Volume 7, No. 2 • June 2024   Issue PDF

麻醉医师应注意术中低血压带来的公共安全问题

Amy Yerdon, DNP, MNA, CRNA, CNE, CHSE；D. Matthew Sherrer, MD, MBA, FASA, FAACD；Desireé Chappell, MSNA, CRNA, FAANA
Summary: 

越来越多的数据表明术中低血压 (IOH) 与患者发病率和死亡率相关。越来越多的证据表明，IOH 与术后不良结果之间存在关联，最严重的结果包括急性肾损伤 (AKI)、非心脏手术后的心肌损伤，以及死亡。最新研究还表明，IOH 与谵妄、中风和再入院之间存在关联。与 IOH 相关的并发症会对患者和医疗照护系统造成深远影响。IOH 是一种可改变的风险，改变方法与显著实践差异相关，我们不应继续容忍这种差异。

麻醉医师常会收到来自患者的“请照顾好我”的请求。虽然我们可以自信地回答“我会的”，但许多麻醉医师可能并未意识到，越来越多的数据表明术中低血压 (IOH) 与患者发病率和死亡率相关。越来越多的证据表明，IOH 与术后不良结果之间存在关联，最严重的结果包括急性肾损伤 (AKI)、非心脏手术后的心肌损伤，以及死亡。1-9最新研究还表明，IOH 与谵妄、中风和再入院之间存在关联。1,4,9-11与 IOH 相关的并发症会对患者和医疗照护系统产生深远影响。仅急性肾损伤就可能导致进一步的并发症，包括中风、心肌损伤、慢性肾病、院内死亡和一年内死亡，以及住院时间延长、医疗照护资源利用率提高和医疗成本增加。4,12,13麻醉医师可能并不清楚这些令人担忧的后果，特别是在未接收到术后结局数据的情况下。有证据表明，我们必须减少 IOH，以避免对患者造成伤害。

术中低血压可定义为血压 (BP) 低于“安全阈值”，并导致器官灌注不足。1-9 IOH 的发生率取决于所使用的定义，这可能涉及血压的降低以及降低的持续时间。一项研究评估了 IOH 与 AKI 结局和心肌损伤之间的关系。2研究人员评估了较基线的相对降低比例（即，比术前血压低 20%）和绝对阈值，以定义 IOH。他们发现，绝对阈值和相对阈值在区分心肌或肾损伤患者与非心肌或肾损伤患者方面能力相当，因此可以使用绝对阈值来定义 IOH。平均动脉压 (MAP) < 65 mmHg 持续一分钟会使 AKI 和心肌损伤的风险增加。2发生 AKI 和心肌损伤的风险随着 IOH 持续时间的延长而增加。2这一发现导致研究人员将 IOH 定义为 MAP < 65 mmHg 持续至少一分钟。2

一项对 2017 年至 2022 年底发表的关于 IOH 现有文献的综述，结合最近的相关研究表明，IOH 最常见的定义是 MAP < 65 mmHg1,4,6,10,14-18或 MAP < 65 mmHg 持续至少一分钟。8,10,19-26使用 MAP 这一绝对阈值时，IOH 可谓十分常见。最近一项在 22,000 多名患者中进行的回顾性多中心观察性研究报告称，88% 的非心脏手术患者至少出现过一次 IOH 发作，平均持续时间为 28.2 分钟（表 1）。27作者发现，参与研究的 11 家医学中心在 IOH 管理方面存在显著实践差异，表明不同医学中心对 IOH 的容忍度存在差异。27

