اعتبارات السلامة في إحصارات الأعصاب الطرفية

Christina Ratto، ‏MD، وJoseph Szokol، ‏MD، ‏JD، ‏MBA، وPaul Lee، ‏MD، ‏MS

مقدمة

إحصارات الأعصاب الطرفية أو التخدير الموضعي للأعصاب (PNB) هي بدائل أو مكملات آمنة وفعالة للتخدير العام. وقد تحسِّن التحكم في الألم أثناء الجراحة وبعدها، ومن ثمَّ تجنب العديد من الآثار الجانبية للمواد الأفيونية الجهازية. كما قد تؤدي إحصارات الأعصاب الطرفية إلى تحسين رضا المرضى، وتقليل استخدام الموارد، وقد تكون أفضل للبيئة من خلال تقليل استخدام غازات التخدير والأدوية الأخرى.

زاد استخدام إحصارات الأعصاب الطرفية بمرور الوقت. حيث قامت إحدى الدراسات بتحليل بيانات من 12,911,056 عملية جراحية للمرضى الخارجيين بين عامي 2010 و2015 باستخدام السجل القومي لنتائج التخدير السريرية، ووجدت زيادة ملحوظة في إجمالي إحصارات الأعصاب الطرفية.1 ونرغب في فحص مشكلات السلامة المحيطة بالإجراءات مع الاستخدام المتزايد لإحصارات الأعصاب الطرفية في الولايات المتحدة. وتحديدًا، سندرس سلامة إحصارات الأعصاب الطرفية من حيث صلتها بإصابة الأعصاب، والتعرف عليها وعلاج السمية الجهازية للمخدر الموضعي (LAST)، وأداء اختصاصيي الرعاية الصحية الملائم لاستخدام فترات الوقف لتجنب الإحصارات الموضعية في المكان الخاطئ.

استخدام إحصارات الأعصاب الطرفية الموجَّهة بالموجات فوق الصوتية لتعزيز سلامة المرضى

أصبحت إحصارات الأعصاب الطرفية الموجَّهة بالموجات فوق الصوتية نهجًا مفضلاً بين العديد من اختصاصيي التخدير. فقد يؤدي استخدام التوجيه بالموجات فوق الصوتية، عند مقارنته بتحفيز الأعصاب الطرفية، إلى تحسين نجاح الحصار بشكلٍ ملحوظ، وانخفاض الحاجة إلى استخدام المزيد من المسكنات لإنقاذ الوضع، وانخفاض الألم أثناء إجراء الحصار، وانخفاض معدلات ثقب الأوعية الدموية والثقب الجنبي لغشاء الرئة. وفي حين لا توجد أدلة مقنعة على أن التخدير الموضعي الموجَّه بالموجات فوق الصوتية يقلل من خطر استرواح الصدر لبعض حالات الإحصارات مثل حالات الإحصارات المجاورة للفقرات وفوق الترقوة، فإن القدرة على تصوُّر غشاء الجنب قد تمنح الثقة بأن الحيِّز الجنبي لم يُخترق.2

أُشير إلى أن خطر إصابة العصب سيستمر في الانخفاض بشكلٍ أكبر عن طريق استخدام الموجات فوق الصوتية لرؤية الإبرة والعصب المستهدف مباشرةً. ومع ذلك، فإن المؤلفات الموجودة بشكلٍ عام لا تدعم الحجة القائلة إن الإحصارات الموجَّهة بالموجات فوق الصوتية تقلل من حدوث الأعراض العصبية التالية للجراحة مقارنةً بالتقنيات الأخرى مثل تحفيز الأعصاب الطرفية. ومن المحتمل أن يكون المصدر الرئيسي للإصابة العصبية الناتجة عن إحصارات الأعصاب الطرفية هو الإصابة الميكانيكية للحُزمة العصبية و/أو حقن المخدر الموضعي في الحُزمة، ما يسبب التنكس المحواري والميَاليني. ولحسن الحظ، فإن معظم الأعراض العصبية بعد إحصارات الأعصاب الطرفية تكون مؤقتة. إن معدل حدوث إصابات الأعصاب طويلة الأمد المُبلغ عنها من أكبر 3 سجلات هو 4 لكل 10,000 إحصار عصبي طرفي، وهو ما يشبه معدل الإصابة التاريخي المرتبط بالإحصارات الموجَّهة بتحفيز الأعصاب الطرفية.2 وقد يكون جزء من عدم وجود فرق بسبب جودة أجهزة الموجات فوق الصوتية ومهارة اختصاصي التدخل الجراحي في تحديد العصب المقصود. قد لا يرى المشغلون طرف الإبرة بشكل كافٍ ويخطئون في تفسير الخادِعَات المحيطة. حيث قد لا تضمن حركة الإبرة و/أو التسليخ المائي عدم اتصال الإبرة بالأعصاب أو الحقن الوعائي للمخدر الموضعي. وفي سجل آخر، كان معدل حدوث الأحداث الضارة في جميع أدوية التخدير الموضعي المحيطي 1.8 لكل 1,000 حصار للأعراض العصبية التالية للجراحة التي استمرت لفترة أطول من 5 أيام، ولكن 0.9 لكل 1000 حصار للأعراض العصبية التالية للجراحة فقط استمرت لفترة أطول من 6 أشهر.3 تجدر الإشارة إلى أن المرضى المصابين باعتلال عصبي موجود من قبل قد يكونون أكثر عرضة لخطر الخلل العصبي التالي للجراحة. وتجنُّب الحقن داخل العصب له أهمية قصوى لسلامة المرضى.4

