Volume 6, No. 3 • October 2023   Issue PDF

索马鲁肽和其他 GLP-1 激动剂的严重麻醉风险是否被低估？麻醉患者胃固体内容物残留的病例报告

William Brian Beam, MD；Lindsay R. Hunter Guevara, MD
Summary: 

GLP-1 受体激动剂是越来越受欢迎的一类药物，可用于减肥和糖尿病管理。这类药物的重要机制之一是 GLP-1 受体的直接胃部刺激，这会导致胃排空延迟，可能导致麻醉患者出现胃内容物残留。本文探讨了这类药物可能给麻醉医师带来的挑战。

引言

索马鲁肽和其他 GLP-1 激动剂的严重麻醉风险是否被低估？胰高血糖素样肽 (GLP-1) 受体激动剂是一类越来越受欢迎的新兴药物，用于治疗 2 型糖尿病，最近还用于治疗肥胖。由于获批用途扩大至包括减肥在内，这类药物越来越受欢迎。GLP-1 激动剂的作用机制之一是胃排空延迟。1我们描述了两名服用 GLP-1 受体激动剂的患者，尽管其已根据美国麻醉医师协会 (ASA) 的术前禁食实践指南进行了适当的禁食，但复杂胃内容物量仍然很大。2随着 GLP-1 受体拮抗剂的使用越来越普遍，麻醉医师需要意识到这些药物及其对接受麻醉的患者构成的潜在风险。

病例 1

一名 60 岁的女性因幽闭恐惧症接受了镇静状态下的磁共振成像。她有高血压病史，体重超重（体重质量指数 [BMI] 为 28 kg/m2）。她在前一个月开始服用索马鲁肽（Ozenpic，Novo Nordisk，Plainsboro，NJ），用于减肥（末次给药时间为治疗前 7 天）。尽管已在评估前禁食固体食物超过 18 小时，但该患者描述自己仍有“饱腹感”。对该患者进行了床旁胃部超声检查，结果显示存在胃固体内容物。由于担心麻醉过程中较高的误吸风险，决定取消该患者的成像。

病例 2

图 1：描述了一名使用 GLP-1 激动剂的患者的胃内容物，该患者恰当遵守 ASA 禁食指南。

图 1：描述了一名使用 GLP-1 激动剂的患者的胃内容物，该患者恰当遵守 ASA 禁食指南。

一名 50 岁的女性，既往有 2 型肥胖（BMI 为 37.7 kg/m2）、2 型糖尿病、高血压和阻塞性睡眠呼吸暂停病史，计划接受机器人辅助子宫切除术，治疗子宫内膜增生。值得注意的是，该患者此前患有胃食管反流病，但这些症状在她开始使用替尔泊肽（Mounjaro，Eli Lilly，Indianapolis，IN）12.5 mg/0.5 mL 笔式注射器（末次给药时间为手术前 2 天）后消退。该患者使用的其他药物包括：二甲双胍、氢氯噻嗪、普瑞巴林、羟考酮（5 mg；根据需要间歇性使用，末次给药时间为手术前 1 天）和舍曲林。该患者从手术前一晚开始禁食。

麻醉过程中，全身麻醉诱导和插管顺利进行。插管后，放置口胃管，吸出胃内容物（图 1）。

从外科角度来看，该病例并不复杂。病例完成后，患者被转移至运输车上，在苏醒时坐起身。准备拔管前不久，该患者呕吐大量颗粒物，这与其报告的术前几天的进食情况一致（图 2）。好在气管导管仍在原位，且气道受到保护。清除呕吐物后，顺利进行了拔管。该患者在 PACU 接受了密切观察，无证据表明存在胃-肺误吸，因此该患者在当天晚些时候出院回家。

