مقدمة

في حين أن سلامة المرضى هي أحد المجالات الأساسية في الدراسة، لم يتم توجيه سوى القليل من الاهتمام لسلامة الأطباء. ووفقًا لشبكة السلامة والصحة المهنية، تحدث 1 من كل 5 إصابات مهنية غير مميتة في قطاع الرعاية الصحية والمساعدة الاجتماعية، ويعاني العاملون في مجال الرعاية الصحية من سبعة أضعاف المعدل الوطني للاضطرابات العضلية الهيكلية.¹ وكانت الأسباب الأكثر توثيقًا للإصابة هي نقل المرضى و”الانزلاقات والتعثرات والسقوط”.¹

لم تتم دراسة المخاطر المهنية للعمل في مواقع التخدير خارج غرف العمليات (NORA)، مثل أجنحة الأشعة التداخلية، ومختبرات الفيزيولوجيا الكهربية والقسطرة، وأجنحة التنظير الداخلي، وأجنحة التصوير بالرنين المغناطيسي. يعاني العاملون في مجال الرعاية الصحية من الآلام العضلية الهيكلية بشكل أكثر شيوعًا في المختبرات التداخلية ويكون أعلى معدل لها بين الموظفين غير الأطباء.² تسلط هذه المقالة الضوء على المخاطر المهنية الرئيسية التي يواجهها اختصاصيو التخدير في مواقع التخدير خارج غرف العمليات وتقدم اقتراحات لتوفير بيئة عمل أكثر أمانًا.

اعداد الغرفة

تمت إعادة تهيئة العديد من أجنحة التخدير خارج غرف العمليات، لكنها تفتقر إلى وجود مساحة كافية على الأرض لاستيعاب أجهزة التخدير وموزعات الأدوية الآلية وغيرها من المعدات بشكل مريح. قد يؤدي وضع معدات التخدير في أماكن ضيقة وغير ملائمة للمواصفات القياسية إلى جعل تنقل الطبيب للوصول إلى المريض ومجرى الهواء ومنافذ الحقن أمرًا مُربكًا وغير مريح. تزيد الإضاءة المحيطة الخافتة اللازمة للتصوير الإشعاعي وانخفاض الإضاءة في الممرات من خطر التعثر أو الإصابة بارتجاج في المخ بسبب ارتطام الرأس بشاشات التصوير بالأشعة أو الأذرع.

قد تتطلب العمليات من اختصاصي التدخل الجراحي واختصاصي التخدير تبادل المواقع بشكل متكرر، بناءً على طريقة التصوير وموضع العملية التشريحي. قد يلزم نقل جهاز التخدير ونظام توزيع الدواء بشكل متكرر بين جوانب الغرفة، ما يشكل خطرين محددين على اختصاصيي التخدير.

الأول، يمكن لأجهزة التخدير أن تزن ما بين 100 و165 كيلوجرامًا. ورغم أن الأجهزة مزودة بعجلات، فإنه يجب على الأشخاص الذين ينقلونها الانتباه إلى الآليات الصحيحة لحركة الجسم، فضلاً عن الانتباه إلى وجود أسلاك أو عوائق أخرى على الأرض تعوق العجلات. قد يتضاعف الإجهاد الجسدي غير المبرر عندما تؤدي المخططات المادية المختلفة إلى زيادة وتيرة حركة جهاز التخدير.