على النقيض من ذلك، يقلل استخدام الموجات فوق الصوتية من خطر الإصابة بالسمية الجهازية للمخدر الموضعي بشكلٍ كبير. وقد قدَّمت دراسة حديثة دليلاً قويًا على أن استخدام الموجات فوق الصوتية قد يؤدي دورًا في تقليل حدوث السمية الجهازية للمخدر الموضعي.5 يسمح التوجيه بالموجات فوق الصوتية بتوجيه الإبرة في الوقت الحقيقي لتجنب إصابة الأوعية الدموية والحقن اللاحق للمخدر الموضعي داخل الأوعية. وفي حين يقلل استخدام الموجات فوق الصوتية من حدوث السمية الجهازية للمخدر الموضعي (2.7 لكل 10,000 حالة)، فإنه لا يزال يتعين توجيه الاهتمام الصارم إلى هذا الاحتمال ويجب على مقدمي الرعاية أن يكونوا يقظين دائمًا لحدوثها.6

السمية الجهازية للمخدر الموضعي

في عام 1998، نشر Weinberg وزملاؤه أول تقرير عن حالة يشير إلى أن حقن مستحلب زيت فول الصويا، الذي كان يُستخدم في محلول التغذية الكاملة بالحقن عادةً، بإمكانه أن يمنع (من خلال المعالجة الأولية) السكتة القلبية الناجمة عن جرعة زائدة من بوبيفاكين في الفئران السليمة المُخدَّرة أو يعكسها.7 ولقد مر ما يقرب من عقدين من الزمن بعد أن نُشِر تقرير عن السمية الجهازية للمخدر الموضعي حول حالة مريض يخضع لإحصارات الأعصاب الطرفية من أجل جراحة الكتف، والذي أُصيب بسكتة قلبية لاحقًا. وقد فشل المريض في الاستجابة لجهود الإنعاش القياسية لمدة 20 دقيقة تقريبًا، لكنه حقق علامات حيوية طبيعية بعد وقت قصير من تلقِّي جرعة 100 مل من مستحلب الدهون وريديًا. وتعافى المريض تمامًا دون أي عجز عصبي أو تبعات في القلب والأوعية الدموية.8

نشرت الجمعية الأمريكية للتخدير الموضعي وطب تسكين الآلام قائمة المراجعة الخاصة بها حول السمية الجهازية للمخدر الموضعي في عام 2010، والتي خضعت لمراجعات في عامي 2012، و2017، ومؤخرًا في عام 2020.9 (الشكل 1). وتمت مراجعة قائمة المراجعة مؤخرًا بسبب المحاكاة وتعليقات المستخدمين التي سلطت الضوء على الفشل في التأكيد على الاختلافات بين جهود إنعاش السمية الجهازية للمخدر الموضعي والإنعاش الموجَّه بالدعم المتقدم للإنعاش القلبي (ACLS). وقد أظهرت الدراسات التي أُجريت على الحيوانات أن بعض الأدوية القياسية المستخدمة في الدعم المتقدم للإنعاش القلبي، مثل جرعة الإنعاش من الإبينفرين والفازوبريسين، قد تؤدي إلى تفاقم النتائج في حالة السمية الجهازية للمخدر الموضعي.10,11 وعندما اختارت موضوعات المحاكاة استخدام قوائم المراجعة للسمية الجهازية للمخدر الموضعي والدعم المتقدم للإنعاش القلبي، أدى كل من الارتباك والأخطاء الناتجة إلى تأخير العلاج وفشله في بعض الأحيان. وقد وُضعت التحذيرات في أعلى قوائم المراجعة السابقة، لكنها لم تلغ الأخطاء الموضوعة. كان الغرض من إعادة التصميم لعام 2020 هو تضمين علامة تحذير مثلثة قياسية لتسليط الضوء على الاختلافات بين إنعاش السمية الجهازية للمخدر الموضعي والدعم المتقدم للإنعاش القلبي. كما بسَّط تحديث عام 2020 جرعات مستحلب الدهون للمرضى الذين يزيد وزنهم على 70 كجم إلى جرعة واحدة 100 مل يتبعها حقن مستمر، بدلاً من الاستعانة بحساب قائم على الوزن.9

