مقدمة
توصي الجمعية الأمريكية لأطباء التخدير (ASA)1 ومؤسسة APSF2 بالمراقبة الكمية للحصار العصبي العضلي (QNMT) بشدة، ويمكن تحقيقها باستخدام العديد من الأجهزة المتوفرة تجاريًا. المبدأ الأساسي هو أن تحفيز العصب الزندي بالجهد المنخفض، والذي يوصَّل بواسطة أقطاب كهربائية مقترنة، سيُثير استجابة حركية في العضلة المقرِّبة لإبهام اليد لتحريك الإبهام. وتتأثر قوة الاستجابة بدرجة الحصار العصبي العضلي ويمكن قياسها كميًا. ويُستخدم مقياس تسارع متصل بالإبهام في إحدى طرق المراقبة الكمية للحصار العصبي العضلي (QNMT)، والذي يستشعر التسارع كبديل لقوة الاستجابة. في الظروف العادية، لا يوصَّل أي جهد كهربائي إلى الإبهام مباشرةً، لكن مقياس التسارع الموجود على الإبهام يتطلب مصدرًا كهربائيًا.
تقرير الحالة
الإصابة الكهربائية الناتجة عن استخدام المراقبة العصبية العضلية
خضع رجل في عمر 43 عامًا لعملية إعادة فحص فغر القولون غير المعقدة لمدة ساعتين تحت تأثير التخدير الرغامي العام، إلى جانب خضوعه لمراقبة عصبية عضلية من خلال المراقبة الكمية للحصار العصبي العضلي (QNMT)(Philips IntelliVue NMT، وAndover ،MA).3 وفي اليوم الأول بعد الجراحة (POD)2، استُشير اختصاصيو التخدير لتقييم تقرح ظهر على إبهام المريض، مع وجود قلق من أنه قد يكون مرتبطًا بجهاز المراقبة. أبلغ المريض بأنه لاحظ ظهور التقرحات في وحدة عناية ما بعد التخدير (PACU)، لكنه لم يبلغ بذلك إلا في اليوم الثاني بعد الجراحة. وعند فحصه، تبيَّن أنه مصاب بتقرح قطره 1 سم في باطن الإبهام إضافةً إلى تلف موضع من الجلد في باطن ساعد اليد نفسها عند عظمة الزند (الشكل 1A). بعد فحص غرفة العمليات التي أُجريت فيها الجراحة، تم التحقق من جهاز المراقبة الكمية للانتقال العصبي العضلي (QNMT) وتبين وجود أسلاك مكشوفة فيه نتيجة تلف الطبقة العازلة في موضع يتطابق مع موضع التقرح عند وضع الجهاز (الشكل 1B). أُخبر المريض بشأن المضاعفة، واستُشير اختصاصي يد، وأُخرج الجهاز عن الخدمة (بالإضافة إلى 3 أجهزة أخرى تبين لاحقًا أنها تالفة بالطريقة نفسها). كانت الإصابة طفيفة وعُولجت باستخدام مرهم سلفاديازين الفضة الموضعي (Silvadene®) مرتين يوميًا. عبَّر المريض عن امتنانه لفريق التخدير بسبب جديته في التعامل مع شكاويه، وشعر بالارتياح عندما وجد تفسيرًا لما يشتكي منه.
مناقشة
تتعدد حالات الإصابة الناجمة عن أجهزة المراقبة4 أو محفزات الأعصاب على وجه التحديد.5-7 كما قد صدرت نشرة سلامة لهذا الجهاز.8 وعلى الرغم من ذلك، يمكن تقليل إمكانية الإصابة بصدمة أو حرق إلى حد كبير من خلال استخدام الجهاز على نحو صحيح والحفاظ على سلامته بالكامل. وتوفر الشركة المصنعة للجهاز المعني في هذا الحادث ملحقًا يساعد على وضع الجهاز في مكانه الصحيح من دون ملامسة الجلد مباشرةً، والذي يعد وسيلة راحة وميزة أمان إضافية عند الاستخدام. في هذه الحالة، لم يكتشف مقدمو الرعاية الكابل التالف، فالجهاز يمكن وضعه من عدة اتجاهات؛ لذا كان عدم حدوث هذه المضاعفة مع المرضى الآخرين محض صدفة (مقياس التسارع جهاز مكعب الشكل ويمكن تثبيته بأي من جوانبه الأربعة على إبهام المريض، وفي هذه الحالة لامس السلك الجلد مباشرةً). ونعتقد أن ملامسة السلك للجلد من الناحية التي تلفت فيها الطبقة العازلة سمحت للتيار الكهربائي بالتدفق من هذا الموضع إلى القطب الأرضي الموجود في موضع تحفيز العصب الزندي. وقد نتج الحرق عن تبدد كم طاقة كبير في صورة حرارة عند مرور التيار الكهربائي عبر الجلد.9، 10 لم يرد تردد التحفيز في سجل التخدير، لكنه كان يتراوح بين دقيقة و5 دقائق على الأرجح، وهي المدة المعتادة في ممارستنا.