يحدث الخطر الثاني الذي ينشأ من تغيير وضع جهاز التخدير بسبب الكابلات والخراطيم والأنابيب المرتبطة به. تحتوي أجهزة التخدير على ثلاثة خراطيم على الأقل (خراطيم الأكسجين والهواء وأنبوب طرد مخلفات الغازات) وسلك طاقة. يمكن أن تشتمل التوصيلات الإضافية على خرطوم تفريغ لوحدة الشفط وأكسيد النيتروز وأسلاك الحاسوب وكابلات البيانات (صورة 1). أبلغ ما لا يقل عن شخصين اثنين من اختصاصيي التخدير في مركز إم دي أندرسون خلال السنوات العشر الماضية عن سقوطهما بعد التعثر في مثل هذه الكابلات (صورة 2). هناك الكثير من الحلول للحد من مخاطر السقوط، تشمل “أغلفة” الكابلات المتاحة تجاريًا والأغطية المصممة خصوصًا (صورة 3). رغم ذلك، تواجه هذه الحلول تحديات خاصة بها، مثل زيادة احتمالية التلوث البكتيري وانزلاق الأغطية نفسها على سطح أرضية غرف العمليات. تتمثل إحدى الإستراتيجيات في وضع سجاد “مخفف للإجهاد” فوق الكابلات، لكن هذا الحل يعتمد على وجود أعضاء فريق يتسمون بالوعي يضعونها في بداية كل حالة. تتمثل إستراتيجية التخفيف الأخرى في ربط أنابيب الغاز (صورة 4). وقد يتمثل الحل الأمثل في تصميم غرف العمليات بمنافذ غاز وكهرباء تنبثق من أذرع علوية متحركة، بحيث يمكن تخزين أنابيب الغاز خلف جهاز التخدير (صورة 5).

تصميم الغرفة

يجب أن يشارك اختصاصيو التخدير في تصميم أجنحة إجراء العمليات الجديدة وتخطيطها وبنائها. تُقلل الغرفة المصممة جيدًا لرعاية المرضى مخاطر السقوط على الأرض والعوائق المُعلقة مثل أنابيب الغاز أو الأسلاك الكهربائية. ويقلل ذلك الإجهاد الجسدي على الأطباء في أثناء محاولتهم الوصول إلى المعدات اللازمة لرعاية المرضى.

يجب إعطاء الأولوية لوضع معدات التخدير بشكل صحيح، ووضع ما يتعلق بها من أنابيب الغاز والشفط والمنافذ الكهربائية ومنافذ الإنترنت. يجب تخصيص مساحة كافية لتركيب معدات التخدير في الوضع الصحيح على جهة اليمين من رأس المريض (على الأقل في أثناء بدء التخدير وإنهائه)، وللسماح للطبيب بالوصول إلى المريض من دون عوائق.³ ينص بيان الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير بشأن مواقع التخدير خارج غرف العمليات على أنه “يجب أن تُخصص مساحة كافية في كل موقع لاستيعاب المعدات اللازمة والموظفين وإتاحة سرعة الوصول إلى المريض وجهاز التخدير (إن وُجد) وأجهزة المراقبة”.³ حدد قسم التخدير بكلية طب وايل كورنيل أن المساحة المخصصة لخدمات التخدير المخطط لها في جميع تصميمات غرف العمليات أو الإجراءات الجراحية الجديدة يجب ألا تقل عن 12 قدمًا في 7 أقدام. يجب تخصيص هذه المساحة البالغة 84 قدمًا مربعًا لجهاز التخدير وعربة الأدوية والمعدات وعمود الحقن الوريدي والكرسي على الأقل لضمان قدرة اختصاصي التخدير على التحرك بأمان في مساحة العمل.⁴ تم تصميم العديد من أجنحة التصوير فقط لتسع معدات التصوير الكبيرة ونقل المرضى داخل الغرفة وخارجها، من دون إعطاء الاهتمام الكافي لسير عمل التقنيين والممرضين ومقدمي الممارسات المتقدمة والأطباء الذين يعتنون بالمريض. ينبغي ضمان وجود مساحة لأسرّة المرضى وإمكانية الوصول إليها لنقل المرضى القادرين على الحركة والعاجزين عن الحركة بسهولة.

