مع احتفالنا بالذكرى الأربعين لتأسيس مؤسسة APSF، من المهم أن نفكر في نمو وتطور تخصُّصنا، وخاصةً في ما يتعلق بنتائج سلامة المرضى الأكثر أهمية بالنسبة إلى مرضانا. ويُعد الهذيان بعد الجراحة (POD) الحدث السلبي الأكثر شيوعًا بعد الجراحة لدى كبار السن، حيث يصل معدل حدوثه إلى 65%. ويؤدي هذا الهذيان إلى طول فترة الإقامة في المستشفى، وزيادة معدلات الاعتلالات والوفيات، والضيق الشديد لكل من المرضى وأُسرهم.^{1، 2} وإدراكًا للأهمية البالغة لصحة الدماغ، حددتها مؤسسة APSF كإحدى أولويات سلامة المرضى. ويُعد تحسين صحة الدماغ من خلال التدخلات الموجَّهة في الفترة المحيطة بالجراحة أمرًا في غاية الأهمية. في عام 2023، نشرت جريدة APSF Newsletter مقالاً بعنوان “صحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة: أولوية سلامة المرضى التي يجب على جميع اختصاصيي التخدير الالتزام بها”،³ والذي يمثل، إلى جانب مبادرة صحة الدماغ التابعة للجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)، دليلاً أساسيًا لوضع بروتوكولات تنفيذ صحة الدماغ. وقد نجحت العديد من المستشفيات في إنشاء وتنفيذ بروتوكولاتها الخاصة، وحققت نتائج إيجابية.

لقد ثبت أن العديد من التدخلات الطبية القائمة على الأدلة قد تقلل من خطر الهذيان بعد الجراحة. وتشمل هذه التدخلات الفحص الإدراكي قبل الجراحة، والتنشيط الحركي مبكرًا، والحفاظ على التوجيه، وتعزيز النوم الصحي، وضمان إعادة الأغراض الشخصية في الوقت المناسب (مثل النظارة، وأدوات السمع، وأطقم الأسنان) بعد الجراحة، واستخدام ديكسميديتوميدين أثناء الجراحة، وتوفير التثقيف حول الهذيان لاختصاصيي الرعاية الصحية.⁴ومع ذلك، يظل دور إدارة التخدير أثناء الجراحة موضوعًا للنقاش والجدل المستمر. وقد ظهرت العديد من الدراسات الجديدة، بعضها بنتائج متضاربة، ما قد يوفر حالة من عدم اليقين بين اختصاصيي التخدير في ما يتعلق بأفضل الممارسات. بناءً على ذلك، تعتقد المجموعة الاستشارية لأولويات سلامة المرضى (PSPAG) المعنية بصحة الدماغ في الفترة المحيطة بالجراحة والتابعة لمؤسسة APSF أنه من الضروري تقديم هذه النتائج الجديدة إلى اختصاصيي التخدير، إلى جانب التوصيات المحدثة، لتسهيل التنفيذ الفعال وتحسين سلامة المرضى ونتائجهم في نهاية المطاف.

انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة (IOH)

إن انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة، والمتمثل في نوبات هبوط ضغط الدم أثناء التخدير، قد طُرِح كعامل خطر قابل للتعديل للتنبؤ بالهذيان بعد الجراحة، خصوصًا لدى كبار السن أو المرضى الأكثر عرضة للمخاطر.⁵ فالدماغ يحافظ عادةً على تدفق دم ثابت على الرغم من تقلب الضغوط الجهازية (التنظيم الذاتي الدماغي)، لكن هذه القدرة تضعف لدى كبار السن والمصابين بأمراض الأوعية الدموية.⁵ وأثناء انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة، يهبط ضغط انسياب الدم في الدماغ، خاصةً إذا انخفض الضغط الشرياني الوسطي (MAP) إلى ما دون حدود التنظيم الذاتي الدنيا (~50-60 مم زئبق)^{5، 6} كما تشير الأدلة التجريبية والسريرية إلى أن هبوط انسياب الدم المستمر في الدماغ يمكن أن يؤدي إلى خلل في الخلايا العصبية، وانهيار الحاجز الدموي الدماغي، والتهاب الأعصاب، وهي عوامل تسهم في الفسيولوجيا المرضية للهذيان.^{5، 6} وبالتالي، يمكن أن يؤدي انخفاض ضغط الدم إلى انخفاض تدفق الدم الدماغي ومعدل توصيل الأكسجين، الأمر الذي قد ينجم عنه إصابة أنسجة المخ ويسهم في الإصابة بالهذيان بعد الجراحة.⁵