表 1.四项研究的 IOH 发生率比较

表 1. 四项研究的 IOH 发生率比较

Medicare 与 Medicaid 服务中心 (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) 通过了一项新的 IOH 质量指标（即，MAP < 65 mmHg 持续超过 15 分钟），将其纳入基于绩效激励的支付系统 (Merit-Based Incentive Payment System, MIPS) 的标准之中。28 IOH 指标总得分较低表明，处于规定 MAP 下的时间较短。28 MIPS 得分由质量、改进活动、促进互操作性和成本的绩效得分组成。ePreop31 指标是可提交用于 MIPS 评分质量部分的六项麻醉指标之一。28,29 MIPS 的最终评分决定了适用于 Medicare B 部分索赔的支付调整。29最近一项使用 CMS MIPS 对 IOH 定义的研究发现，在社区麻醉实践中，非心脏手术领域 IOH 的发生率为 29%。30这项研究发现，IOH 发生率在临床医生中存在差异，增加了减少 IOH 管理实践差异的证据。14,30,31作者认为，IOH 是一种可改变的风险，并建议采取质量改进措施来降低 IOH 容忍度。30

无论 IOH 如何定义，有一点始终不变，即，更严重的低血压和更长的累积低血压持续时间会增加患者发病和死亡的风险。大量研究表明，长期 MAP < 65 mmHg，或任何时期MAP ≤ 55 mmHg，与不良结局的风险增加有关。1-3,9,16,17,32因此，我们应该最大限度减少 IOH 的发生率、严重程度和持续时间。

在使用血压袖带的传统间歇示波法血压 (IOBP) 监测中，减少 IOH 可能具有挑战性。IOBP 监测问题包括血压变化或低血压发作的延迟或漏检、血流动力学极端情况下结果不准确，以及低血压期间血压数值被高估，导致无法正确识别更严重的实际发作的情况。19,33 IOBP 监测漏检低血压事件的可能性因所选测量频率或生理监护仪上的默认设置而异。最近一项研究发现，最常用的 IOBP 测量频率是每两到五分钟一次。25 该频率较低，导致两次测量之间低血压情况未被检测，这可能会增加患者受伤的风险，而该风险可通过持续监测降至最低。15,19,25

最新研究支持采用连续血压监测，介绍了其相较于 IOBP 的多项优势，包括血压变异性更小、16血流动力学稳定性有所改善、33可检出 IOBP 漏检的低血压发作、19更早识别和治疗 IOH15,25 以及使 IOH 整体减少。15,19,25,33连续血压监测可通过动脉内血压监测以侵入性方式完成，但存在感染、神经损伤、血栓和假性动脉瘤等风险。25使用指套进行的连续无创血压监测可规避与侵入性动脉管线相关的风险，同时提供可比的 MAP 值。25,33该技术的局限性包括成本高于间歇示波法，以及在老年患者或动脉粥样硬化患者中的准确性可能较低。25,34,35最新研究中提及的无创指套采用容积夹技术，通过改变指动脉上的指套压力来保持恒定容积。25,33指动脉血压被重建为动脉波形，支持进行脉搏波形分析，这可提供高级血液动力学变量（如每搏输出量、心搏出量、每搏量变异度），这些变量有助于确定 IOH 的病因。25对于手术过程中不需要动脉血样的情况，无创指套可能是连续血压监测的适当之选。33

临床医生应尽量降低 IOH 的发生率、严重程度和持续时间

液体和血管加压素管理不当可能会导致器官灌注不足，并导致终末器官损伤，突显了通过有意策略避免这些问题的重要性。1,3,6,7,12,32Ariyarathna 等人描述了较高的血管加压素使用率与术后 AKI 之间的关系，该分析独立于 IOH。12另一项研究表明，在 ERAS 方案中实施液体限制会导致术后低血压的发生率显著升高。31在该研究中，术后低血压患者还出现了严重的 IOH，且术中接受的液体总量较少。多中心围手术期结局组 (Multicenter Perioperative Outcomes Group, MPOG) 机构最近在 32,000 多名腹部手术患者中进行了一项为期五年的多中心、回顾性研究，该研究表明，尽管 IOH 总体上有所降低，但观察到 AKI 发生率仍有所增加。6此外，研究人员发现，术中补液减少，血管加压素使用增加，两者均与 AKI 发生率增加有关。将晶体液补充量从每千克每小时 1 毫升增至 10 毫升 (mL/kg/hr) 时，观察到 AKI 风险降低 58%。这些研究表明依靠血管加压素维持血压，同时最大限度减少补液的这一生理概念可能会减少已受损的内脏和肾脏灌注，并可能导致肠梗阻、术后恶心呕吐、手术部位感染和 AKI 等医源性伤害。6,7,12,36

