을 줄인다는 확실한 증거는 없지만, 흉막을 시각화하는 능력을 통해, 흉막 공간이 침범되지 않았다는 확신을 줄 수 있습니다.²

초음파를 사용하여 바늘과 목표 신경을 직접 시각화함으로써 신경 손상의 위험을 더욱 줄일 수 있다는 제안이 있습니다. 그러나 기존 문헌은 초음파 유도 차단이 말초 신경 자극과 같은 다른 기술과 비교하여 수술 후 신경학적 증상의 발생률을 줄인다는 주장을 일반적으로 지지하지 않습니다. 말초 신경 차단으로 인한 신경 손상의 주요 원인은 신경 섬유에 대한 기계적 손상 및/또는 국소 마취제를 신경 섬유 내에 주입하여 발생하는 수초 및 축삭의 변성일 가능성이 높습니다. 다행히 말초 신경 차단의 후 대부분의 신경학적 증상은 일시적입니다. 세 가지 주요 레지스트리에서 보고된 장기 신경 손상의 발생률은 10,000건의 말초 신경 차단 중 4건으로, 이는 말초 신경 자극 유도 차단과 관련된 과거의 발생률과 유사합니다.² 이러한 차이가 나타나지 않는 부분은 초음파 장비의 품질과 절차 수행자의 기술이 원인일 수 있습니다. 수술의는 바늘 끝을 충분히 시각화하지 못하고 주변 아티팩트(artifact)를 잘못 해석할 수 있습니다. 바늘의 움직임 및/또는 수압 박리가 바늘과 신경의 접촉 또는 국소 마취제의 혈관 주입을 방지하지 못할 수 있습니다. 또 다른 레지스트리에서는 수술 후 5일 이상 지속되는 신경학적 증상의 발생률이 1,000건의 차단 중 1.8건이었으며, 6개월 이상 지속되는 신경학적 증상의 발생률은 1,000건의 차단 중 0.9건에 불과했습니다.³ 기존에 신경병증이 있는 환자는 수술 후 신경학적 기능 장애의 위험이 증가할 수 있다는 점은 주목할 가치가 있습니다. 신경 내 주입을 피하는 것이 환자 안전에 가장 중요합니다.⁴

반면에 초음파의 사용은 LAST(국소 마취제 전신 독성) 위험을 상당히 줄입니다. 최근 연구에서는 초음파 사용이 LAST 발생률을 감소시키는 데 기여할 수 있다는 강력한 증거를 제공했습니다.⁵ 초음파 유도는 바늘이 혈관 손상을 피하고 국소 마취제의 혈관 내 주입을 실시간으로 안내할 수 있게 합니다. 초음파 사용은 LAST 발생률을 최소화하지만(10,000건 중 2.7건), 여전히 이 가능성에 주의를 기울여야 하며 의료 제공자는 이러한 발생에 대해 항상 경계해야 합니다.⁶

국소 마취제 전신 독성(LAST)

1998년에 Weinberg와 동료들은 건강한 마취된 쥐를 대상으로 한 연구에서 일반적으로 총 비경구 영양 용액에 사용되는 대두유 유제(emulsion)를 주입하면 부피바카인 과다 복용으로 인한 심정지를 예방(사전 치료)하거나 역전시킬 수 있다는 첫 사례 보고를 발표했습니다.⁷거의 20년 후, 어깨 수술을 위해 말초 신경 차단을 받던 환자가 심정지를 겪은 사례가 보고되었습니다. 이 환자는 약 20분 동안 표준 소생 노력에 반응하지 않았지만, 100ml의 지질 유제(lipid emulsion)를 볼루스로 투여받은 후 곧 정상적인 생체 신호를 회복했습니다. 이 환자는 신경학적 결손이나 심혈관 후유증 없이 완전히 회복되었습니다.⁸

2010년, 미국 지역 마취 및 통증 의학회는 LAST 체크리스트를 발표했으며, 이 체크리스트는 2012년, 2017년, 그리고 가장 최근인 2020년에 개정되었습니다.⁹ (그림1) 2020년의 개정은 시뮬레이션과 사용자 피드백을 기반으로 하여 LAST 소생 노력과 ACLS(심폐소생술)-유도 소생 간의 차이점을 강조하지 않은 점이 문제로 지적되었습니다. 동물 연구에서는 ACLS에 사용되는 표준 약물 중 코드 용량 에피네프린과 바소프레신이 LAST의 결과를 악화시키는 것으로 나타났습니다.^10,11 시뮬레이션 대상자들이 LAST와 ACLS 체크리스트를 모두 사용하기로 선택했을 때, 그로 인해 혼란과 실수가 발생하여 치료가 지연되거나 잘못된 치료가 이루어지기도 했습니다. 이전 체크리스트 상단에 경고문이 있었지만, 이는 실수를 방지하지 못했습니다. 2020년의 재고안은 국소 마취제 전신 독성(LAST) 및 전문 심장 소생술(ACLS)의 차이점을 강조하기 위해 표준 삼각형 주의 표시를 통합하는 것이 목적이었습니다. 2020년 업데이트는 또한 70kg 이상의 환자에게 지질 유제(lipid emulsion) 투여 용량을 체중 기반 계산 대신 단일 100ml 볼루스 후 주입으로 간소화했습니다.⁹

그림1. 국소 마취제로 인한 전신 독성(LAST).