图 2：描述了一名使用 GLP-1 激动剂的患者呕吐的大量颗粒物，这与该患者报告的术前几天的进食情况一致。

图 2：描述了一名使用 GLP-1 激动剂的患者呕吐的大量颗粒物，这与该患者报告的术前几天的进食情况一致。

讨论

GLP-1 受体激动剂是患者中越来越受欢迎的一类药物。这类药物号称“突破性”减肥药物。GLP-1 受体在多种器官系统中表达，包括胃肠 (GI) 道、胰腺、心脏、肝脏和大脑。可通过刺激该受体减轻糖尿病患者的体重，改善血糖控制，并改善心脏和肾脏转归。其主要作用机制与支配胃的迷走神经传入神经的激活以及与胃黏膜细胞上 GLP-1 受体的直接结合有关，从而导致胃排空延迟。1对于糖尿病患者，体重减轻与刺激胰腺 β 细胞分泌胰岛素相结合，可优化血红蛋白 A1c。3重大急性心脏事件的改善可能与总体风险因素的减少有关（例如，糖化血红蛋白水平下降、血压控制、体重质量指数下降、低密度脂蛋白胆固醇水平下降、肾小球滤过率升高和白蛋白与肌酐比率下降），还可通过直接刺激心肌上的 GLP-1 受体来改善内皮功能和微血管灌注。4,5GI 副作用，如恶心，呕吐或腹泻较为常见，但症状可能会随着持续使用而减轻。6此外，还存在急性胰腺炎以及胆囊和胆道疾病，如胆囊炎。虽然较为罕见，但曾报告过敏性和血管性水肿反应。7

尽管这类药物对肥胖和糖尿病患者有益处，但仍存在潜在麻醉风险。GLP-1 受体激动剂具有减缓胃排空的已知作用机制。8即便根据 ASA 术前禁食实践指南进行适当的禁食，这类药物仍可能导致大量的复杂胃内容物。本病例系列中的两名患者均使用 GLP-1 受体激动剂（表 1）治疗糖尿病或帮助其减肥。尽管肺误吸在接受麻醉照护的患者中是一种罕见的并发症，但却具有毁灭性。此外，肺误吸是 ASA 已终结索赔项目中与气道管理相关的前三大不良事件之一。9误吸最常见的病因与胃内容物的被动或主动反流有关。10,11因此，识别胃容量增加风险较高的患者人群是提供安全麻醉的关键（表 2）。

表 1：常见 GLP 1 激动剂。16,17

表 1：常见 GLP 1 激动剂。

表 2：误吸风险因素

食道病变

  • 驰缓不能
  • 既往食管切除术（如 Ivor Lewis）
  • 气管食管瘘
 出现肠梗阻/排便功能障碍的风险较高

  • 急性胰腺炎
  • 近期进行过腹腔内手术
  • 住院接受阿片类药物/长期卧床
腹腔内梗阻

  • 胃出口、小肠、结肠
 紧急情况
已知、疑似或诱发的胃轻瘫（长期糖尿病、神经肌肉类疾病、药物 – 如 GLP-1 激动剂） 病例持续时间长或复杂
怀孕 活动性 GI 出血
  • Asai. T. Editorial II:Who is at increased risk of pulmonaary aspiration? Br J Anaesth.Oct 2004;93(4):497-500. doi:10.1093/bja/aeh234
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尽管在这些病例中避免了这种情况，但气道无保护的镇静或麻醉患者发生肺误吸的风险令人担忧。在第一例病例中，通过密切关注患者的病史和症状，结合胃部超声评估，最终取消相关检查，并成功避免患者出现高风险情况。在第二例病例中，于放置口胃管时发现患者存在大量复杂胃内容物，且患者在苏醒时出现胃固体内容物呕吐，呕吐物含术前 2-3 天进食的食物。

由于患者同时患有长期糖尿病，且正在使用阿片类药物，二者均与胃轻瘫有关，因此目前尚不清楚 GLP-1 受体激动剂是否是导致残留胃内容物量较高的直接原因。12,13作为对服用 GLP-1 受体激动剂的患者感到担忧的证据，我们提供了最近的一份病例报告，该报告描述了一名服用索马鲁肽的患者，尽管该患者已禁食 18 小时，但仍在麻醉诱导过程中出现食物残留的误吸事件。14此外，我们发现，对接受内镜检查且服用 GLP-1 受体激动剂的患者的多项回顾性综述表明，服用这些药物的患者胃内容物残留的风险增加。15,16