تشير العديد من الدراسات الاسترجاعية^{5، 7} إلى وجود ارتباط بين انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة والهذيان بعد الجراحة، لكن الأدلة بشكل عام مختلطة (الجدول 1). أظهرت تجربة عشوائية استطلاعية،^{9، 12} ومراجعة منهجية وتحليل شمولي،⁸ ودراسات استرجاعية أخرى^{10، 11} عدم وجود أي ارتباط بين انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة والهذيان بعد الجراحة. وبشكل عام، تشير الأدلة بشكل أقوى إلى أن انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة قد لا يكون السبب الرئيسي للهذيان بعد الجراحة.

الجدول 1: دراسات حول العلاقة بين انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة والهذيان بعد الجراحة.

IOH: انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة؛ POD: الهذيان بعد الجراحة؛ RCT: تجربة عشوائية خاضعة للمراقبة؛ CI: فاصل الثقة؛ MAP: الضغط الشرياني الوسطي؛ BP: ضغط الدم؛ AUC: المساحة تحت المنحنى.

إن التباين في التعريفات (انخفاض ضغط الدم المطلق مقابل انخفاض ضغط الدم النسبي) واختلاف فئات المرضى يجعل من الصعب الوصول إلى استنتاجات عامة. وبما أن انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة يعد من العوامل التي يمكن التحكم بها وتصحيحها، فإنه يظل هدفًا وقائيًا معقولاً؛ إذ تدعو الإرشادات الآن إلى مراقبة ضغط الدم وإدارته بيقظة لدى مرضى الجراحة من كبار السن.⁷ وتقترح استشارات الممارسة الصادرة عن الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) بشأن الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة لكبار السن المقرر خضوعهم للجراحة داخل المستشفى وضع أهداف مخصصة لديناميكية الدورة الدموية والتصحيح السريع لانخفاض ضغط الدم.¹³ وهناك حاجة إلى تجارب مستقبلية عالية الجودة لتحديد ما إذا كان التحكم الصارم في ضغط الدم أو الإدارة الموجَّهة بالتنظيم الذاتي يسهمان في تقليل فرص الإصابة بالهذيان بعد الجراحة.

لذلك، توافق المجموعة الاستشارية لأولويات سلامة المرضى (PSPAG) المعنية بصحة الدماغ والتابعة لمؤسسة APSF على أن الحفاظ على ضغط الدم الأمثل أثناء الجراحة، مع إستراتيجيات إدارة استباقية ومخصصة لتقليل حدوث نوبات انخفاض ضغط الدم وشدتها ومدتها والمضاعفات المرتبطة بها لدى كبار السن، يُعد أمرًا ضروريًا.