لقد أجرينا عددًا من التغييرات في مؤسستنا على إثر هذا الحادث. أولها أننا أزلنا كل الكابلات المستخدمة التي تبدو عليها أي علامات تلف في الطبقة العازلة وأعدناها إلى الشركة المصنعة لتفحصها بدقة، بما في ذلك الكابل المستخدم في تقرير الحالة هذا. كما أجرينا حوارًا مع الشركة المصنعة لمناقشة تفاصيل الحالة وإيجاد الحل. وعُرضت الحالة خلال المؤتمر الخاص بحالات الاعتلال والوفيات الذي عقدناه، حيث تخللت المؤتمر جلسة تدريبية لكافة اختصاصيي التخدير حول كيفية الاستخدام الصحيح، وركزت الجلسة على أهمية فحص كل جهاز يوصَّل بالمرضى قبل استخدامه. كما أرشدنا فنيي التخدير التابعين لنا الذين يساعدون على تهيئة غرف العمليات لاستقبال الحالات التالية وتجهيز المعدات. وأصبحوا يفحصون الكابلات في أثناء التنظيف وفق تعليمات الشركة المصنعة، ويستبعدون أي معدات تبدو عليها أي علامات تلف. وأخيرًا، حصلنا على أداة التوصيل باليد المخصصة لجهاز QNMT من الشركة المصنعة، وننتظر الحصول على الموافقة النهائية من مؤسستنا على استخدامها.
أدت هذه الحالة دورًا مهمًا في تذكرينا بضرورة فحص كافة الأجهزة التي تُوصَّل بالمرضى، خاصة الأجهزة الآلية والأجهزة المخفية (كتلك التي توضع تحت الأذرع المثنية والأغطية وما إلى ذلك). لا توجد تعليمات محددة بشأن فترات تقييم أداء الأجهزة، على الرغم من ذلك نقترح فحص جميع الأجهزة للتأكد من سلامة الطبقة العازلة عند الاستخدام قبل توصيلها بالمريض.
Gregory A. Chinn، ،MDPhD أستاذ مساعد في التخدير في مستشفى زوكربيرج سان فرانسيسكو العام التابع لجامعة كاليفورنيا سان فرانسيسكو، سان فرانسيسكو، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية
Stefan G. Simon، MD أستاذ في التخدير في مستشفى زوكربيرج سان فرانسيسكو العام التابع لجامعة كاليفورنيا سان فرانسيسكو، سان فرانسيسكو، كاليفورنيا.
Andrew T. Gray، MD أستاذ في التخدير في مستشفى زوكربيرج سان فرانسيسكو العام التابع لجامعة كاليفورنيا سان فرانسيسكو، سان فرانسيسكو، كاليفورنيا.
Julin F. Tang، MD أستاذ في التخدير في مستشفى زوكربيرج سان فرانسيسكو العام التابع لجامعة كاليفورنيا سان فرانسيسكو، سان فرانسيسكو، كاليفورنيا، الولايات المتحدة الأمريكية.
John C. Markley، MD أستاذ مساعد في التخدير في مستشفى زوكربيرج سان فرانسيسكو العام التابع لجامعة كاليفورنيا سان فرانسيسكو، سان فرانسيسكو، كاليفورنيا.
Gregory A. Chinn، ،MDPhD وStefan G. Simon، MD وJulin F. Tang، MD وJohn C. Markley، MD ليس لديهم أي تضارب في المصالح. وتلقى Andrew Gray، MD دعمًا تقنيًا من شركة Rivanna Medical (شارلوتسفيل، فيرجينيا).
المراجع
- Thilen SR, Weigel WA, Todd MM, et al. 2023 American Society of Anesthesiologists practice guidelines for monitoring and antagonism of neuromuscular blockade: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuromuscular Blockade. Anesthesiology. 2023;138:13–41. PMID: 36520073.
- Caruso L, Lampotang S, Gravenstein N. Patient safety and quantitative neuromuscular transmission monitoring in 2022. APSF Newsletter. 2022;37:66. https://www.apsf.org/article/patient-safety-and-quantitative-neuromuscular-transmission-monitoring-in-2022/ Accessed November 30, 2023.
- Dubois V, Fostier G, Dutrieux M, et al. Philips Intellivue NMT module: precision and performance improvements to meet the clinical requirements of neuromuscular block management. J Clin Monit Comput. 2020;34:111–116. PMID: 30806937.
- Bruner John M R. Common abuses and failures of electrical equipment. Anesth Analg. 1972;51: 810–826. https://journals.lww.com/anesthesia-analgesia/citation/1972/09000/common_abuses_and_failures_of_electrical_equipment.39.aspx.
- Cooper JB, DeCesare R, D’Ambra MN. An engineering critical incident: direct current burn from a neuromuscular stimulator. Anesthesiology. 1990;73:168–172. PMID: 2360724.
