Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

神经肌肉阻滞剂静脉输注外渗：并发症与治疗

by Govind Rangrass, MD, FASA；Karolina Brook, MD, FASA, CPPS；Rachel C. Wolfe, PharmD, MHA, BCCCP, FCCP；Fenghua Li, MD, FASA；Andrea Vannucci, MD, FASA, CPPS

1 6 月, 2025

引言

静脉输液袋美国每年有超过1.5亿例外周静脉导管(PIVC) 置入操作，使其成为医院中最常见的侵入性操作。1与 PIVC 相关的并发症包括神经损伤、血管损伤和外渗。PIVC给药 外渗是指任何药物或液体意外地进入导管周围组织。2,3外渗在 PIVC 插入中的发生率约为 13.7%，可能对围手术期患者安全造成严重影响。4,5PIVC 给药外渗的风险因素包括设备和护理相关因素。5-8虽然大多数 PIVC 外渗事件可以通过保守方式处理，但严重病例可能导致组织损伤，需要手术干预、专业伤口护理，并可能引发持续性疼痛或肢体功能丧失。

在急性围手术期，PIVC 给药外渗可引发一系列特殊的并发症，从而对患者造成伤害，包括术中知晓、复苏失败或骨筋膜室综合征。涉及神经肌肉阻滞剂 (NMBA) 的外渗事件可能发生在住院或门诊手术环境中，显著增加患者照护的复杂性，并且还需要考虑组织损伤预防和伤口护理之外的其他因素。具体而言，非去极化 NMBA 外渗可能导致药物后续重吸收并引发再箭毒化，进而可能造成肌肉无力、呼吸功能不全及术后肺部并发症。肝肾功能受损的患者出现 NMBA 外渗并发症的风险可能更高。然而，麻醉学会或相关指南鲜有资源能够指导此类并发症的处理，既未明确是否需要升级护理措施，也未说明是否可采用更保守的治疗方案。这可能会使麻醉医师陷入两难的境地，即如何在优先考虑患者安全的同时执行各项操作，特别是在考虑是否要让合并症风险较高的患者在手术当天出院时。

神经肌肉阻滞剂的外渗

目前描述NMBA外渗临床影响的研究和报告相对较少。30 年前，韩国研究人员探究了皮下注射琥珀酰胆碱的临床效果。9他们发现，接受同等剂量琥珀酰胆碱皮下注射的患者最大肌颤幅度抑制不完全，肌松起效时间延长，但与静脉 (IV) 给药相比，肌松恢复时间更短。相比之下，非去极化 NMBA 的意外皮下给药可延长神经肌肉阻滞 (NMB) 的起效和持续时间，且存在显著变异性，使得神经肌肉恢复难以预测，并增加了后续管理的复杂性。10-13NMB 起效和持续时间延长是由 NMBA 从皮下组织向中心循环的不可预测转移所致。虽然静脉给药的罗库溴铵在使用 NMB 逆转剂后可能会出现再箭毒化，但即使在肝肾功能正常的患者中，当罗库溴铵渗入皮下组织时，再箭毒化的风险也会增加。14,15在已发表的病例中，这种“继发性再箭毒化”最常见于在初次外渗给药（皮下注射）后又给予患者额外“插管剂量”的罗库溴铵（0.6-1.2 mg/kg 理想体重 [IBW]），且 NMB 逆转剂剂量不足的情况下。16,17

在涉及罗库溴铵外渗的病例中，舒更葡糖已成功用于逆转伴或不伴有肝肾功能不全患者的 NMB。18-21尽管有这些病例报告，但舒更葡糖半衰期短（仅两小时）及其摩尔 1:1 结合比例，导致其可能无法始终可靠且持续地逆转外渗罗库溴铵的再箭毒化。19在肾功能受损的情况下，舒更葡糖的半衰期会延长，轻度肾功能不全条件下延长至 4 小时，重度肾功能时可长达 19 小时，在其结合能力未饱和的情况下，舒更葡糖在管理外渗的氨基甾体类 NMBA 时可能具有理论上的优势。

神经肌肉阻滞剂外渗的管理

虽然目前尚无关于肌松症药物外渗管理的指南，但有几种策略可能有助于减少这种并发症对患者的伤害（见下一页图 1）。即使其有效性有限，也应保留 PIVC，并尝试进行药物回抽。如果在给予麻醉诱导药物后发现外渗，并且使用了非去极化 NMBA，在通过新的 PIVC 进行后续诱导尝试时，应考虑使用剂量降低的非去极化 NMBA，避免重新给予非去极化 NMBA，或改用琥珀酰胆碱。术中，麻醉团队应抬高出现外渗的肢体，通过干热敷促进药物的全身吸收，标记外渗区域，并考虑通过外渗 PIVC 以及在外渗部位的前缘皮内注射透明质酸酶。22如果仍然担心组织损伤或骨筋膜室综合征，应安排连续检查，并进行外科会诊。

图 1：作者提出的管理肌松药物外渗的流程。<br />神经肌肉阻滞剂 (NMBA)；神经肌肉阻滞 (NMB)；麻醉恢复室 (PACU)；四个成串刺激比 (TOFR)。

