Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

述评：手术室中的心脏骤停——重新评估高级心血管生命支持

by Zachary Smith, DNP, CRNA, CHSE

1 6 月, 2025

医生进行 CPR高级心血管生命支持 (ACLS) 指南长期以来一直是复苏工作的全球标准，且重点关注心脏骤停和紧急干预措施。然而，当我们将注意力转移到手术室这一复杂且高风险的生态系统时，ACLS 的局限性变得显而易见了。ACLS 应用于术中环境时存在固有缺陷，这解释了为何美国麻醉医师协会 (ASA) 围手术期复苏和生命支持 (PeRLS) 认证等专业指南更倾向于提供适合具体场景的应对方案。

开发 ACLS 旨在管理院外心脏骤停和院内急诊场景，其标准流程具有普适性。这种标准化方法提供了一个基础框架，强调早期识别心脏骤停、高质量胸外按压、气道管理以及除颤和药物支持的应用。1然而，在将这种方法引入手术室时，其适用性开始减弱，因为在手术室中，变量更为复杂，且所需干预措施具有高度特异性，限定在术中情境。

术中心脏事件通常是由不同于院外或急诊科所遇到的特殊病因所导致的。 虽然手术室外的心脏骤停可能由突发心律失常事件引起，但手术过程中的心脏骤停却可能由灾难性出血、栓塞现象或药物反应（如恶性高热 或局部麻醉药全身毒性）导致。2这些围手术期紧急情况需要立即采取精准的干预措施予以应对，这些措施超出了标准 ACLS 流程的范畴，该流程并不适用于此类情况。2例如，虽然 ACLS 强调早期给予肾上腺素，但在局部麻醉药全身毒性的情况下，剂量 (≤ 1 mcg/kg) 远小于 ACLS 典型剂量，且必须配合使用脂肪乳剂治疗，这是 ACLS 指南中缺失的一个关键步骤。3已证明重复进行肾上腺素推注会降低脂肪乳剂的有效性，这可能会使患者转归恶化。4此外，复苏中常用的一些药物，如钙通道阻滞剂、β 受体阻滞剂和利多卡因，在这种情况下是禁用药物，这强调了开发专门针对心脏骤停病因的干预措施的重要性。5

除了这些医疗方面的难题之外，术中的抢救工作还因手术所处的物理环境而变得更加复杂。。患者体位（无论是俯卧位、侧卧位还是角度较大的头低脚高位）会显著影响胸部按压和除颤的效果。6例如，俯卧位患者无法进行传统胸外按压，而将患者转为仰卧位可能不切实际，或者可能会延误挽救生命的干预措施。7最新研究表明，俯卧位心肺复苏 (CPR) 有可能发挥作用，但需要调整技术，并进行 ACLS 未提供的培训。8此外，如果改变体位阻塞了控制出血所需的必要手术通路，降低了患者的手术止血效果，则改变患者体位可能会导致致命后果。7,9

此外，ACLS 指南并未充分利用手术室中可用的高级监测功能。麻醉医师依赖于持续监测，并频繁查看侵入性指标（如动脉压、中心静脉压和超声心动图），以实时指导抢救工作。10利用这些数据的能力对于制定针对性干预措施及了解治疗后的即时反应至关重要。ACLS 依赖于脉搏检查和波形二氧化碳描记法等简化指标，却未能涵盖麻醉医师在危机决策时常规使用的深度数据。这些抢救方案通常基于未目击的心脏骤停场景而制定，未能反映围手术期环境中的实际情况。

ACLS在这些场景中的缺陷，凸显了需要专门针对术中环境定制解决方案的迫切性。ASA 围手术期复苏和生命支持 (PeRLS) 认证正是这一变革需求的典型体现。PeRLS 旨在通过将 ACLS 原则与麻醉和外科照护方面的知识相结合，以应对围手术期紧急情况。该课程指导从业者运用更契合手术室复杂场景的工具与策略，识别并处理麻醉过程中可能出现的危及生命的状况。11PeRLS 培训强调快速识别心脏不稳定的根本原因，让临床医生为 ACLS 不足或未经调整就遵循 ACLS 而可能导致不良后果的情况做好准备。

类似于新生儿复苏或创伤生命支持方案根据这些人群的具体需求调整标准复苏措施，围手术期照护也需要能够适应复杂的外科和麻醉实践的指南。12-14例如，新生儿复苏计划对传统 CPR 技术进行了调整，以考虑新生儿的独特生理结构。13同样，欧洲复苏委员会和其他国际机构已调整其指南，以适应创伤性心脏骤停和溺死等特殊情况，证实了应用通用方案的局限性。15