بناءً على تجربة المؤلفين، يجب على المرضى الدخول من جانب الغرفة المقابل لجهاز التخدير وأنابيب الغاز والأسلاك كلما أمكن ذلك. يجب أن تحتوي الغرف على بابين للسماح بسهولة الوصول إلى المعدات والموظفين لضمان سير العمل بشكل منتظم وفي حالات الطوارئ. بالنسبة إلى الغرف التي تحتوي على باب واحد فقط، يجب أن يكون اختصاصي التخدير ورأس المريض في الاتجاه الأقرب إلى الباب حتى يتمكن الموظفون القادمون للمساعدة في حالة الطوارئ من تقديم المساعدة على الفور. يجب توصيل أنابيب الغاز بالقرب من جهاز التخدير وخلفه، فضلاً عن توفير أنبوب مخصص للتخلص من مخلفات غازات التخدير (WAGD). أوضحت الجمعية الوطنية للحماية من الحرائق (NFPA) أن أي مكان يعتزم استخدام أكسيد النيتروز أو غاز التخدير المهلجن يجب أن يُتاح فيه منفذ مخصص للتخلص من مخلفات غازات التخدير.⁵ ورغم أن توجيهات الجمعية الوطنية للحماية من الحرائق ليست ملزمة قانونًا، فهذا معيار مُتفق عليه بالإجماع من اللجنة المشتركة.⁶

بالإضافة إلى غرفة العمليات، يجب على اختصاصيي التخدير دعم توفير أماكن مناسبة للتعافي قبل إجراء العملية وبعدها بالقرب من غرفة العمليات، وأن يكون لديهم مسار سريع لنقل المريض إلى وحدة العناية المركزة. في كثير من الأحيان لا يُعطى مجال كافٍ للتفكير في هذه الجوانب المهمة لرعاية المرضى أو الاهتمام بها، الأمر الذي يمكن أن يؤثر بشكل كبير في السلامة والكفاءة.

نقل المريض

يمكن أن تكون عمليات نقل المريض صعبة خاصةً في مواقع التخدير خارج غرفة العمليات بسبب ضيق مساحة العمل ونقص المعدات اللازمة للمساعدة على عمليات نقل المرضى، فقد تكون هذه المناطق مصممة للمرضى غير الخاضعين للتخدير ليتمكنوا من الحركة بأنفسهم. هناك العديد من أنظمة إعادة تموضع المرضى، مثل AirTap (Prevalon AirTap وSage Stryker وCary وIL) أو HoverMatt ‏(HoverTech International وAllentown وPA)، المصممة للمساعدة على نقل المرضى الذين لا يستطيعون الحركة بأنفسهم. ورغم أنه تم تصميمها لتعزيز سلامة المريض، فإنها تُحسِّن أيضًا سلامة الأطباء عن طريق الحد من الإجهاد العضلي الهيكلي.⁷

المخاطر غير المرئية

تُعد المخاطر الكيميائية مثل المذيبات والمواد اللاصقة والدهانات والغبار السام، أو تلك الأكثر شيوعًا مثل مخلفات غاز التخدير مخاطر محتملاً حدوثها للأطباء. رغم ذلك، قد يكون تحديد حالات التعرض لهذه المواد أمرًا غير سهل وذلك بالنظر إلى أن بعض المخاطر قد تكون غير مرئية (مثل الغازات) أو من دون رائحة. يمكن استخدام تقنيات مثل القياس الطيفي باستخدام الأشعة تحت الحمراء لتحديد تسرب الغاز وقياسه. قد يؤثر التعرض طويل الأمد لمخلفات غاز التخدير في نظام الدفاع المضاد للأكسدة ووظائف الأعضاء الحيوية.⁸ يجب استخدام التدابير الوقائية بشكل دوري مثل فحص الجهاز يوميًا وأنظمة الطرد والتهوية الفعالة وتعبئة جهاز التبخير بشكل صحيح والتنظيف الفوري للانسكابات.