ASA 术前禁食工作组最近发布了一份基于共识的 GLP-1 受体激动剂患者术前管理指南（图 3）。17对于择期手术，专家组的建议是在手术当天停用每日给药的 GLP-1 受体激动剂，并在一周前停用每周给药的制剂。建议在手术当天详细询问 GI 症状，如恶心、呕吐、腹痛和腹胀，并考虑推迟有症状患者的择期手术。如果从 GI 角度出发，患者没有症状，且已按照指南停药，则建议照常进行手术。对于没有 GI 症状但未按照建议停药的患者，工作组建议采取“饱胃”预防措施，并考虑通过超声检查评估胃容量，以帮助制定决策。该小组指出，没有证据表明存在最佳禁食持续时间。17其他专业组织，如围手术期评估和质量改进协会，也提出了在手术当天停用 GLP-1 受体激动剂的共识建议，除非对术后肠道功能障碍的担忧加剧。18考虑到此类药物的半衰期大多较长，通过在术前停药至少 5 个半衰期以使胃功能正常化并不具有可行性。此外，考虑到潜在的心血管益处和可忽略不计的低血糖风险，存在继续用药而不在术前中断的提议。19

图 3：美国麻醉医师协会基于共识的 GLP-1 受体激动剂术前管理指南*

评估：
考虑到与 GLP-1 受体激动剂导致胃排空延迟的报告的相关担忧，ASA 术前禁食工作组发布了关于这些药物术前管理的指南。对于计划进行择期手术的患者，考虑以下事项：术前几天：

  • 无论用于何种适应症（糖尿病或减肥），对于每周给药的患者，考虑在手术/医疗程序前一周停用 GLP-1 激动剂。对于每天给药的患者，考虑在手术/医疗程序当天停用 GLP-1 激动剂。
  • 如果用于管理糖尿病的 GLP-1 激动剂的停用时间超过给药计划，请考虑咨询内分泌科医生，以衔接抗糖尿病治疗，从而避免出现高血糖。

手术当天：

  • 如果出现严重恶心/呕吐/干呕、腹胀或腹痛等 GI 症状，请考虑推迟择期手术，并与手术医师/外科医生和患者讨论胃内容物反流和肺误吸的潜在风险。
  • 如果患者没有 GI 症状，且已按建议停用 GLP-1 激动剂，则照常进行手术。
  • 如果患者没有 GI 症状，但未按建议停用 GLP-1 激动剂，继续采取“饱胃”预防措施，或考虑通过超声检查评估胃容量（如可能且精通该技术）。如果胃已排空，则照常进行手术。如果胃是满的，或胃部超声检查未得出结论或获得不太可能的结果，考虑推迟手术或将患者视为“饱胃”并进行相应的处理。与手术医师/外科医生和患者讨论胃内容物反流和肺误吸的潜在风险。
  • 尚无证据表明服用 GLP-1 激动剂的患者存在最佳禁食持续时间。因此，在获得充分的证据之前，建议遵循现行的 ASA 禁食指南。

*摘自美国麻醉医师协会对使用胰高血糖素样肽-1 (GLP-1) 受体激动剂的患者（成人和儿童）的术前管理共识指南。https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2023/06/american-society-of-anesthesiologists-consensus-based-guidance-on-preoperative。更新时间：2023 年 6 月 29 日。美国麻醉医师协会。

目前，仍需对治疗这些患者的最佳方法进行完善，希望开展更多研究，帮助指导我们的决策。在此类患者人群中采取系统的风险评估方法至关重要，包括详细了解用药史、症状并对合并症进行审查。为慎重起见，应重新评估这些患者的传统禁食指南。对于使用这些药物的麻醉患者，可考虑在麻醉前使用胃部超声确定胃内容物（如可用）。20-22

在胃内容物不确定的情况下，可考虑在苏醒前进行快速顺序麻醉诱导和胃减压。此外，还应认识到，如果患者有残留的胃固体内容物，即使在进行胃减压的情况下，苏醒期间也存在呕吐和误吸的风险。

结论

我们报告了两名使用 GLP-1 受体激动剂的患者，尽管其在术前适当禁食，但仍出现胃排空延迟。我们承认，由于存在诸多风险因素，很难确定导致这些患者出现胃排空延迟的直接原因。然而，随着 GLP-1 受体激动剂的使用越来越普遍，麻醉医师需要意识到这些药物及其对麻醉患者构成的潜在风险。由于这些药物与围麻醉期管理有关，因此需进一步研究这些药物的安全性。

 

William Brian Beam, MD 是梅奥诊所（明尼苏达州）的麻醉学助理教授。

Lindsay R. Hunter Guevara, MD 是梅奥诊所（明尼苏达州）的麻醉学助理教授。

作者没有利益冲突。

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