IOH 的病因是多方面的，包括心肌收缩力减弱、血管舒张、低血容积、心动过缓、心腔外部压迫（如心包积液或气胸），或由多种血流动力学变化解释的“混合型”。8,18使用可提供高级血流动力学变量（如每搏量、心输出量、每搏量变异度）的监护仪，可能有利于预防、诊断和治疗低血压。8然后，可采取目标导向性治疗 (GDT) 策略针对 IOH 的根本原因进行干预，而不是简单地改善生理监护仪上显示的 MAP 读数。

GDT 这一术语可被定义为一个总称，用于描述在最合适的时间使用先进的血流动力学监护仪实现液体、正性肌力药和血管加压素的最佳给药。GDT 策略中的术中干预针对特定终点或目标，以优化组织氧供并预防器官低灌注（图 1）。5,17使用血流动力学监护仪评估患者对这些干预的反应性。目标导向性液体治疗 (GDFT) 是现代 GDT 概念的首个也是最广为人知的迭代。先进的血流动力学监护仪可用于识别前负荷依赖性，帮助决定是否使用液体推注进行治疗，以优化患者在 Frank Starling 曲线上的位置，然后评估液体反应性。7,172020 年围手术期质量倡议 (Perioperative Quality Initiative, POQI) 关于液体管理的共识声明指出，评估液体反应性是指导液体治疗最安全有效的方法。7此外，用液体优化 SV 可改善胃肠灌注，并减少并发症，证实了充足的循环量和肠道灌注的重要性。36目标导向性血流动力学治疗 (GDHT) 是 GDT 中的另一个组成部分，该治疗通过维持 MAP 以避免 IOH 纳入方案，改进了原始 GDFT 策略。17纳入血流动力学优化举措的 GDT 策略可显著降低发病率和死亡率。5,11,32图 1 描绘了现代 GDT 概念，包括其首次迭代 GDFT 的组成部分，然后是 GDHT，涵盖了整个灌注过程。

图 1.GDT 策略组成部分描述（该策略是 GDHT 和 GDFT 策略的概念性融合，同时考虑了指导特定靶向干预的血流动力学值）。<br />GDT：目标导向性治疗；GDHT：目标导向性血流动力学治疗；GDFT：目标导向性液体治疗；SV：每搏量；<br /> SVV：每搏量变异度；CI：心脏指数；SVR：全身血管阻力；MAP：平均动脉压

图 1.GDT 策略组成部分描述（该策略是 GDHT 和 GDFT 策略的概念性融合，同时考虑了指导特定靶向干预的血流动力学值）。
GDT：目标导向性治疗；GDHT：目标导向性血流动力学治疗；GDFT：目标导向性液体治疗；SV：每搏量；
SVV：每搏量变异度；CI：心脏指数；SVR：全身血管阻力；MAP：平均动脉压

多项 GDT 研究方案采用先进的血流动力学监测方式，旨在确定针对 IOH 病因的适当治疗并优化血流动力学指标，结果显示，术后并发症显著减少。5,11,24,32一项研究发现，在具有里程碑意义的 FEDORA 试验中，使用 GDHT 方案减少了中低风险手术患者的并发症，并缩短了其住院时间 (LOS)。5另一项包含接受大手术的高风险患者的研究也采用了 GDHT 方案。该试验降低了术后器官功能障碍的风险。32这项后期研究的一项优势是，使用协议化血流动力学算法指导补液，以优化每搏量，从而维持血管内容量和器官灌注压力，并防止灌注不足。在一项针对接受脊柱手术的老年患者的研究中，与对照组相比，使用 GDT 方案使 GDT 组的 IOH、术后恶心呕吐和谵妄减少。11此外，其他使用 GDT 方案的研究报告了 IOH 减少，这为使用方案来指导针对 IOH 原因的照护提供了进一步支持。21,23,24已证明 GDT 可使各类患者获益，包括低、中、高风险患者。