إضافةً إلى ذلك، فان استخدام التنظير الاشعاعي الفلوري في أثناء الجراحة في كل من غرف العمليات ومواقع التخدير خارج غرفة العمليات قد زاد. قد يكون التدريب على السلامة من التعرض للإشعاعات محدودًا بالنسبة إلى اختصاصيي التخدير. يتمثل المبدأ الأساسي للسلامة من التعرض للإشعاعات في أن جرعة التعرض تتفاوت طرديًا مع المنطقة غير المحمية للشخص وعكسيًا مع مربع المسافة.⁹ إن صغر حجم الكثير من غرف التخدير خارج غرفة العمليات يعوق اختصاصي التخدير من التموضع على مسافة كافية من أنبوب الأشعة السينية. كما أن صغر حجم الغرفة يجعل من الصعب إضافة معدات وقاية متحركة بين اختصاصي التخدير ومصدر الإشعاع.

تُعد الحماية باستخدام الحواجز المثبتة على طاولة العمليات الجراحية، أو معدات الوقاية الرصاصية المتحركة، أو المآزر الواقية التي يرتديها الأطباء الفرديون ضرورية لتقليل مساحة تعرض كل شخص في الغرفة. يقلل استخدام المعدات الواقية للعين الإصابة بإعتام عدسة العين.¹⁰ إذا لم تتوفر نظارات الرصاص، فإن العدسات الزجاجية أو البلاستيكية تقلل بعض الشيء من التعرض. يُعد المئزر الرصاصي المحيطي المزود بواقي حماية للغدة الدرقية ضروريًا لاختصاصيي التخدير حيث يلزمهم عملهم إدارة ظهورهم لأنبوب الأشعة السينية في كثير من الأحيان.¹⁰ وينبغي أن توفر المؤسسة هذه المآزر وواقيات حماية الغدة الدرقية ليستخدمها الأطباء العاملون في بعض أجنحة العمليات.

تحدد الهيئة الوطنية و/أو الدولية للوقاية من الإشعاع (NRCP، ‏IRCP) الحدود السنوية للتعرض للإشعاعات. يجب على جميع الأطباء الذين يتعرضون للإشعاعات خلال ممارسة عملهم ارتداء جهاز قياس الجرعة الإشعاعية. يجب أن يتم إجراء تقييمات شهرية لقياس الجرعة الإشعاعية لأي سيدة حامل أو الأشخاص الذين يتعرضون لما يزيد على 10% من جرعة التعرض السنوية الموصى بها.¹¹ يتعين على المؤسسات توزيع أجهزة قياس الجرعة الإشعاعية ورصد النتائج، بالإضافة إلى تقييم سلامة جميع معدات الوقاية الرصاصية سنويًا.¹¹ قد يكون إجراء تقييم منتظم لجهاز قياس الجرعة الإشعاعية أمرًا صعبًا بسبب كبر حجم أقسام التخدير والمواقع المتعددة التي تتم تغطيتها.⁹

ولحسن الحظ، أكدت العديد من الدراسات أن تعرض مقدمي رعاية التخدير للإشعاعات يكون بشكل عام أقل بكثير من الحدود المقررة.⁹ رغم ذلك، عندما يكون أنبوب الأشعة السينية مجاورًا لاختصاصي التخدير، قد يكون تعرض الطبيب للإشعاعات أكبر بثلاث مرات من المشغل بسبب حاجة اختصاصي التخدير إلى التحرك بعيدًا عن أي معدات وقاية متحركة لإعطاء الأدوية أو رعاية المريض.¹² إضافةً إلى ذلك، قد يؤدي استخدام المعدات أو التقنيات الجديدة خلال العمليات الجراحية المرتبطة بالتخدير خارج غرفة العمليات المنشأة حديثًا إلى التعرض لكمية عالية من الإشعاعات عن غير قصد، على سبيل المثال، العمليات التي تستعين بالتصوير عالي الدقة بشكل مستمر في أجنحة إجراء الجراحات العصبية التداخلية والقلبية التداخلية.¹²