발생 시 체크리스트 이 그림은 American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine

의 허가를 받아 사용되었습니다.

진정 상태에서 말초 신경 차단의 위험성

전신 마취 중인 환자에게 시행하는 흉부 경막외 마취의 위험성에 대한 사례 보고가 모든 사람들에게 알려진 지 수십 년이 지났습니다.¹² 해당 사례의 환자는 경막외 접근 4번을 시도한 후 척수 손상을 입었습니다. 그러나 전신 마취 중인 환자에게 부위 마취 적용의 안전성이나 위험에 대한 지침을 제공하는 성인 인구 집단 대상 문헌은 부족합니다. 소아 인구 집단의 경우 마취된 환자에게 부위 차단을 사용하는 것은 안전한 것으로 간주됩니다. 이는 18세 미만 어린이를 대상으로 50,000건 이상의 부위 마취 차단 레지스트리를 생성한 다기관 연구 컨소시엄인 소아 부위 마취 네트워크의 데이터에서 나온 것입니다.¹³ 반대로, 엄격한 과학적 근거를 기반으로 하지 않는 성인 환자의 경우 전신 마취를 유도하기 전에 환자에게 부위 마취를 시행하는 것이 관행입니다. 진정제 투여는 차단술 사용의 안전성과 성공률을 향상시키고 차단술을 수행하는 마취 전문가의 시술 조건을 향상시켜 환자 만족도를 높일 수 있습니다.¹⁴ 전신 마취하의 성인에게 말초 신경 차단술(PNB)을 시행하는 것의 위험성과 이점을 결정하기 위해서는 추가 연구가 필요합니다.

잘못된 부위의 시술 방지

잘못된 차단은 여전히 발생하는 ‘Never Event’

잘못된 부위의 시술은 아직도 일어나고 있는 ‘Never Events’입니다. 여전히 수술 10,000건당 7.5건의 비율로 발생하고 있습니다.¹⁵ ‘Never Events’라는 용어는 2001년 국가 품질 포럼(the National Quality Forum, NQF)의 전 CEO인 Ken Kizer, MD가 결코 일어나서는 안 되는 심각한 의료 오류와 관련하여 처음으로 도입했습니다.¹⁶ 시간이 지남에 따라 명확하고, 심각하며, 일반적으로 예방 가능한 부작용을 지정하기 위해 해당 용어의 사용이 확장되었습니다. 최초의 Never Event 목록은 2002년 만들어진 이후 수년에 걸쳐 여러 차례 개정되었으며, 현재 7개 범주로 분류된 29개의 ‘심각한 보고 대상 사건’으로 구성되어 있습니다.¹⁷

대부분의 잘못된 부위 시술에는 확실한 특징들이 있습니다(표 1). 신경 차단술을 시작하기 전에 기관별 표준을 사용하여 환자와 간호사 모두 올바른 수술 위치를 시각적으로 확인해야 합니다. 여기에는 ‘예’라는 단어가 표시된 밴드를 수술 부위에 착용하는 것이나 수술을 수행하는 외과의나 의료 서비스 제공자가 명확하게 부위를 표시하는 행위가 포함됩니다. 진정제 투여나 마취 전에 환자를 확인 과정에 참여시키면 오류가 감소하고 환자가 시술 과정의 적극적인 참여자라고 느끼면서 의료 서비스 제공자에 대한 신뢰도를 높일 수 있어, 환자 만족도가 향상될 수 있습니다.¹⁴

표 1: 잘못된 부위 차단의 원인이 되는 요소¹⁵

부위 마취 차단을 시행하는 임상의는 마취나 중등도 진정을 시행하기 전에 환자와 수술 또는 침습적 시술에 대해 논의해야 합니다. 환자는 시행하는 시술명과 시술 부위가 올바른지 구두로 동의해야 하며, 논의 내용 및 환자의 구두 동의는 동의서에 기록되어야 합니다. 의사소통 장벽(예: 시각 및 청각 장애, 비영어권 환자, 환자의 정서적 상태)은 환자가 수술 전 논의에 완벽하게 참여할 수 있도록 모든 의료 서비스 제공자가 해결해야 합니다. 의사소통 장벽을 해결하기 위한 조치는 의료 기록에 문서화되어야 합니다.

동의서, 현재 병력, 진단 데이터를 포함한 모든 관련 문서는 시술 전 간호사/시술팀에서 확인해야 합니다. 불일치나 불확실성이 있는 경우, 간호사/시술팀은 시술 시작 전에 외과의에게 전화하여 확인을 받아야 합니다.