استخدام البنزوديازيبين قبل الجراحة

نظرة تاريخية على استخدام البنزوديازيبينات وصحة الدماغ

تم تقديم معايير Beers Criteria في البداية لإبلاغ الممارسين بالأدوية التي يجب استخدامها بحذر لدى المقيمين في دور رعاية المسنين، وتم توسيع هذه المعايير لتشمل جميع كبار السن في عام 1997. وفي عام 2012، تولت جمعية American Geriatrics Society (AGS) مسؤولية الإشراف على المعايير، حيث قدمت مناهج صارمة قائمة على الأدلة للتعامل مع الأدوية. كما تستمر هذه التوصيات، التي تم تحديثها في عام 2023، في إدراج البنزوديازيبينات ضمن قائمة “الأدوية التي قد لا تكون مناسبة” للبالغين الذين تزيد أعمارهم على 65 عامًا. وفي سياق التخدير العصبي، وصحة الدماغ، وسلامة المرضى، حيث يُعد الحفاظ على الإدراك أمرًا بالغ الأهمية، يبدو هذا الحذر في محله. ففي الوقت الحاضر، تتمثل الثقافة السائدة حول البنزوديازيبينات في العديد من المؤسسات في تجنب استخدامها قبل الجراحة.

ومع ذلك، فمن المهم إدراك قيود نطاق معايير Beers Criteria. إذا جمعت الكثير من الأدلة المبكرة بين البنزوديازيبينات معًا: العوامل القصيرة والطويلة المفعول، وأدوية العيادات الخارجية والمرضى الداخليين، والجرعة لمرة واحدة والاستخدام المزمن.

الاستشارات الممارساتية المعاصرة والأدلة المستمدة من التجارب الحديثة

تناولت استشارات الممارسة، الصادرة عن الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) بشأن الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة لكبار السن المقرر خضوعهم للجراحة داخل المستشفى، بشكل مدروس تأثير الأدوية -التي لها تأثير في الجهاز العصبي المركزي في الفترة المحيطة بالجراحة- في خلل الوظائف الإدراكية والنتائج بعد الجراحة. وقد اتبعت الاستشارة نهجًا مدروسًا: “يرجى أخذ مخاطر الأدوية ذات التأثيرات المحتملة في الجهاز العصبي المركزي (CNS) وفوائدها لدى كبار السن في الحسبان، حيث إن هذه الأدوية قد تزيد من خطر الهذيان بعد الجراحة”.¹³ والجدير بالذكر أن الاستشارة لم توصِّ بتجنب البنزوديازيبينات القصيرة المفعول مثل الميدازولام أو الريميمازولام، مع الإقرار بأن البيانات الحديثة لم تثبت وجود ارتباط وثيق بين استخدامها والخلل الوظيفي الإدراكي/الهذيان لدى كبار السن.

في الآونة الأخيرة، لم تُظهر دراسة جماعية استطلاعية متعددة المراكز أُجريت على أكثر من 5,600 مريض تبلغ أعمارهم 65 عامًا فأكثر ويخضعون لإجراءات اختيارية غير قلبية في الصين زيادة خطر الإصابة بالهذيان بعد الجراحة لدى أولئك الذين تلقوا الميدازولام أثناء الجراحة مقابل أولئك الذين لم يتلقوه (نسبة الخطر المعدلة 1.09 (فاصل الثقة 95%،‏0.91–1.22، P=0.35).¹⁴ ولم تكشف تحليلات المجموعة الفرعية على أساس العمر، والجنس، وفئة الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)، والأمراض المصاحبة عن أي فئة تسبَّب فيها الميدازولام في زيادة خطر الإصابة بالهذيان. ومع ذلك، كان لدى المرضى الذين تلقوا الميدازولام معدلات أقل بكثير من القلق بعد الجراحة (5.7% مقابل 13.4%).¹⁴

أُجريت تجربة تبادلية وعشوائية وعنقودية متعددة الفترات ومزدوجة التعمية، لتقييم تأثير استخدام البنزوديازيبين في الفترة المحيطة بالجراحة على الهذيان، وذلك في 20 مركزًا جراحيًا للقلب في أمريكا الشمالية (العدد=19,768؛ متوسط العمر 65 عامًا).¹⁵ وخضع المرضى لجراحة القلب خلال فترات اعتمدت إما الاستخدام المقيد للبنزوديازيبين (العدد=9,827) أو الاستخدام غير المقيد (العدد=9,941). وحدث الهذيان لدى 1,373 مريضًا (14.0%) خلال الفترات المقيدة و1,485مريضًا (14.9%) خلال الفترات غير المقيدة (نسبة الأرجحية المعدلة [aOR]‏، 0.92؛ فاصل الثقة 95%‏، 0.84–1.0؛ P=0.07). وقد توصَّل الباحثون إلى أن تقييد البنزوديازيبينات أثناء جراحة القلب لم يقلل من معدل حدوث الهذيان.¹⁵