考虑到所涉及的风险，十分有必要开展专业培训。围手术期心脏骤停虽然较为少见，但发病和死亡风险却较高。2 快速精准的管理结合麻醉药理学、手术因素及患者体位的特殊性，对改善预后至关重要。PeRLS 针对这一挑战提供了全面解决方案，使围手术期团队能够迅速做出反应，并实施符合具体情境的干预措施。

对专业指南的这一需求并不是在否定 ACLS，而是在承认高度专业化环境中应用通用方案的固有局限性。在手术室中进行的复苏抢救工作应尽可能遵循ACLS的相关规定，但在特殊场景下，应将麻醉学的独特需求纳入其中。这种方法强调了培训的重要性，这些培训不仅可以使围手术期团队识别心脏骤停，而且可以在术中、药物使用过程中和不同体位等临床实际环境中进行识别。

综上所述，ACLS 指南是心脏骤停管理的基本模板，但在术中环境中具有明显的局限性。MH、LAST 以及严重手术并发症等紧急情况需要灵活且有根据的方法，而 ACLS 本身无法满足这一需求。ASA PeRLS 等计划举例说明了围手术期环境所需要的转变，即，在 ACLS 的基础上根据高风险、多变的手术室环境做出调整。根据特定患者人群和情景调整复苏方案，最终将弥合标准化紧急照护与围手术期患者特殊需求之间的差距，确保从业者不仅能应对紧急情况，更能以精准高效的方式实施救治。

 

Zachary Smith, DNP, CRNA, CHSE 是杜克大学（北卡罗来纳州达勒姆）护理学院的教员。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Merchant RM, Topjian AA, Panchal AR, et al. Part 1:Executive summary:2020 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.Circulation.2020;142(16_suppl_2):S337–S357.PMID:33081530.
  2. Houseman BT, Bloomstone JA, Maccioli G. Intraoperative cardiac arrest.Anesthesiol Clin.2020;38:859–873.PMID:33127032.
  3. Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL.American Society of Regional Anesthesia and pain medicine local anesthetic systemic toxicity checklist:2020 version.Reg Anesth Pain Med.2020;46:81–82.PMID:33148630.
  4. Ok S-H, Hong J-M, Lee SH, Sohn J-T. Lipid emulsion for treating local anesthetic systemic toxicity. Int J Med Sci.2018;15:713–722.PMID:29910676.
  5. Sekimoto K, Tobe M, Saito S. Local anesthetic toxicity: acute and chronic management.Acute Med Surg.2017;4:152–160.PMID:29123854.
  6. Bhatnagar V, Jinjil K, Dwivedi D, et al. Cardiopulmonary resuscitation: unusual techniques for unusual situations.J Emerg Trauma Shock.2018;11:31–37.PMID:29628666.
  7. McCraw C, Baber C, Williamson AH, et al. Prone cardiopulmonary resuscitation (CPR) protocol: a single-center experience at implementation and review of literature.Cureus.2022;14:e29604.PMID:36321034.
  8. Anez C, Becerra-Bolaños Á, Vives-Lopez A, Rodríguez-Pérez A. Cardiopulmonary resuscitation in the prone position in the operating room or in the intensive care unit: a systematic review.Anesth Analg.2021;132:285–292.PMID:33086246.
  9. Beltran SL, Mashour GA.Unsuccessful cardiopulmonary resuscitation during neurosurgery:Is the supine position always optimal?Anesthesiology.2008;108:163–164.PMID:18156896.
  10. Hinkelbein J, Andres J, Böttiger BW, et al. Cardiac arrest in the perioperative period: a consensus guideline for identification, treatment, and prevention from the European Society of Anaesthesiology and Intensive Care and the European Society for Trauma and Emergency Surgery.Eur J Anaesthesiol.2023;40:724–736.PMID:37218626.
  11. PeRLS:Perioperative Resuscitation and Life Support Certificate.American Society of Anesthesiologists (ASA).June 25, 2024. https://www.asahq.org/education-and-career/educational-and-cme-offerings/perls.Accessed October 1, 2024.
  12. Cannon JW, Khan MA, Raja AS, et al. Damage control resuscitation in patients with severe traumatic hemorrhage.J Trauma Acute Care Surg.2017;82:605–617.PMID:28225743.
  13. Sawyer T, Umoren R, Gray MM.Neonatal resuscitation:Advances in training and Practice.Adv Med Educ Pract.2016:8:11–19.PMID:28096704.
  14. Moitra VK, Einav S, Thies K-C, et al. Cardiac arrest in the operating room: resuscitation and management for the anesthesiologist:Part 1.Anesth Analg.2018;126:876–888.PMID:29135598.
  15. Lott C, Truhlář A, Alfonzo A, et al. European Resuscitation Council guidelines 2021: cardiac arrest in special circumstances.Resuscitation.2021;161:152–219.PMID:33773826.