말초 신경 차단술을 시행하기 직전에 시술 전문가는 ‘범용 프로토콜’에 따라 수술 전 ‘타임아웃’을 수행해야 합니다(그림 2). ‘타임아웃’은 절개 또는 수술 시작 직전에 수행되어야 합니다. ‘타임아웃’ 절차는 수술이 수행될 장소에서 해야 하며, 수술을 수행하는 개인, 순환 간호사, 그리고 처음부터 수술에 참여할 다른 적극적인 참가자를 포함한 시술팀의 직속 구성원이 참여해야 합니다.

그림2. 말초 신경 차단을 수행하기 위한 타임아웃 절차

부위 마취를 수행하기 전에 최소한 다음 작업을 수행해야 합니다.

마취 전문가가 부위 마취 차단을 시작하려고 할 때는 위에서 설명한 것과 동일한 방법으로 차단술을 수행하는 사람이 해당 부위의 표시를 확인해야 합니다. 하지만 이는 우리 병원의 관행이었으며, 다른 기관에서는 다른 프로토콜을 사용하고 있을 수도 있습니다.

결론

요약하면, 부위 마취는 환자 만족도를 높이고 부작용과 오피오이드 사용을 줄일 수 있는 전신 마취의 안전한 대안입니다. 신경 차단술은 이미 상당히 안전하지만, 훌륭한 치료와 함께 최대한 안전을 보장하는 것이 중요합니다. 부위 마취의 활용이 계속 증가함에 따라 가능한 경우 초음파를 사용하고, 국소 마취제 전신 독성(LAST) 파악과 소생술에 대한 이해도를 높이며, 시술 전 체크리스트를 통한 잘못된 부위의 차단을 예방함으로써 최대한 안전하게 부위 마취 차단을 시행하는 것이 중요하겠습니다.

Christina Ratto, MD, is a clinical assistant professor at the Keck School of Medicine, Los Angeles, CA.

Joseph Szokol, MD, JD, MBA, is a clinical professor at the Keck School of Medicine, Los Angeles, CA.

Paul Lee, MD, MS, is a clinical assistant professor at the Keck School of Medicine, Los Angeles, CA.

저자들은 이해관계 상충이 없습니다.

참고 문헌

1. Gabriel RA, Ilfeld BM. Use of regional anesthesia for outpatient surgery within the United States: a prevalence study using a nationwide database. Anesth Analg. 2018;126:2078–84. PMID: 28922231.
2. Neal JM, Brull R, Horn JL, et al. The Second American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidence-based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia: executive summary. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:181–194. PMID: 26695878.
3. Sites BD, MD, Taenzer AH, Herrick MD. Incidence of local anesthetic systemic toxicity and postoperative neurologic symptoms associated with 12,668 ultrasound-guided nerve blocks an analysis from a prospective clinical registry. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:478–482. PMID: 22705953.
4. Brull R, McCartney C, Chan V. El-Beheiry H. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg. 2007;104:965–975. PMID: 17377115.
5. Barrington MJ, Kluger R. Ultrasound guidance reduces the risk of local anesthetic systemic toxicity following peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med. 2013; 38:289-99. PMID: 23788067.
6. El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local Reg Anesth. 2018;11:35–44. Published online 2018 Aug 8. PMID: 30122981.
7. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998;88:1071–1075. PMID: 9579517.
8. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2006;105:217–218. PMID: 16810015.
9. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine local anesthetic systemic toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2021;46:81–82. PMID: 33148630.
10. Hiller DB, Di Gregorio G, Ripper R, et al. Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose. Anesthesiology. 2009;111:498–505. PMID: 19704251.
11. Di Gregorio G, Schwartz D, Ripper R, et al. Lipid emulsion is superior to vasopressin in a rodent model of resuscitation from toxin-induced cardiac arrest. Crit Care Med. 2009;37: 993–999. PMID: 19237909.
12. Bromage PR, Benumof JL. Paraplegia following intracord injection during attempted epidural anesthesia under general anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 1998;23:104–107. PMID: 9552788.
13. Taenzer AH, Walker BJ, Bosenberg AT, et al. Asleep versus awake: does it matter? Pediatric regional block complications by patient state: a report from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Reg Anesth Pain Med. 2014;39: 279–283. PMID: 24918334.
14. Kubulus C, Schmitt KC, Albert N, et al. Awake, sedated or anaesthetised for regional anaesthesia block placements? A retrospective registry analysis of acute complications and patient satisfaction in adults. Eur J Anaesthl. 2016;33:715–724. PMID: 27355866.
15. Barrington MJ, Uda Y, Pattullo SJ, Sites BD. Wrong-site regional anesthesia: review and recommendations for prevention? Curr Opin Anesthesiol. 2015;28:670–684. PMID: 26539787.
16. Kizer KW, Stegun MB. Serious reportable adverse events in health care. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, et al., eds. Advances in patient safety: from research to implementation (volume 4: programs, tools, and products). Advances in Patient Safety. Rockville, 2005:339–352.
17. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Safety Network. Never events.https://psnet.ahrq.gov/primer/never-events Accessed December 13, 2023.