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声門上器具(SAD)はますます普及しており、麻酔科で使用されることが多くなっている。ただし、腹腔鏡手術におけるSADの有効性と安全性については議論がある。従来、腹腔鏡手術では使用されていなかったが、SADは適切に選択された患者にはいくつかの利点がある。
SADの進化
SADの発明以来、その安全性を向上させるためにいくつかの設計上の進歩を遂げてきた。1,2 Teleflex社(ペンシルバニア州ウェイン)が開発した古典的なラリンジアルマスクエアウェイは、最初のSADの1つである。1,2 比較的シンプルなデザインであったが、ハンズフリーでの換気が可能であり、フェイスマスクに比べて上気道閉塞を回避できるため、気道管理の概念に革命をもたらした。1,2 イノベーションにより、より高い口腔咽頭リーク圧を可能にする第2世代のSADが誕生した。1,2 この改良により、胃内容物の逆流を防ぎ、誤嚥のリスクが軽減できるようになった。1-3 さらに、陽圧換気をより効果的にできるようになっている。1,2
声門上気道と血行動態
腹腔鏡手術におけるSADの潜在的な利点の1つは、血行動態の安定性の向上である。3-5 腹腔鏡下胃バンディングを受ける肥満患者の血行動態とカテコールアミンレベルを評価した研究では、SADではなく気管チューブ(ETT)による管理を無作為に割り付けられた患者は、SAD群の患者よりも処置全体を通して血圧が高く、循環カテコールアミンレベルが高かった。4 カテコールアミンのレベルが高いと、患者の心拍数が上昇し、心筋への酸素供給が損なわれる可能性がある。4また、血栓形成状態を引き起こす。4 カテコールアミンの増加は、周術期の合併症を悪化させる可能性があるため、SADは特定の高リスク集団においては魅力的な選択肢である。SADによる管理は、交感神経の刺激が少なくなり、必要な麻酔薬が少なくなる可能性があり、全身血管抵抗の低下と心筋抑制を回避できる。5-7 カテコールアミンの急増とETTに対する麻酔薬の必要量増加の組み合わせにより、特定の患者集団では耐えられない可能性のある血行動態の変化がさらに生じる可能性がある。
SAD と ETT のアウトカムの比較
ETTに対するSADのもう1つの潜在的な利点は、SADはETTよりも気道合併症の発生率が少ない可能性があることだ。5,6,8,9 外来手術環境での咽頭痛の発生率は、SADの17.5%に対して、ETTの45.5%であることがわかった。9 待機的腹腔鏡手術を受ける患者を対象にしたSADとETTを比較したランダム化比較試験のメタ分析では、ETT群で喉頭痙攣、嚥下障害、発声障害、咽頭痛、嗄声の発生率が高いことが示された。8 同様に、最近上気道感染症に罹患した小児患者の麻酔では、SADに対してETTは気管支痙攣や喉頭痙攣などの呼吸器合併症のリスクが高くなる。6,10 最近上気道感染症に罹患した生後3か月から16歳の小児患者を対象に、待機的手術の麻酔におけるSADとETTの使用を無作為に割り付けて比較したところ、SAD群と比較してETT群では、気管支痙攣と酸素飽和度の低下(SpO2 <90%と定義)の発生率が高くなった。6 腹腔鏡下ヘルニア修復術を受ける小児患者では、ETTと比較して、SADでは喉頭痙攣、咳、および酸素飽和度低下の割合の減少が確認された。11気管支痙攣、喉頭痙攣、および酸素飽和度低下のリスクが高い患者群であっても、SADが周術期の呼吸器合併症のリスクを低下させる可能性があることを示唆するデータがある。6,11 さらに、上記の研究では、SADに関連する患者の気道関連愁訴の減少、および気道合併症の減少が示唆されている。
気道合併症発生率の低下と血行動態障害の減少は、SADで気道管理を受けた患者の早期退院に寄与する可能性がある。4 麻酔後ケア ユニット(postanesthesia care unit, PACU)と入院期間を評価したランダム化比較試験では、腹腔鏡下胃バンディング術の麻酔中にSADを使用した患者は、ETTを使用した患者よりも17分早くPACU退院基準を満たした。4