الشكل 1. قائمة فحص السميَّة الجهازية للمخدر الموضعي.<br />تم الاستخدام بتصريح من <a dir="rtl" href="https://www.asra.com/guidelines-articles/guidelines/guideline-item/guidelines/2020/11/01/checklist-for-treatment-of-local-anesthetic-systemic-toxicity" target="_blank" rel="noopener">الجمعية الأمريكية للتخدير الموضعي وطب تسكين الآلام.</a>

الشكل 1. قائمة فحص السميَّة الجهازية للمخدر الموضعي.

تم الاستخدام بتصريح من الجمعية الأمريكية للتخدير الموضعي وطب تسكين الآلام.

خطر إحصارات الأعصاب الطرفية تحت التخدير

لقد مر ربع قرن منذ أن لفت تقرير الحالة انتباه الجميع إلى خطر التخدير الصدري فوق الجافية لمريض أثناء خضوعه للتخدير العام.12 حيث عانى المريض من إصابة في النخاع الشوكي بعد أربع محاولات لوضع حقنة فوق الجافية. ومع ذلك، يوجد القليل من المؤلفات التي تقدم إرشادات بشأن سلامة أو خطر وضع الإحصارات الموضعية في المرضى تحت التخدير العام في المرضى البالغين. وبالنسبة إلى حالات الأطفال، من الآمن وضع الإحصارات الموضعية في المرضى المُخدَّرين. ويأتي هذا من بيانات مستمدة من شبكة التخدير الموضعي للأطفال، وهو اتحاد بحوث متعدد المؤسسات أنشأ سجلاً لأكثر من 50,000 حصار تخدير موضعي لدى الأطفال دون سن 18 عامًا.13 وعلى النقيض من ذلك، ففي المرضى البالغين، وبناءً على عدم وجود أدلة علمية صارمة، فإن الممارسة الأساسية هي وضع التخدير الموضعي في المرضى قبل بدء التخدير العام. قد يؤدي التخدير إلى تحسين سلامة وضع الحصار ونجاحه ويؤدي إلى زيادة رضا المرضى من خلال تحسين ظروف التشغيل لاختصاصيي التخدير الذين يقومون بإجراء الحصار.14 وهناك حاجة إلى إجراء دراسات إضافية لتحديد المخاطر والفوائد الحقيقية من وضع إحصارات الأعصاب الطرفية تحت التخدير العام في البالغين.

تجنُّب الإحصارات الموضعية الخاطئة

الإحصارات الخاطئة هي “أحداث لا يجب أن تقع مطلقًا” ما زالت تحدث

الإجراءات الخاطئة هي “أحداث لا يجب أن تقع مطلقًا”، ولكنها لا تزال تحدث بمعدل 7.5 لكل 10,000 إجراء.15 وقدَّم Ken Kizer،‏ MD، المدير التنفيذي السابق لمنتدى National Quality Forum (NQF)، مصطلح “أحداث لا يجب أن تقع مطلقًا” لأول مرة في عام 2001، في إشارة إلى الأخطاء الطبية الفادحة التي لا ينبغي أن تحدث أبدًا16 وبمرور الوقت، امتد استخدام المصطلح ليشير إلى الأحداث الضارة الواضحة والخطرة التي يمكن الوقاية منها عادةً. ومنذ أن طُوِّرت القائمة الأولية للأحداث التي لا يجب أن تقع مطلقًا في عام 2002، تمت مراجعتها عدة مرات على مر السنين، وهي تضم الآن 29 “حدثًا خطيرًا يجب الإبلاغ عنه” تم تجميعها ضمن 7 فئات.17