النتائج السريرية العملية

بشكل عام، وبالنظر إلى استشارات الممارسة الصادرة عن الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) لعام 2025 والدراسات الحديثة متعددة المراكز، فمن المرجح ألا تدعم الأدلة توصية تقضي بتجنب الاستخدام لمرة واحدة للبنزوديازيبينات القصيرة المفعول مثل الميدازولام في الفترة المحيطة بالجراحة لدى كبار السن.

تتفق المجموعة الاستشارية لأولويات سلامة المرضى (PSPAG) المعنية بصحة الدماغ والتابعة لمؤسسة APSF على ما يلي بخصوص كبار السن:

• يمكن للمراجعة المنتظمة للأدوية المنزلية وإيقاف وصفها عند الاقتضاء أن يقللا من خطر الإصابة بالهذيان بعد الجراحة.
• لا يلزم تجنب جرعات ما قبل الجراحة من البنزوديازيبينات القصيرة المفعول (ميدازولام) أو فائقة قصر المفعول (ريميمازولام) بصورة قاطعة عند محاولة تقليل خطر الإصابة بالهذيان بعد الجراحة على وجه التحديد.
• ينبغي الاستمرار في النظر في إدراج الفحص الإدراكي ضمن مسارات العمل قبل الجراحة.

عمق التخدير ومراقبته

لسنوات عديدة، استمر النقاش حول تأثير مراقبة عمق التخدير والحفاظ عليه باستخدام تخطيط كهربية الدماغ (EEG) في التدهور الإدراكي بعد الجراحة. وكانت النتائج متباينة (الجدول 2). ولم تجد تجربة ENGAGES (1232 مريضًا) أي انخفاض ملحوظ في الهذيان باستخدام التخدير الموجَّه بتخطيط كهربية الدماغ (EEG) (26.0% مقابل 23.0% P=0.22).¹⁶ وفي تلك التجربة، نجح توجيه تخطيط كهربية الدماغ (EGG) في تقليل تثبيط الاندفاع في المخطط لكنه فشل في تقليل معدل الإصابة بالهذيان. بالمثل، وجدت تجربة ENGAGES-Canada (1140 مريضًا) أن معدل حدوث الهذيان بلغ 18.15% مقابل 18.10% (عند مقارنة الرعاية الموجَّهة بتخطيط كهربية الدماغ (EEG) بالرعاية المعتادة).¹⁷ كما أفادت دراسة فرعية من تجربة BALANCED (515 مريضًا) بانخفاض معدل حدوث الهذيان مع التخدير الأخف (مؤشر ثنائي الطيف (BIS ) ‏50: 19% مقابل مؤشر ثنائي الطيف 35: 28%، P=0.010),¹⁸ لكن تجربة BALANCED الكاملة (6644 مريضًا) لم تظهر أي فائدة إجمالية لاستهداف التخدير الخفيف مقابل التخدير العميق.¹⁸ وقد يكون انخفاض معدل الإصابة بالهذيان مع التخدير الأخف في تجربة BALANCED الفرعية نابعًا من المراكز ذات المعدلات الأساسية المرتفعة للهذيان، بما في ذلك المرضى المصابون بضعف شديد وعوامل خطر قبل الجراحة. إضافةً إلى ذلك، عكست نتائج الدراسة الفرعية في أغلبها واقع المراكز الآسيوية، ما قد يسلط الضوء على الحاجة إلى اتباع نهج قائم على الخصائص السكانية عند تقديم التخدير.¹⁹

الجدول 2: عمق التخدير والهذيان بعد الجراحة.