- Gray AT. Excessive voltage output? Anesth Analg. 2001;93:515–516. doi: 10.1213/00000539-200108000-00055
- Hadzic A, Vloka J. Peripheral nerve stimulators for regional anesthesia can generate excessive voltage output with poor ground connection. Anesth Analg. 2000;91:1306. doi: 10.1213/00000539-200011000-00049
- Health and Human Services. URGENT – Medical Device Recall Philips IntelliVue Neuromuscular Transmission Patient Cable 989803174581. https://www.hsa.gov.sg/docs/default-source/announcements/field-safety-notices/hsa-6004101-026-17-09_45-fsn_redacted.pdf. Accessed December 15, 2023.
- Kouwenhoven WB. Electrical accidents. T Am Inst Elec Eng. 1937;56:1077–1079. doi: 10.1109/T-AIEE.1937.5057695
- Arnoldo BD, Purdue GF. The diagnosis and management of electrical injuries. Hand Clin. 2009;25:469–479. PMID: 19801121
رد Philips على استفسار جريدة APSF Newsletter—الرد: مشكلة في كابل جهاز مراقبة الانتقال العصبي العضلي (NMT)
تلقت شركة فيليبس تقريرًا عن الحادث الذي تعرض له المريض المتعلق بكابلات جهاز PhilipsIntelliVue لمراقبة الانتقال العصبي العضلي (NMT) التي تتصل بالمريض طراز 989803174581. وحاليًا، نواصل مراجعة التقرير وفق نظام إدارة الجودة ومتطلبات الامتثال التنظيمي في Philips.
في ما يتعلق بتقرير الحادث، نرى أنه قد يكون من المفيد إدراج معلومات من وثائق مرجعية أساسية مثل تعليمات الاستخدام (IFU) الخاصة بكابل جهاز IntelliVue لمراقبة الانتقال العصبي العضلي (NMT)، بما يتوافق مع التوصيات التي يقدمها المؤلفون في قسم المناقشة بالمخطوطة.
فمثلاً، يُشار في عدة مواضع من تعليمات الاستخدام الخاصة بالجهاز إلى احتمالية التعرض لصدمة كهربائية واحتمالية الإصابة بحروق في حالة استخدام كابل تالف. كما تشير تعليمات الاستخدام إلى ضرورة إجراء فحص بصري على الجهاز قبل كل استخدام وعدم استخدام الكابل في حالة ظهور أي علامات تلف عليه أو تجاوزه تاريخ انتهاء الصلاحية (الشكل 2).
إضافة إلى ذلك، أصدرت شركة Philips إخطارًا طوعيًا بشأن السلامة الميدانية في عام 2017 للتحذير من احتمالية التعرض لصدمة كهربائية عند استخدام كابلات أجهزة مراقبة الانتقال العصبي العضلي (NMT) التي صُنعت بين عامي 2012 و2017، كما حسنت العزل الكهربائي للكابل. وأضافت الشركة المعلومات الآتية أيضًا إلى تعليمات الاستخدام في ذلك الوقت (الشكل 3):
إضافة إلى ذلك، يحتوي فصل “العناية والتنظيف” في تعليمات الاستخدام على نقطة عامة مفادها “تأكد جيدًا من سلامة الجهاز بعد تنظيفه وتعقيمه. ولا تستخدمه إن لاحظت وجود خلل أو تلف به”.
من الجدير بالذكر أيضًا أن شركة Philips توصي باستخدام أداة التوصيل باليد (989803199211) المخصصة لجهاز مراقبة الانتقال العصبي العضلي (NMT) من Philips لتحسين عملية القياس وتسهيل استخدام مستشعر الجهاز (الشكل 4). توفر أداة التوصيل باليد المخصصة لجهاز مراقبة الانتقال العصبي العضلي (NMT) نقطة تثبيت آمنة لمستشعر التسارع في كابل الجهاز على يد المريض من دون الحاجة إلى تثبيته بشريط لاصق.
يرجي إخبارنا في حال كان بإمكاننا تقديم مزيد من المعلومات أو الدعم، وسنحرص على التواصل معك.
Lorenzo Quinzio، MD
مدير تسويق المنتجات،
حلول القياس
مراقبة المرضى في المستشفى
Royal Philips
ليس لدى المؤلف أي تضارب في المصالح بخلاف كونه موظفًا في شركة Philips.
إن المعلومات المقدمة هي للأغراض التعليمية المتعلقة بسلامة المرضى فقط، ولا تمثل استشارة طبية أو قانونية. حيث إن الردود الفردية أو الجماعية هي مجرد تعليقات، مقدمة لأغراض التعليم أو المناقشة، وليست تصريحات استشارية أو آراءً لمؤسسة التخدير وسلامة المرضى (APSF). وليست لدى مؤسسة APSF النية لتقديم استشارة طبية أو قانونية معينة أو الموافقة على أي آراء أو توصيات محددة للرد على الاستفسارات المنشورة. مؤسسة APSF ليست مسؤولة ولا تتحمل المسؤولية بأي حال من الأحوال، بشكل مباشر أو غير مباشر، إزاء أي ضرر أو خسارة ناتجة أو يُزعم أنها ناتجة عن الاعتماد على أي من هذه المعلومات أو في ما يتعلق بها.