今年3月、米国食品医薬品局(FDA)は、ナロキソン塩酸塩点鼻スプレーを処方箋なしの市販薬(Over-the-counter;OTC医薬品)として承認した。この動きは、American Society of Anesthesiologists (ASA)による長年の勧告と、ASA会員のBonnie Milas, MDによるいくつかの委員会での証言と一致していた。1 FDAによるOTCナロキソンの承認は、オピオイドの使用、過剰使用、乱用を管理するための従来とは異なるアプローチであり、「ハームリダクション」と呼ばれるアプローチである。
「有病率削減」アプローチはリスクを生み出す行動を避けることに重点を置くのに対し、ハームリダクションアプローチは行動の有害な結果を改善することに焦点を当てている。2,3 行動を道徳的に好ましくないと考える人々からの反対がないわけではないが、ハームリダクションは行動の修正が難しい場合に傷害を軽減するための実用的なアプローチを提示する。2 薬物使用に関わるハームリダクションの実践は物議を醸すものであると考える者もいるが、医療専門家は日常的に議論の余地が少ない他の形式で取り組んでいる。 3 このハームリダクションアプローチの一般的な例として、食事と運動療法の処方が最適ではない患者に対するコレステロール低下薬と血糖降下薬の処方が挙げられる。
麻酔科におけるヒューマンエラーにうまく対処する戦略を考えるとき、ハームリダクションアプローチの中核要素のいくつかと類似点を見つけることができる(表1)。4
表 1:薬物使用と麻酔患者安全に関するハームリダクションアプローチの類似性
麻酔診療には危害をもたらす可能性のある行為が含まれる
麻酔の作業環境は複雑で、時間に制約があり、ストレスがかかる。麻酔専門家は、患者、機器、薬剤、タスク、組織、手術チームの間の双方向性について交渉する必要がある。同時に、警戒を怠らず、マルチタスクを実行でき(より適切には、複数のタスクを迅速に切り替えることができ)、生死に関わる行動をとらなければならない。5-7 成功者はこれらの複数の要因とそれらが相互にどのように影響するかを管理することは、パイロットが同時並行タスクの管理に熟達し、同時に計画外のタスクを統合したりタスクを再スケジュールしたりするのと同じ方法で達成される可能性がある。このような管理には十分な練習が必要である。8 経験豊富なパイロットでは、この戦略はほぼ自動的に行われ、多大な精神的努力を必要としない。8 同様に、麻酔専門家を対象とした研究では、初心者の場合、熟練者よりも主観的作業負荷の程度が高いことが報告されている。9 麻酔を受ける患者の安全性を向上させるために長年にわたって大きな進歩が見られたが、麻酔学の本質や患者が麻酔を必要とする処置には常に固有のリスクが伴い、そのリスクを完全に排除することは不可能である。麻酔の結果として生じる可能性のある害は、さまざまな形で存在する。最も深刻な程度の危害はまれではあるが、多くの麻酔専門家にとってキャリア上、これはほぼ避けられない。また、間違いによって患者に生じる害は、麻酔専門家にも及び、長期にわたる影響を与える可能性があることを認識することも重要である。10
間違いを犯すことは道徳的に中立である
人間の不完全さという概念は、聖書の時代から高く評価されてきた。11 Shappell & Wiegmannによると、人間はその性質上、間違いを犯すものであるため、人間に間違いのないパフォーマンスを期待するのは不合理である。12 Perrowは、人為的ミスが事故の60~80%を占めると推定しており、これは麻酔関連の事故の分析においてCooperが行った研究と同様の推定である。13,14 一般的に作業の種類(手作業か認知的作業か)および作業が達成される状況(日常的か緊急か)に応じて、1 時間あたり5~20件のエラーが発生する。15 これらのエラーの大部分は、私たちが作業するシステム、つまりエラーを起こした人そのものを含むシステムによって危害の発生を防ぐことができる。これらのエラーによる被害を防ぐ障壁、リカバリ、冗長性は、システムの柔軟性と回復力を反映している。しかし、疲労、注意散漫、臨床データや警告アラームの誤った解釈など、麻酔専門家が関与する特定の状況が、広範な併存疾患や生理的予備力の低下などの特定の患者要因と組み合わさると、システムの適応能力が維持できなくなり、危害が生じる可能性がある。