IOH 是一项严重的公共卫生问题

在 2021 年一篇关于 IOH 与不良结局之间关联的文章中，IOH 被描述为一个“严重的公共健康问题”，不应出现在任何年龄段和任何时间。1考虑到有 IOH 暴露风险的人口规模，作者迫切建议未来研究重点放在 IOH 预防上。传统血流动力学管理依赖于在 IOH 发生后进行反应性治疗，但此时为时已晚，因为 IOH 已造成器官损伤。20在《APSF 新闻通讯》2021 年的一篇文章中，Sessler 提到了使用基于人工智能和机器学习的最新技术进步预测 IOH 的好处。37此后发表的大量研究，证实使用新技术可准确预测并减少 IOH。8,20-23,26目前，此类技术包括利用低血压预测指数 (Hypotension Prediction Index, HPI) 这一参数预测即将发生 IOH 的可能性及其根本原因。HPI 提供了一个量表，包含从 0 到 100 的无单位数字，表明低血压事件发生的可能性。38临床医生可以根据监护仪提示的相关信息，进行适当的针对性治疗，从而避免 IOH 的发生。在一项对评估 HPI 减少 IOH 能力的随机对照试验的系统综述中，作者表示，HPI 有可能减少非心脏手术期间 IOH 的发生率、持续时间和严重程度，但强调了使用该技术时遵守协议化管理的重要性。22这一发现进一步证实了减少实践差异在降低 IOH 发生率方面的作用。

尽管麻醉医师在不断努力为患者提供高质量的麻醉照护，但可能并未意识到血流动力学管理的潜在有害后果。正如 Gregory 及其同事所强调的那样，IOH 是一个“公共安全问题”，必须尽量杜绝。1采取循序渐进的方法可能有助于实现这一目标。图 2 列出了本文作者结合 APSF 最近发表的共识建议和最佳实践提出的下一步建议。39

图 2.对麻醉医师的下一步建议。本图纳入了 APSF 最近发布的共识建议和最佳实践，旨在帮助实现最大限度减少 IOH 和相关患者伤害的目标。<sup>39</sup><br />AKI：急性肾损伤；IOH：术中低血压。

图 2.对麻醉医师的下一步建议。本图纳入了 APSF 最近发布的共识建议和最佳实践，旨在帮助实现最大限度减少 IOH 和相关患者伤害的目标。39
AKI：急性肾损伤；IOH：术中低血压。

我们必须认识到，IOH 是一个十分常见的问题，且需要通过开展相关教育、监测和跟踪非心脏手术后 AKI 和心肌损伤等术后结局来提高同事对这一问题的认识。我们应采用先进的血流动力学技术进行持续监测，避免漏检 IOH 的情况。我们必须通过平衡循环来适当地管理血流动力学，以纠正这一问题（例如 GDT 方案），而不是一味地使用血管加压素应对监护仪上的数字。IOH 是一种可改变的风险，我们不应继续容忍下去。

 

Amy Yerdon, DNP, MNA, CRNA, CNE, CHSE 是阿拉巴马大学伯明翰护理学院的助理教授，也是阿拉巴马州伯明翰护士麻醉项目的项目副主任。

Matthew Sherrer, MD, MBA, FASA, FAACD 是阿拉巴马大学伯明翰分校（阿拉巴马州伯明翰）麻醉学和围手术期医学系的副教授。

Desiree Chappell, MSNA, CRNA, FAANA 是 Northstar Anesthesia（肯塔基州路易斯维尔）的临床质量副总裁。

Amy Yerdon, DNP, MNA, CRNA 是 Edwards Lifesciences 的发言人。D. Matthew Sherrer, MD, MBA, FASA, FAACD 没有利益冲突。Desiree Chappell, MSNA, CRNA, FAANA 是 TopMedTalk 的主编兼首席主持人，担任 Edwards Lifesciences 和 Medtronic 发言人，也是 Provation Advisory Board 的成员。

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