توجد خصائص معينة تم تحديدها في معظم الإحصارات الموضعية الخاطئة (جدول 1). ويُجري كل من المريض والممرض تأكيدًا بصريًا لموقع الإجراء الصحيح باستخدام المعايير الخاصة بالمؤسسة قبل بدء في حصار العصب، الذي يمكن أن يشمل وضع سوار معصم مميز بكلمة “نعم” على الجانب المقابل للجراحة أو مميز بعلامة محددة بوضوح يضعها الجراح أو مقدم الرعاية الذي يُجري العملية. حيث يؤدي إشراك المريض في العملية قبل تلقِّي التسكين أو التخدير إلى تقليل الأخطاء وقد يعزز رضا المريض، حيث قد يشعر المرضى بأنهم مشاركون نشطون في العملية ويكتسبون الثقة بمقدمي الرعاية.14

الجدول 1: العوامل التي تسهم في حدوث الإحصارات الموضعية الخاطئة15

خصائص الإحصارات الموضعية الخاطئة
فشل التحقق من الموقع في الفترة السابقة للجراحة
فشل الجراح في تحديد المنطقة بشكلٍ مناسب
فترة القيام بالتخدير منجَزة بعجلة أو غير كافية أو فترة التحقق غير موجودة
المشتتات
تغيير وضع المريض
التغييرات في جداول المواعيد
انعدام التواصل

يجب أن يناقش الطبيب الذي يضع حصار التخدير الموضعي الإجراء الجراحي/التدخلي مع المريض قبل إعطاء التخدير/التسكين المعتدل. يجب على المريض التعبير عن موافقته على الإجراء الصحيح والموقع الجراحي لفظًا، ويجب توثيق المناقشة والموافقة الشفوية للمريض في نموذج الموافقة. وينبغي أن يعالج كل مقدمي الرعاية عوائق التواصل (مثل ضعف البصر والسمع، والمرضى غير الناطقين باللغة الإنجليزية، وكذلك الحالة العاطفية للمريض) حتى يتمكن المريض من المشاركة الكاملة في المناقشات قبل الجراحة. ويجب توثيق التدابير المتخذة لمعالجة عوائق الاتصال في السجل الطبي.

يجب أن يتحقق الممرض في فترة ما قبل الجراحة/الفريق المعني بالإجراءات من جميع الوثائق ذات الصلة، بما في ذلك نموذج الموافقة وسيرة الأمراض الحالية والبيانات التشخيصية. وإذا كانت هناك أي تناقضات أو شكوك، فيجب على الممرض في فترة ما قبل الجراحة/ الفريق المعني بالإجراءات استدعاء الجراح للتوضيح قبل بدء العملية.

يجب، قبل إجراء حصار العصب الطرفي مباشرةً، أن يشارك اختصاصي التدخل الجراحي في “البروتوكول العالمي” وأخذ “استراحة” قبل الجراحة (الشكل 2). ويجب أخذها مباشرةً قبل إجراء أي شق أو بدء العملية. كما يجب أخذ “الاستراحة” في المكان الذي ستُنفَّذ فيه العملية ويجب أن يشمل الأعضاء المباشرين في الفريق المعني بالإجراءات، بما في ذلك الفرد الذي يجري العملية، والممرض المتجول، وغيرهم من المشاركين النشطين الذين سيشاركون في العملية من البداية.

الشكل 2. عملية سير العملية لإجراء الاستراحة الوقتية قبل إجراء إحصارات الأعصاب الطرفية.

الشكل 2. عملية سير العملية لإجراء الاستراحة الوقتية قبل إجراء إحصارات الأعصاب الطرفية.

يجب القيام بالآتي على الأقل قبل إجراء الحصار الموضعي:

عندما يكون اختصاصي التخدير على وشك بدء عملية حصار التخدير الموضعي، يجب أن يتأكد من أن الموقع مُحدد بواسطة الشخص الذي يُجري الحصار باستخدام الطريقة نفسها الموضحة أعلاه. ولطالما كانت هذه ممارساتنا، ولكن قد يكون لدى المؤسسات الأخرى بروتوكولات مختلفة معمول بها.

الخلاصة

باختصار، التخدير الموضعي هو مكمل أو بديل آمن للتخدير العام، والذي يمكن أن يحسِّن رضا المرضى ويقلل من استخدام المواد الأفيونية ومن ثَمَّ تقليل آثارها الجانبية. وفي حين أن إحصارات الأعصاب آمنة تمامًا بالفعل، فإنه من الضروري ضمان أقصى درجات السلامة مع تقديم رعاية ممتازة. ومع استمرار نمو استخدام التخدير الموضعي، من الضروري بالنسبة إلينا إجراء إحصارات التخدير الموضعي بأمان بقدر الإمكان من خلال النظر في إرشادات الموجات فوق الصوتية عند توفرها، وفهم التعرف على السمية الجهازية للمخدر الموضعي والإنعاش، وتنفيذ قوائم المراجعة المناسبة قبل الجراحة لتجنب الإحصارات الخاطئة.

