تستمر تكنولوجيا أجهزة تنظيم ضربات القلب الإلكترونية المزروعة (CIED) في التطور ويزيد عدد المرضى الذين يستخدمون هذه الأجهزة على مستوى العالم. نقدم تحديثًا مكثفًا لآخر منشوراتنا في 2020 بشأن إدارة أجهزة تنظيم ضربات القلب الإلكترونية المزروعة (CIEDs) في الفترة المحيطة بالجراحة.

أجهزة تنظيم ضربات القلب الإلكترونية المزروعة (CIEDS) اللاسلكية

قدمنا في مقالتنا السابقة التي نشرناها في عام 2020 جهاز تنظيم ضربات القلب اللاسلكي أحادي الحجرة المخصص للبطين Micra™‎ من شركة Medtronic.‏¹ ويركَّب هذا الجهاز عبر الوريد الفخذي ويُزرع في شغاف البطين الأيمن. وقد نشأ الاهتمام بالأجهزة اللاسلكية نتيجة صعوبات الوصول إلى الأوعية الدموية عند بعض المرضى، مثل أولئك المصابين بمرض كلوي في المرحلة الأخيرة الذين ركّبوا عددًا من قسطرات الغسيل الكلوي سابقًا، وأولئك المصابين بأمراض القلب الخلقية الذين يعانون من تركيبة خلقية غير طبيعية للأوعية الدموية. إضافةً إلى ذلك، أجهزة تنظيم ضربات القلب الإلكترونية المزروعة عبر الوريد معرضة للإصابة بالتهاب ناتج عن عدوى وكذلك كسر الأسلاك. في 2023، تلقت شركة Medtronic موافقة من إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) على أجهزة تنظيم ضربات القلب الجديدة من Micra بنسختيها المختلفتين: Micra AV2 وMicra VR2. جهاز Micra VR2 مخصص لاستشعار البطين فقط وتنظيم الضربات لدى المرضى المصابين بالعقدة الأذينية البطينية (AV) أو الرجفان الأذيني، مثل جهاز Micra الأصلي. أما جهاز Micra AV2 فمخصص للمرضى المصابين بالعقدة الأذينية البطينية (AV)، ويمكنه استشعار ضربات الأذين وتنظيم ضربات البطين بشكل متزامن، على عكس جهاز Micra VR2. يستخدم جهاز Micra AV2 مقياس تسارع لاستشعار ضربات الأذين، وبإمكانه تنظيم ضربات القلب وفق وضع VDD (الجدول 1). والنقطة الأهم لاختصاصيي التخدير هي أن جهاز Micra من شركة Medtronic بنسختيه لا يستجيب لوضع المغناطيس. في حالة احتياج المريض إلى تنظيم ضربات القلب بشكل غير متزامن (VOO) بسبب خطر التداخل الكهرومغناطيسي، يجب إعادة برمجة جهاز تنظيم ضربات القلب باستخدام جهاز البرمجة.

الجدول 1: رموز جهاز تنظيم ضربات القلب العامة من جمعية أمريكا الشمالية لنظم القلب والفيزيولوجيا الكهربية والمجموعة البريطانية لنظم القلب والفيزيولوجيا الكهربية.² يشير الوضع إلى موضع الحرف في رموز جهاز تنظيم ضربات القلب (على سبيل المثال، DDD وDOO وما إلى ذلك).

حصل جهاز AVEIR™ VR اللاسلكي من شركة Abbott أيضًا على موافقة إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) في عام 2022. ويتمتع جهازا AVEIR VR وMicra بعدة إمكانات مشتركة، إلا أن جهاز AVEIR VR يختلف عن جهاز Micra AV بعدم قدرته على تنظيم الضربات الأذينية البطينية المتعاقبة (VDD). وبإمكان نظام AVEIR DR، الذي وافقت عليه إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) مؤخرًا، أداء تنظيم ضربات ثنائي الحجرة. وإحدى ميزات أجهزة AVEIR أنها تستجيب لوضع المغناطيس. فعند وضع المغناطيس مباشرة فوق القلب، سيتغير وضع تنظيم الضربات إلى VOO بمعدل 100 ضربة في الدقيقة لمدة خمس ضربات. وعند استنزاف البطارية سينخفض معدل تأثير المغناطيس إلى أقل من 100 ضربة في الدقيقة، وذلك اعتمادًا على عمر البطارية المتبقي. ونظرًا إلى إمكانية برمجة الجهاز لتعطيل استجابة المغناطيس، يجب على اختصاصيي التخدير التأكد من استجابة المغناطيس قبل بدء الإجراء عن طريق وضع المغناطيس مباشرة فوق القلب والتأكد من أن معدل الضربات الأولي للمغناطيس 100 ضربة في الدقيقة لمدة خمس ضربات.