EEG: تخطيط كهربية الدماغ؛ BIS: مؤشر ثنائي الطيف.

ومع ذلك، فقد ثبتت فوائد مراقبة تخطيط كهربية الدماغ (EEG) أثناء الجراحة في تجربة سريرية عشوائية أُجريت على 177 مريضًا من الأطفال، حيث تمت مقارنة معايرة التخدير الموجهة بتخطيط كهربية الدماغ (EGG) مع تخدير سيفوفلوران القياسي بتركيز 1.0-MAC. وقد أدى العلاج بالتخدير العام الموجَّه بتخطيط كهربية الدماغ (EGG) إلى تقليل معدل حدوث الهذيان الإفاقي لدى الأطفال (35% مقابل 21%)، كما أدى أيضًا إلى زيادة سرعة الإفاقة وتقليص مدة الإقامة في وحدة الرعاية بعد التخدير.²⁰ ورغم أن هذه النتائج واعدة، إلا أنها قد لا تنطبق بشكل مباشر على البالغين، وذلك بسبب الاختلافات في الفسيولوجيا المرضية وأنواع الهذيان.

تشير الأدلة المستمدة من الدراسات التي أُجريت على المرضى البالغين إلى أن استخدام التخدير الموجَّه بتخطيط كهربية الدماغ (EGG) للوقاية من معدل حدوث الهذيان بعد الجراحة لم يقلل من حدوث الهذيان بعد الجراحة أو يؤدي إلى نتائج أفضل بدرجة ملموسة في المرضى الذين يتلقون التخدير العام القائم على العوامل المتطايرة. يمكن تحديد عمليات تثبيط الاندفاع بصريًا في تسجيلات تخطيط كهربية الدماغ (EGG) الأولية، إلا أن ارتباطها بالهذيان بعد الجراحة لا يزال غير واضح. كما تعتمد معظم الدراسات على تقنيات المراقبة التجارية التي تقدر عمليات تثبيط الاندفاع باستخدام قيم تخطيط كهربية الدماغ (EGG) المعالَجة، والتي عادة ما تقلل من تقدير مدى انتشارها الحقيقي. ويشير بعض الخبراء إلى أن معايرة الأدوية أثناء الجراحة باستخدام تخطيط كهربية الدماغ (EGG) الأولي قد توفر نهجًا أكثر دقة وفعالية للكشف عن عمليات تثبيط الاندفاع ومنعها.²¹ وهناك حاجة إلى إجراء تجارب سريرية مستقبلية.

تتفق المجموعة الاستشارية لأولويات سلامة المرضى (PSPAG) المعنية بصحة الدماغ والتابعة لمؤسسة APSF على ما يلي بخصوص كبار السن:

1. مراقبة تخطيط كهربية الدماغ (EEG) أثناء الجراحة هي وسيلة مساعدة مفيدة لضبط عمق التخدير ودعم التخدير الدقيق عبر تخصيص الرعاية، إذ قد يساعد ذلك على تقليل التعرض للدواء.
2. الأدلة المتعلقة بمراقبة تخطيط كهربية الدماغ (EGG) أثناء الجراحة والوقاية من الهذيان بعد الجراحة غير حاسمة.