医療ミスはしばしばモラルの欠如とみなされ、十分な注意力がなかったことや、後知恵で状況を見た人にしか明らかでない情報と矛盾した行動をとった個人を責めることに焦点が当てられる。16,17 医療従事者は、チームの最も経験の浅い若手メンバーから最上級のメンバーに至るまで、全員がエラーを起こすものである。18「非難アプローチ」がエラーの発生率を変えることはなく、むしろエラーの発生を秘密で覆い隠し根本的な原因に対処することを困難にすることは、何十年も前から知られている。19 このような知識があるにもかかわらず、エラーを起こすことを非難することは依然として蔓延している。20,21 たとえその行為自体が不正や危害の意図によるものではなかったとしても、その行為が事故の原因とみなされる可能性があることを考慮することが重要である。22 この行動を説明するために懲罰的な言葉を使用することは、懲罰的な安全文化の徴候である。20「公正な文化」の構築は、麻酔科における強固な安全文化の全体的な発展に不可欠である。23 「公正な文化」とは、責任がないシステムではなく、個人と個人が実践するシステムとの間で責任のバランスが適切に保たれているシステムである。24 個人を咎めることなく責任を問うことは可能であり、薬物使用についても同様のモデルが提案されている。25,26
被害に先行する行動のみを標的にするのは現実的ではないことを認識しなければならない
エラーが発生しやすい行動を排除しようとする試みは失敗し続けており、このアプローチはもはやヒューマンファクターの専門家からは実行可能な戦術として受け入れられていない。27 レジリエンス エンジニアリングとSafety-IIの考え方は、ヒューマンエラーの根底にあるプロセスは、許容可能な結果に至るプロセスと同じであり、違いは日常的なパフォーマンスの調整であるとして、これを補強するものである。28,29 Safety-IIアプローチは、安全に対する考え方を根本的に変えるものであり、何が問題になっているのかを検討する(従来のSafety-Iアプローチ)ことから、許容可能な結果が発生するためには何が必要であるかを検討することにシフトしている。29 有害な結果がどのようにして起こるかを理解する鍵は、満足のいく結果を得るために必要な人間のパフォーマンスのばらつきを完全に理解することである。29 このように、Safety-IIはSafety-Iアプローチの事後的、消極的な性質とは対照的に、安全管理に対する積極的なアプローチである。Safety-IIの本質的な構成要素のひとつは、人間のパフォーマンスのばらつきを形成するシステムに注目することである。システムの変更を対象としたハームリダクションの取り組みは、個人の行動の改変を対象としたものよりも持続性があり効果的であることが知られている。30
ハームリダクション実践を麻酔安全プログラムに統合
要約すると、薬物使用とヒューマンエラーによる害を減らすことは、難治性かつ治療抵抗性な問題である。31 これは希望が失われたことを意味するのではなく、むしろこれまで採用してきたものとは異なる戦略で、これらの問題にアプローチする必要があるということである(表2)。麻酔の提供に伴う行為は、患者だけでなく私たち自身にも害を及ぼす可能性がある。エラーはどこにでもあり、あらゆる経験レベルの麻酔専門家に起こることである。人間の行動が完璧に達しないというのは避けようがないことであり、非難は再発防止につながらないので控える必要がある。個人とシステムの間で責任のバランスをとるという「公正な文化」のアプローチは、危害を及ぼす出来事をレビューし、より弾力性のあるシステムを設計するための枠組みを提供する。成功をもたらす行動と同じ行動が危害をもたらす可能性があるため、私たちはヒューマンエラーではなく危害を防ぐシステムの設計に努力の大半を注がなければならない。最後に、他の科学分野と同様に麻酔専門家も安全性の訓練を行い、また安全性の専門家と協力して複雑なシステムをより深く理解する必要がある。32
表 2:周術期ケアにおけるハームリダクションの例:左右を誤った神経ブロック
Jonathan B. Cohen MD, MSは、米国フロリダ州タンパにあるMoffittがんセンターの麻酔科のアソシエートメンバーである。
著者に開示すべき利益相反はない。
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