الخلاصة

مع زيادة عدد العمليات الجراحية التي تتطلب التخدير خارج غرف العمليات، يتعرض اختصاصيو التخدير لمخاطر أكبر مما يتعرضون له في غرف العمليات التقليدية. في حين أنه يتم اقتراح العديد من تدابير السلامة المخصصة لتجنب الإصابة، هناك دور لجهود منظمة ومتعددة التخصصات لتحسين سلامة الأطباء. يتضمن ذلك المشاركة في تصميم الغرفة وترتيب المعدات والأسلاك/الأنابيب المرتبطة بها بطريقة أكثر تنظيمًا، واتباع قائمة التحقق من السلامة التي تأخذ في الحسبان المعدات المناسبة وإزالة المخاطر المادية أو الحد منها. يمكن لكل مسؤول تخدير العمل ضمن نظام مؤسسته للحد من هذه المخاطر.

 

Candace Chang‏، MD‏، MPH، أستاذ مساعد في التخدير بجامعة يوتا، سولت ليك سيتي، يوتا، الولايات المتحدة الأمريكية.

Jens Tan‏، MD، أستاذ في التخدير في مركز إم دي أندرسون للسرطان بجامعة تكساس، هيوستن، تكساس، الولايات المتحدة الأمريكية.

Patricia Fogarty Mack‏، MD، أستاذ التخدير السريري في كلية طب وايل كورنيل/مستشفى نيويورك-بريسبيتيريان، مدينة نيويورك، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية.

Diana Anca‏، MD، أستاذ مساعد في التخدير السريري في كلية طب وايل كورنيل/مستشفى نيويورك-بريسبيتيريان، مدينة نيويورك، نيويورك، الولايات المتحدة الأمريكية.

---

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

---

المراجع

1. Gomaa AE, Tapp LC, Luckhaupt SE, et al. Occupational traumatic injuries among workers in healthcare facilities – United States, 2012–2014; Centers for Disease Control and Prevention; Morbidity and Mortality Weekly Report. 2015;64:405–410. https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6415a2.htm Accessed August 3, 2023.
2. Orme NM, Rihal CS, Gulati R, et al. Occupational health hazards of working in the interventional laboratory; a multisite case control study of physicians and allied staff. J Am Coll Cardiol. 2015;65:820–826. PMID: 25720626
3. Weill Cornell Medicine Department of Anesthesiology Internal Strategic Operating Room and Procedure Suite Development Requirements: 2010–2021.
4. Statement on Nonoperating Room Anesthetizing Locations. American Society of Anesthesiologists. 2018. https://www.asahq.org/standards-and-guidelines/statement-on-nonoperating-room-anesthetizing-locations Accessed August 3, 2023.
5. National Fire Protection Agency 99 Health Care Facilities Code 2021. 2020;99-49 (page 52). https://www.nfpa.org/codes-and-standards/all-codes-and-standards/list-of-codes-and-standards/detail?code=99 Accessed August 4, 2023.
6. https://www.jointcommission.org/standards/standard-faqs/home-care/life-safety-ls/000001288/ Accessed August 5, 2023.
7. Wiggermann N, Zhou J, McGann N. Effect of repositioning aids and patient weight on biomechanical stresses when repositioning patients in bed. Hum Factors. 2021 Jun;63:565–577. PMID: 31999485
8. Hua HX, Deng HB, Huang XL, et al. Effects of occupational exposure to waste anesthetic gases on oxidative stress and DNA damage. Oxid Med Cell Longev. 2021. PMID: 33542785
9. Wang RR, Kumar AH, Tanaka P, Macario A. Occupational radiation exposure of anesthesia providers: a summary of key learning points and resident-led radiation safety projects. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2017;21:165–171. PMID: 28190371
10. Dagal A. Radiation safety for anesthesiologists. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24:445–450. PMID: 21577097
11. López PO, Dauer LT, Loose R , et al. Occupational radiological protection in interventional procedures. Ann ICRP. 2018;47:1–118. PMID: 29532669
12. Anastasian ZH, Strozyk D, Meyers PM, et al. Radiation exposure of the anesthesiologist in the neurointerventional suite. Anesthesiology. 2011;114:512–20. PMID: 21285864