تقنيات التخدير

إلى جانب عمق التخدير، خضع اختيار نوع التخدير (العام مقابل الموضعي) لنقاشات واسعة. وقد وجدت دراسة تحليلية شمولية حديثة (21 تجربة، >1.7 مليون مريض)²² أن الهذيان لم يكن مختلفًا بشكل ملحوظ بين المجموعات المعنية بالتخدير العام والموضعي بمجرد السيطرة على العوامل المسببة للالتباس.²² كما وجدت تجربة RAGA (950 مريضًا) معدلات هذيان متشابهة مع التخدير الموضعي بدون تسكين (6.2%) مقابل التخدير العام (5.1%)، وهو فرق غير دال إحصائيًا.²³ واستخدام تقنيات التخدير الموضعي وحدها لم يقلل من خطر الإصابة بالهذيان بعد الجراحة. لم يجد تحليل شمولي حديث شمل 10 تجارب عشوائية خاضعة للمراقبة بإجمالي 3,968 مريضًا مسنًا خضعوا لجراحة كسر الورك أي فرق ملحوظ في معدل حدوث الهذيان بعد الجراحة بين التخدير المحوري العصبي والتخدير العام.²⁴ وقد توصَّل المؤلفون إلى أن اختيار تقنية التخدير وحدها لا يؤثر بشكل ملحوظ في خطر الإصابة بالهذيان بعد الجراحة في هذه الفئة من المرضى. ومن المثير للاهتمام أن دراسة صغيرة (العدد=114) أُجريت على مرضى مسنين خضعوا لجراحة كسر الورك تحت التخدير النخاعي، أفادت بأن التسكين الخفيف باستخدام البروبوفول (المؤشر الثنائي الطيفي ≥80) أدى إلى خفض معدل حدوث الهذيان إلى النصف مقارنة بالتسكين العميق (19٪ مقابل 40%، P=0.02).²⁵ وهذا يشير إلى أن تجنب التسكين المفرط قد يُمثل إستراتيجية رئيسية. ثمة حاجة إلى دراسات مستقبلية لتحديد المجموعات الفرعية والعوامل المسببة للالتباس التي تفسر النتائج المتضاربة وتساعدنا على معرفة كيفية تطبيق هذه التدخلات بشكل انتقائي.

تشير الأدلة الحالية إلى عدم وجود اختلافات ذات دلالة إحصائية في معدل حدوث الهذيان بعد الجراحة أو النتائج الأخرى المرتبطة بالهذيان بين المجموعات المعنية بالتخدير الموضعي والتخدير العام.

تتفق المجموعة الاستشارية لأولويات سلامة المرضى (PSPAG) المعنية بصحة الدماغ والتابعة لمؤسسة APSF على ما يلي بخصوص كبار السن (الجدول 3):

1. لا يؤثر اختيار تقنيات التخدير بشكل ملحوظ في معدل حدوث الهذيان بعد الجراحة.

الجدول 3: ملخص توصيات المجموعة الاستشارية لأولويات سلامة المرضى (PSPAG) المعنية بصحة الدماغ والتابعة لمؤسسة APSF.

EEG: تخطيط كهربية الدماغ؛ GA: التخدير العام؛ RA: التخدير الموضعي.

الخلاصة

تشير الأدلة الحالية إلى أن انخفاض ضغط الدم أثناء الجراحة من غير المرجح أن يكون المحرك الرئيسي للهذيان بعد الجراحة. ومع ذلك، يظل الحفاظ على ضغط الدم الأمثل أثناء الجراحة أمرًا مهمًا لتقليل المضاعفات المرتبطة بها، خاصةً لدى كبار السن. ولا يلزم تجنب استخدام البنزوديازيبينات قصيرة المفعول (ميدازولام) أو فائقة قصر المفعول (ريميمازولام) في فترة ما قبل الجراحة بصورة قاطعة فقط لتقليل خطر الهذيان بعد الجراحة. كما تُعد البيانات المتعلقة بمراقبة تخطيط كهربية الدماغ (EEG) أثناء الجراحة والوقاية من الهذيان غير حاسمة. علاوة على ذلك، لا يبدو أن اختيار تقنية التخدير، سواء التخدير العام أو الموضعي، يؤثر بشكل ملحوظ في معدل الإصابة بالهذيان بعد الجراحة. ومع استمرار تطور أبحاث صحة الدماغ على مستوى العالم، فمن الضروري تحديث الإرشادات السريرية بانتظام بناءً على الأدلة الناشئة، ويجب تفسير جميع التوصيات في سياق التطورات الجارية.