気腹中のSADと換気
腹腔鏡手術の困難な側面のひとつに気腹がある。気腹に関連する生理学的変化は、腹圧の上昇、横隔膜可動域の減少、および最終的には呼吸コンプライアンスの低下につながる可能性があり、換気の有効性を妨げ、胃逆流の可能性と誤嚥のリスクを高める。3,12,13 ただし、新しいSADは、より高い口腔咽頭リーク圧力を許容するように設計されている。1,3,8 これは、特に陽圧換気を実施する場合に、換気を改善できるため有利である。8,14 腹腔鏡手術を受ける患者を対象にETTとSADを比較したランダム化比較試験のメタ解析では、口腔咽頭リーク圧または酸素飽和度低下の発生率に差がないことが判明した。8 これは、気腹中のSADによる効果的な換気が可能であることを示唆している。3,7,8,14-16 ランダム化比較試験、ケースシリーズ、大規模な前向き観察研究を比較した別のメタ解析では、SADを使用した 99.5%の患者で換気が有効であることが判明した。14 また、BMI 30を超える患者については、気道閉塞またはエアリークのためにETT留置が必要になる可能性が高いため、唯一の懸念のあるサブグループであった。14 これらの研究は、非肥満患者の腹腔鏡手術にSADを使用し、十分な換気と酸素化を達成できるという考えを支持している。
SADのもう1つの一般的な欠点は、不十分なシールに起因する胃送気である。 5 胃送気には誤嚥のリスクがあり、5 特にリスクが高い患者において、SAD留置の禁忌として最もよく挙げられるものの1つである (表 1)。17 絶食していない患者や腸閉塞のある患者など、誤嚥のリスクが高い患者では、ETTの使用が賢明である。ただし、腹腔鏡手術で第2世代SADを使用し、胃送気や誤嚥なしで成功した研究は数多くある。7,8,14 リークと胃送気の発生を左右するのは、SADのシールと位置決めです。3,5,18 胃送気発生後に気管支鏡により評価すると、第一世代SADの44%が位置異常であることが判明した。18 ただし、適切に設置された第1世代SADでは、胃送気の発生率はわずか3%であった。18 第2世代SADは、密閉性を高め、口腔咽頭リーク圧力を高めることで、胃送気のリスクを軽減するように設計されている。1,3,18 したがって、第2世代SADは、第1世代SADと比較して、胃の逆流と誤嚥の潜在的なリスクを減らすことができる。2,8,19 さらに、第2世代のSADには、胃の内容物を気道から排出し、胃管留置の導管として機能するポートが装備されている。1,2 SADは、腹腔鏡手術を受ける適切に選択された患者において誤嚥なしに使用することに成功している。15
表 1:SADの適応を示唆する患者の特徴14,17,20
結論
第2世代SADは、適切に選択された患者に対する腹腔鏡手術の安全な代替手段である。また、第一世代SADよりも胃送気と誤嚥に対する保護性能に優れている。さらに、気腹でも有効な換気ができるように改善されている(表2)。不適切なシールのシールにより、口腔咽頭リーク圧が低くなり、胃送気の発生率が高くなるため、麻酔専門家は腹腔鏡手術での第1世代のデバイスの使用を中止する必要があるかもしれない。その他、SADは、血行動態の安定性の向上、周術期の呼吸器合併症のリスクの低減、気道合併症の発生率の低減、早期退院への貢献など、腹腔鏡下手術においてETTを上回る様々な利点を提供する可能性がある。第2世代SADには、腹腔鏡手術での使用を正当化する多くの利点がある。
表 2:SADの潜在的利点1,2,4,6,9,17
Shauna Schwartz, DOは、フロリダ医科大学麻酔科の心臓胸部麻酔フェローである。
Yong G. Peng, MD, PhD, FASE, FASAは、ゲインズビルのフロリダ医科大学の麻酔科学教授であり、心臓胸部麻酔科の主任である。
著者らに開示すべき利益相反はない。
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