图 1：作者提出的管理肌松药物外渗的流程。
神经肌肉阻滞剂 (NMBA)；神经肌肉阻滞 (NMB)；麻醉恢复室 (PACU)；四个成串刺激比 (TOFR)。

局部循环会显著改变外渗罗库溴铵起效和持续时间的可预测性。20改善 NMBA 全身吸收的技术可能有助于在术中立即实现最佳 NMB 逆转。透明质酸酶和硝化甘油软膏已被用于加速多种外渗药物和起疱剂的全身吸收。23透明质酸酶是一种可水解透明质酸的酶，从而促进注射药物的吸收和分散，通常用于治疗涉及 pH 相关和高渗性起疱剂的严重外渗事件。透明质酸酶通常以有1 mL 小瓶装，每瓶含有 150 单位，可使用结核菌素注射器和 25 号（或更小）针头给药。一种推荐的给药方法是，将透明质酸酶稀释至 15 单位/mL，并在外渗部位的前缘周围进行 5 次注射，每次 0.2 mL（总共 1 mL）。22在移除外渗 PIVC 之前，可通过导管给予 15 单位透明质酸酶，每 30-60 分钟重复一次，直至外渗部位症状消退。22,24透明质酸酶的给药最好在外渗事件发生后 1 小时内进行；在酶沿组织平面给药的 15-30 分钟内，可观察到肿胀改善。25同样，将2%硝酸甘油软膏涂于一平方英寸的外渗区域（需避开任何皮肤破损处），其血管舒张作用可促进药物的全身吸收。25,26

NMB 逆转需谨慎使用。关于皮下注射类固醇类 NMBA 的药代动力学和药效学的研究较少，无法为循证 NMB 逆转治疗提供充分支持，且未纳入苄基异喹啉生物碱。仅有 12 份病例报告/病例系列和一项前瞻性研究涉及皮下注射类固醇类 NMBA 的药代动力学和药效学。10-19,21,27-29综述的病例队列包括 30 例患者，所涉及的 NMBA 包括潘库溴铵、维库溴铵和罗库溴铵。苄基异喹啉生物碱在组织 pH 下的自发降解可能有助于防止其再吸收而引起严重并发症，这可能是此类 NMBA 较少报告外渗的原因。由于数据有限，文献中推荐的 NMB 逆转方法主要基于是否有定性和定量的神经肌肉阻滞深度监测设备；以及对一般药代动力学和药效学的考量，包括患者的肝肾功能。

在启动针对 NMBA 外渗的治疗后，应尽一切努力逆转 NMB，其中舒更葡糖是罗库溴铵和维库溴铵的首选逆转药物。30术中，如果患者仍处于深度 NMB 或无法获得舒更葡糖，麻醉医师也可以选择在术后继续保留患者气管插管。如果只有定性肌颤监测可用，或仍担心外渗部位残留 NMBA，且 NMB 深度为轻度至中度，麻醉医师应使用标准逆转剂量，并在麻醉后监护室 (PACU) 中密切监测患者再箭毒化的临床体征。如果可以使用四个成串刺激比 (TOFR) 监测功能，且手术结束时外渗部位看起来明显好转，则仍可对患者进行临床监测，同时可以利用定量 TOFR 数据来指导逆转药物的再次给药。既往研究使用 50 毫安的刺激电流来检测 PACU 患者的残余肌松，但使用一种新型的基于肌电图的定量 TOFR 监测仪，将刺激电流幅度降至 40 毫安以下，可以在不影响 TOFR 准确性的情况下显著减少非镇静患者的不适感。31由于皮下注射肌松药物吸收的不可预测性，对于无肝肾功能不全的已拔管患者，应在 PACU 至少监测四小时。12,13,19,20患者及其护理团队均应接受关于 NMBA症状及相关指征的问询，以便指导护理措施的实施。。

结论

外渗事件可能对患者造成严重伤害，并使围手术期的患者照护复杂化。如果发生 NMBA 外渗，麻醉医师面临的挑战不仅是处理潜在的患者损伤，还包括防止皮下蓄积的 NMBA 因不可预测的再吸收而引起继发性再箭毒化。麻醉医师应充分掌握各类处理方案，以降低此类并发症导致的不良后遗症风险。

 

Govind Rangrass, MD, FASA 是 SSM Health 圣路易斯大学医院（密苏里州圣路易斯市）的麻醉学与重症监护学副教授。

Karolina Brook, MD, FASA, CPPS 是波士顿医疗中心（马萨诸塞州波士顿市）麻醉科的麻醉医师，也是波士顿大学 Chobanian 和 Avedisian 医学院（马萨诸塞州波士顿市）麻醉学系的助理教授。

Rachel C. Wolfe, PharmD, MHA, BCCCP, FCCP 是巴恩斯犹太医院（密苏里州圣路易斯市）的围手术期临床药学专家。

Fenghua Li, MD, FASA 是纽约州立大学上州医学院（纽约州锡拉丘兹市）的麻醉学教授。

Andrea Vannucci, MD, FASA 是爱荷华州大学医院和诊所（爱荷华州爱荷华城）的麻醉学临床教授。

作者没有利益冲突。

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