الأجهزة المتوافقة مع شروط التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)

تطورت تكنولوجيا أجهزة تنظيم ضربات القلب الإلكترونية المزروعة (CIED) لتوفر أجهزة متوافقة مع شروط الرنين المغناطيسي (MR). وهذه الأجهزة هي الأجهزة التي يمكن استخدامها بأمان في بيئة التصوير بالرنين المغناطيسي (MR) في ظل شروط محددة. أما أجهزة تنظيم ضربات القلب الإلكترونية المزروعة (CIEDs) التي لا تفي بمعايير الرنين المغناطيسي (MR) الشرطية تكون موسومة بأنها غير متوافقة مع شروط الرنين المغناطيسي (MR). ثمة احتمال لتعرض المريض للاعتلال بل والوفاة في بيئة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)، مرتبط بحدوث مشكلات في جهاز تنظيم ضربات القلب الإلكتروني المزروع (CIED) بما فيها حركة المولد وارتفاع درجة حرارة الأنسجة والتداخل الكهرومغناطيسي وإعادة تشغيل الجهاز. توصي استشارات الممارسة من الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA) لعام 2020 بضرورة فحص الأجهزة المتوافقة مع شروط الرنين المغناطيسي (MR) قبل إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي وبرمجتها إلى وضع التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI)‏.³ ويجب ضبط الجهاز إلى وضع تنظيم ضربات القلب بشكل غير متزامن لدى المرضى الذين يعتمدون على جهاز تنظيم ضربات القلب مع وقف العلاج المضاد لعدم انتظام ضربات القلب. وأخيرًا يجب فحص جهاز تنظيم ضربات القلب الإلكتروني المزروع (CIED) بعد إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI). وتنطبق على أجهزة تنظيم ضربات القلب الإلكترونية المزروعة (CIEDs) التي لا تتوافق مع شروط الرنين المغناطيسي (MR) التوصياتُ نفسها المرتبطة بضبط الجهاز إلى وضع تنظيم ضربات القلب بشكل غير متزامن لدى المرضى الذين يعتمدون على جهاز تنظيم ضربات القلب مع وقف العلاج المضاد لعدم انتظام ضربات القلب. وفي ما يخص أجهزة تنظيم ضربات القلب الإلكترونية المزروعة (CIEDs) التي لا تتوافق مع شروط الرنين المغناطيسي (MR)، توصي توجيهات جمعية اضطرابات نظم القلب (HRS) لعام 2017 أيضًا بالتفكير في برمجة الجهاز إلى أوضاع عدم تنظيم ضربات القلب (مثل ODO) أو أوضاع الكبح (مثل DDI) لدى المرضى الذين لا يعتمدون على جهاز تنظيم ضربات القلب.⁴ كما تشير جمعية اضطرابات نظم القلب إلى أنه يجوز خضوع تلك الأجهزة للتصوير بالرنين المغناطيسي بشرط عدم وجود أسلاك مكسورة أو منفصلة أو وجود أسلاك نخابية حول القلب، كما أشارت إلى أن التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) هو أفضل اختبار تشخيصي لإجابة الأسئلة السريرية. كما تشمل توجيهات الرعاية في الفترة المحيطة بالجراحة المرتبطة بجهاز تنظيم ضربات القلب الإلكتروني المزروع (CIED) في بيئة التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) مراقبة كل من تخطيط كهرباء القلب (EKG) وقياس التأكسج النبضي، وتوفر كوادر قادرة على إجراء دعم الحياة القلبي المتقدم (ACLS)، وتوفر جهاز إزالة رجفان خارجي متاحًا للاستخدام الفوري خارج المنطقة 4، وتوفر كوادر قادرة على برمجة جهاز تنظيم ضربات القلب الإلكتروني المزروع (CIED) وفق البروتوكول المؤسسي.⁵