Ryan Field‏، MD، الرئيس المشارك في المجموعة الاستشارية لأولويات سلامة المرضى المعنية بصحة الدماغ (PSPAG) التابعة لمؤسسة APSF، وأستاذ في قسم التخدير، جامعة كاليفورنيا في إيرفين هيلث، أورانج، كاليفورنيا.

Lisa Bethea‏، MD، عضوة مساعدة في قسم التخدير والرعاية الحرجة، مركز Moffitt Cancer Center، تامبا، فلوريدا.

Arney Abcejo‏، MD، أستاذ التخدير المساعد في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة، مايو كلينك، روتشيستر، مينيسوتا.

Jeffrey Huang‏، MD، الرئيس المشارك في المجموعة الاستشارية لأولويات سلامة المرضى (PSPAG) المعنية بصحة الدماغ والتابعة لمؤسسة APSF، وأحد أكبر أعضاء قسم التخدير والرعاية الحرجة، مركز Moffitt Cancer Center، وأستاذ علم الأورام، كلية مورساني للطب بجامعة جنوب فلوريدا، تامبا، فلوريدا.

أبلغ المؤلفون بعدم وجود تضارب في المصالح.

شكر وتقدير: نتقدم بخالص الشكر والتقدير لكل من:Val Rangasamy وSara Honardoost وTJ Gan وLena Scotto وAbbas Al-Qamar وSteven Barker وMichael Mestek لمراجعتهم المسودات الأولى لهذا المقال، وتقديم النقد البنّاء، والإسهام في صياغة المخطوطة النهائية برؤاهم القيمة.