 

Christina Ratto، ‏MD، أستاذ مساعد إكلينيكي بكلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية في لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Joseph W. Szokol‏، MD، ‏JD، ‏MBA، أستاذ تخدير إكلينيكي MBA بكلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية في لوس أنجلوس، كاليفورنيا.

Paul Lee‏، MD، ‏MS، أستاذ مساعد إكلينيكي بكلية كيك للطب بجامعة كاليفورنيا الجنوبية في لوس أنجلوس، كاليفورنيا.


ليس لدى المؤلفين تضارب في المصالح.


المراجع

  1. Gabriel RA, Ilfeld BM. Use of regional anesthesia for outpatient surgery within the United States: a prevalence study using a nationwide database. Anesth Analg. 2018;126:2078–84. PMID: 28922231.
  2. Neal JM, Brull R, Horn JL, et al. The Second American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine evidence-based medicine assessment of ultrasound-guided regional anesthesia: executive summary. Reg Anesth Pain Med. 2016;41:181–194. PMID: 26695878.
  3. Sites BD, MD, Taenzer AH, Herrick MD. Incidence of local anesthetic systemic toxicity and postoperative neurologic symptoms associated with 12,668 ultrasound-guided nerve blocks an analysis from a prospective clinical registry. Reg Anesth Pain Med. 2012;37:478–482. PMID: 22705953.
  4. Brull R, McCartney C, Chan V. El-Beheiry H. Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk. Anesth Analg. 2007;104:965–975. PMID: 17377115.
  5. Barrington MJ, Kluger R. Ultrasound guidance reduces the risk of local anesthetic systemic toxicity following peripheral nerve blockade. Reg Anesth Pain Med. 2013; 38:289-99. PMID: 23788067.
  6. El-Boghdadly K, Pawa A, Chin KJ. Local anesthetic systemic toxicity: current perspectives. Local Reg Anesth. 2018;11:35–44. Published online 2018 Aug 8. PMID: 30122981.
  7. Weinberg GL, VadeBoncouer T, Ramaraju GA, et al. Pretreatment or resuscitation with a lipid infusion shifts the dose-response to bupivacaine-induced asystole in rats. Anesthesiology. 1998;88:1071–1075. PMID: 9579517.
  8. Rosenblatt MA, Abel M, Fischer GW, et al. Successful use of a 20% lipid emulsion to resuscitate a patient after a presumed bupivacaine-related cardiac arrest. Anesthesiology. 2006;105:217–218. PMID: 16810015.
  9. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine local anesthetic systemic toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2021;46:81–82. PMID: 33148630.
  10. Hiller DB, Di Gregorio G, Ripper R, et al. Epinephrine impairs lipid resuscitation from bupivacaine overdose. Anesthesiology. 2009;111:498–505. PMID: 19704251.
  11. Di Gregorio G, Schwartz D, Ripper R, et al. Lipid emulsion is superior to vasopressin in a rodent model of resuscitation from toxin-induced cardiac arrest. Crit Care Med. 2009;37: 993–999. PMID: 19237909.
  12. Bromage PR, Benumof JL. Paraplegia following intracord injection during attempted epidural anesthesia under general anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 1998;23:104–107. PMID: 9552788.
  13. Taenzer AH, Walker BJ, Bosenberg AT, et al. Asleep versus awake: does it matter? Pediatric regional block complications by patient state: a report from the Pediatric Regional Anesthesia Network. Reg Anesth Pain Med. 2014;39: 279–283. PMID: 24918334.
  14. Kubulus C, Schmitt KC, Albert N, et al. Awake, sedated or anaesthetised for regional anaesthesia block placements? A retrospective registry analysis of acute complications and patient satisfaction in adults. Eur J Anaesthl. 2016;33:715–724. PMID: 27355866.
  15. Barrington MJ, Uda Y, Pattullo SJ, Sites BD. Wrong-site regional anesthesia: review and recommendations for prevention? Curr Opin Anesthesiol. 2015;28:670–684. PMID: 26539787.
  16. Kizer KW, Stegun MB. Serious reportable adverse events in health care. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, et al., eds. Advances in patient safety: from research to implementation (volume 4: programs, tools, and products). Advances in Patient Safety. Rockville, 2005:339–352.
  17. Agency for Healthcare Research and Quality. Patient Safety Network. Never events.https://psnet.ahrq.gov/primer/never-events Accessed December 13, 2023.