المواضع البديلة لتنظيم ضربات القلب

قد يصادف اختصاصيو التخدير أجهزة تنظيم ضربات إلكترونية مزروعة (CIEDs) مخصصة لتنظيم فيزيولوجيا القلب (CPP). وتنظيم فيزيولوجيا القلب هو أي شكل من أشكال التنظيم التي تستعيد تزامن البطين أو تحافظ عليه. كما يتفرع من تنظيم فيزيولوجيا القلب تنظيم نظام الاتصال مثل تنظيم حزمة هيس وتنظيم فرع الحزمة الأيسر، أو علاج إعادة تزامن القلب (CRT). يُجرى علاج إعادة تزامن القلب بتنظيم البطينين (BiV) باستخدام فرع من فروع الجيب التاجي أو سلك في نخابة البطين الأيسر. يهدف تنظيم فيزيولوجيا القلب إلى الحد من فشل القلب الذي قد يصيب المرضى الذين يحتاجون إلى تنظيم البطين بقدر كبير. وقد يصاب المرضى الذين يحتاجون إلى تنظيم البطين بقدر كبير باعتلال عضلة القلب الناتج عن خلل في تنظيم ضرباته. يجب رعاية المرضى الذين أجروا تنظيم حزمة هيس أو تنظيم فرع الحزمة الأيسر في الفترة المحيطة بالجراحة بطريقة مشابهة لطريقة رعاية المرضى الذين خضعوا لزراعة أجهزة تنظيم ضربات القلب ثنائية الحجرة التقليدية.

أحدث ما توصلت إليه المؤلفات

التعلم المستمر لإدارة أجهزة القلب الوعائية الإلكترونية القابلة للزرع (CIEDs) أمر بالغ الأهمية

منذ تحديث عام 2020 على المقالة الأصلية، نشرت رابطة نظم القلب البريطانية في عام 2022 مزيدًا من التوجيهات في التخدير.^1،6،7 إضافة إلى ذلك، نشرت جمعية European Heart Rhythm Association بالاشتراك مع رابطة Heart Rhythm Society ورابطة Latin American Heart Rhythm Society ورابطة Asian Pacific Heart Rhythm Society بيانًا شاملاً، تم الاتفاق عليه بالإجماع، متعلقًا بمنع التداخل الكهرومغناطيسي الإجرائي (EMI) للمرضى الذين يستخدمون أجهزة القلب الوعائية الإلكترونية القابلة للزرع (CIEDs) وإدارته (الجدول 2).⁸ تشمل نقاط القوة في هذه المقالات مناقشة السياقات الإجرائية الشائعة التي لم تُناقش باستفاضة من قبل، مثل جراحة العيون والعلاج بالصدمة الكهربائية وعلاج الأسنان بالإضافة إلى مناقشات أكثر دقة متعلقة بإدارة جهاز القلب الوعائي الإلكتروني القابل للزرع (CIED) في السياقات السريرية مثل فحص التصوير بالرنين المغناطيسي (MRI) والإشعاع العلاجي للأورام الخبيثة (الجدول 3).

الجدول 2: توصيات عامة لإدارة جهاز القلب الوعائي الإلكتروني القابل للزرع (CIED) في الفترة المحيطة بالجراحة

الجدول 3: الأساليب السريرية القيمة لإدارة أجهزة القلب الوعائية الإلكترونية القابلة للزرع (CIED) في الفترة المحيطة بالجراحة في سياقات معينة.

تعيد التوصيات الرئيسية في هذه الأوراق التأكيد على أن التداخل الكهرومغناطيسي، الذي يكون في الغالب على شكل كي كهربي أحادي القطب فوق السرة، قد يستمر في تشكيل خطورة على سلامة المرضى من خلال تثبيط التنظيم لدى المريض المعتمد على جهاز تنظيم ضربات القلب أو صدمات مزيل الرجفان القلبي غير المناسبة أو عمليات إعادة ضبط الجهاز. يجب أن يكون اختصاصي التخدير الموجود خلال الإجراء مجهزًا بالمعلومات الأساسية (الجدول 4) لدعم المريض الذي يستخدم جهاز القلب الوعائي الإلكتروني القابل للزرع (CIED) خلال الفترة المحيطة بالإجراء. ومن الضروري أن يدرك فريق التخدير استجابة جهاز القلب الوعائي الإلكتروني القابل للزرع إلى وضع المغناطيس.