المراجع

1. Peden CJ, Miller TR, Deiner SG, et al. Improving perioperative brain health: an expert consensus review of key actions for the perioperative care team. Br J Anaesth. 2021;126:423–432. PMID: 33413977.
2. Partridge JSL, Crichton S, Biswell E, et al. Measuring the dis- tress related to delirium in older surgical patients and their relatives. Int J Geriatr Psychiatry. 2019;34:1070–1077. PMID: 30945343.
3. Moreland NC, Scotto L, Abcejo AS. Methangkool E. Perioperative brain health: a patient safety priority all anesthesia professionals must address. APSF Newsletter. 2023; 38:2,34,36–38. https://www.apsf.org/news-updates/the-patient-safety-movement-foundation-and-anesthesia-patient-safety-foundation-award-the-patient-safety-curriculum-award/ Accessed August 10, 2025.
4. Aldecoa C, Bettelli G, Bilotta F, et al. Update of the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine evidence-based and consensus-based guideline on postoperative delirium in adult patients. Eur J Anaesthesiol. 2024;41:81–108. PMID: 37599617.
5. Wang Y, Chen K, Ye M, Shen X. Intraoperative hypotension and postoperative delirium in elderly male patients undergoing laryngectomy: a single-center retrospective cohort study. Braz J Anesthesiol. 2024;75:844560. PMID: 39277101.
6. Qureshi O, Arthur ME. Recent advances in predicting, preventing, and managing postoperative delirium. Fac Rev. 2023;12:19. PMID: 37529149.
7. Wachtendorf LJ, Azimaraghi O, Santer P, et al. Association between intraoperative arterial hypotension and postoperative delirium after noncardiac surgery: a retrospective multicenter cohort study. Anesth Analg. 2022;134:822–833. PMID: 34517389.
8. Feng X, Hu J, Hua F, et al. The correlation of intraoperative hypotension and postoperative cognitive impairment: a meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Anesthesiol. 2020;20:193. PMID: 32758153.
9. Hirsch J, DePalma G, Tsai TT, et al. Impact of intraoperative hypotension and blood pressure fluctuations on early postoperative delirium after non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2015;115:418–426. PMID: 25616677.
10. Yang P, Fan Y, Tang W. Correlation of intraoperative blood pressure variability and postoperative delirium in elderly hip fracture surgery. Sci Rep. 2025;15:15007. PMID: 40301442.
11. Zarour S, Weiss Y, Abu-Ghanim M, et al. Association between intraoperative hypotension and postoperative delirium: a retrospective cohort analysis. Anesthesiology. 2024;141:707–718. PMID: 38995701.
12. Marcucci M, Chan MTV, Painter TW, et al. cogPOISE-3 Trial Investigators and Study Groups. Effects of a hypotension-avoidance versus a hypertension-avoidance strategy on neurocognitive outcomes after noncardiac surgery. Ann Intern Med. 2025;178:909–920. PMID: 40456161.
13. Sieber F, McIsaac DI, Deiner S, et al. 2025 American Society of Anesthesiologists practice advisory for perioperative care of older adults scheduled for inpatient surgery. Anesthesiology. 2025;142:22–51. PMID: 39655991.
14. Li H, Liu C, Yang Y, et al. Effect of intraoperative midazolam on postoperative delirium in older surgical patients: a prospective, multicenter cohort study. Anesthesiology. 2025;142:268–277. PMID: 39470760.
15. Spence J, Devereaux PJ, Lee SF, et al. B-Free Investigators and the Canadian Perioperative Anesthesia Clinical Trials Group. Benzodiazepine-free cardiac anesthesia for reduction of postoperative delirium: a cluster randomized crossover trial. JAMA Surg. 2025;160:286–294. PMID: 39878960.
16. Wildes TS, Mickle AM, Ben Abdallah A, et al. ENGAGES Research Group. Effect of electroencephalography-guided anesthetic administration on postoperative delirium among older adults undergoing major surgery: the ENGAGES Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019;321:473–483. PMID: 30721296.
17. Deschamps A, Ben Abdallah A, Jacobsohn E, et al. Canadian Perioperative Anesthesia Clinical Trials Group. Electroencephalography-guided anesthesia and delirium in older adults after cardiac surgery: The ENGAGES-Canada Randomized Clinical Trial. JAMA. 2024;332:112–123. PMID: 38857019.
18. Evered LA, Chan MTV, Han R, et al. Anaesthetic depth and delirium after major surgery: a randomised clinical trial. Br J Anaesth. 2021;127:704–712. PMID: 34465469.
19. Miyasaka KW, Suzuki Y, Brown EN, Nagasaka Y. EEG-guided titration of sevoflurane and pediatric anesthesia emergence delirium: a randomized clinical trial. JAMA Pediatr. 2025;179:704–712. PMID: 40257811.
20. Whitlock EL, Gross ER, King CR, Avidan MS. Anaesthetic depth and delirium: a challenging balancing act. Br J Anaesth. 2021;127:667–671. PMID: 34503835.
21. Pawar N, Barreto Chang OL. Burst suppression during general anesthesia and postoperative outcomes: mini review. Front Syst Neurosci. 2022;15:767489. PMID: 35069132.
22. Zhu X, Yang M, Mu J, et al. The effect of general anesthesia vs. regional anesthesia on postoperative delirium—a systematic review and meta-analysis. Front Med (Lausanne). 2022;9:844371. PMID: 35419373.
23. Li T, Li J, Yuan L, et al. Effect of regional vs general anesthesia on incidence of postoperative delirium in older patients undergoing hip fracture surgery: the RAGA Randomized Trial. JAMA. 2022;327:50–58. PMID: 34928310.
24. Cheung KY, Yang TX, Chong DY, So EH. Neuraxial versus general anesthesia in elderly patients undergoing hip fracture surgery and the incidence of postoperative delirium: a systematic review and stratified meta-analysis. BMC Anesthesiol. 2023;23:250. PMID: 37481517.
25. Sieber FE, Zakriya KJ, Gottschalk A, et al. Sedation depth during spinal anesthesia and the development of postoperative delirium in elderly patients undergoing hip fracture repair. Mayo Clin Proc. 2010;85:18–26. PMID: 20042557.