الجدول 4: المعلومات الأساسية التي يجب أن يوصلها المتخصصون في جهاز القلب الوعائي الإلكتروني القابل للزرع (CIED) أو فريق الفيزيولوجيا الكهربائية إلى فريق الفترة المحيطة بالجراحة

على الرغم من أن بعض المراكز الأكاديمية لديها فريق متخصص لإدارة جهاز القلب الوعائي الإلكتروني القابل للزرع في الفترة المحيطة بالجراحة،⁵ فإن إدارة أجهزة القلب تندرج ضمن نطاق عمل مقدمي الرعاية المعنيين بالفترة المحيطة بالجراحة.⁹ لحسن الحظ، توجد توجيهات وبيانات مُتفق عليها بالإجماع للمساعدة على توجيه إدارة هذه الأجهزة في الفترة المحيطة بالجراحة. وقد تساعد التطبيقات المستندة إلى الهاتف الذكي مثل Pacemaker-ID وDevice Detector مقدمي الرعاية من خلال قدرتها على تحديد أجهزة القلب الوعائية الإلكترونية القابلة للزرع بشكل صحيح عبر إجراء الأشعة السينية على الصدر. ومع تطور التكنولوجيا المستمر، من الضروري الاستمرار في تعلم إدارة هذه الأجهزة.

Andrew Disque، ‏MD، هو أستاذ مشارك في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة في كلية طب ديفيد جيفن بجامعة كاليفورنيا، لوس أنجلوس.

Ashley P. Oliver، ‏MD، ‏MA، هي أستاذة مساعدة في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة في كلية طب ديفيد جيفن بجامعة كاليفورنيا، لوس أنجلوس.

Jacques P. Neelankavil، ‏MD، هو أستاذ في قسم التخدير وطب الفترة المحيطة بالجراحة في كلية طب ديفيد جيفن بجامعة كاليفورنيا، لوس أنجلوس.

ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.

المراجع

1. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Change of pace: an update on the perioperative management of cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs). APSF Newsletter. 2020:35;92–93. https://www.apsf.org/article/change-of-pace-an-update-on-the-perioperative-management-of-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds/ Accessed December 5, 2023.
2. Bernstein AD, Daubert JC, Fletcher RD, et al. The revised NASPE/BPEG generic code for antibradycardia, adaptive-rate, and multisite pacing. North American Society of Pacing and Electrophysiology/British Pacing and Electrophysiology Group. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25:260–264. PMID: 11916002.
3. Practice advisory for the perioperative management of patients with cardiac implantable electronic devices: pacemakers and implantable cardioverter–defibrillators 2020: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices. Anesthesiology. 2020;132:225–252. PMID: 21245737.
4. Indik J, Gimbel JR, Abe H, et al. 2017 HRS expert consensus statement on magnetic resonance imaging and radiation exposure in patients with cardiovascular implantable electronic devices. Heart Rhythm. 2017;e97-e153. PMID: 28502708
5. Streckenbach S, Lai Y, Bas H,, et al. Starting an anesthesia-based perioperative device management service: a practical guide to training anesthesiologists. J Cardiothor Vasc An. 2021;35:1006–1017. PMID: 33341343.
6. Neelankavil JP, Thompson A, Mahajan A. Managing cardiovascular implantable electronic devices (CIEDs) during perioperative care. APSF Newsletter. 2013:28;29–35 https://www.apsf.org/article/managing-cardiovascular-implantable-electronic-devices-cieds-during-perioperative-care/ Accessed December 5, 2023.
7. Thomas H, Plummer C, Wright IJ, et al. Guidelines for the peri-operative management of people with cardiac implantable electronic devices: guidelines from the British Heart Rhythm Society. Anaesthesia. 2022;77:808–817. PMID: 35429334
8. Stühlinger, M, Burri H, Vernooy K, et al. EHRA consensus on prevention and management of interference due to medical procedures in patients with cardiac implantable electronic devices: For the European Heart Rhythm Association (EHRA), Heart Rhythm Society (HRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), Asian Pacific Heart Rhythm Society (APHRS). Europace. 2022;24:1512–1537. PMID: 36228183
9. Song P, Rooke GA. Fundamental electrophysiology principles related to perioperative management of cardiovascular implantable electronic devices. J Cardiothor Vasc An. 2023.Oct 6:S1053-0770(23)00800-5. PMID: 37940457