自 19 世纪吗啡被分离提取，再到现代麻醉中所用合成激动剂逐步研发应用，阿片类药物在手术疼痛控制领域始终发挥着主要作用。虽然阿片类药物可提供强效镇痛作用，但此类药物在围手术期以及长期使用中会给患者带来诸多不利影响。阿片类药物的广泛不良影响正不断引发关注，同时，对其术中合理使用的审查也日趋严格。 多模式镇痛技术的进步减少了对阿片类药物的依赖，实现阿片类药物减量甚至无阿片类药物麻醉。这项努力进一步拓展至在加速康复外科 (ERAS) 中提供有效的疼痛控制，同时最大限度地减少阿片类药物的使用。本文将探讨不同方案的差异与结局，并分析伴随ERAS协议实施所带来的诊疗理念更新所产生的积极成效。

美国每年进行 5,000 多万例手术，其中约 60% – 80% 未使用过阿片类药物的患者术后会被开具阿片类药物。^1,2术前使用过阿片类药物的患者预后更差，疼痛控制措施更差，费用更高。³ 对许多手术患者而言，围术期接触阿片类药物可能导致持续使用，约6%的患者在术后90天仍会形成新的持续性用药习惯 ，⁴尽管医学界普遍共识认为，长期使用阿片类药物治疗慢性非癌性疼痛获益有限且风险显著。⁵阿片类药物的流行情况因国家而异，许多低收入人群仍面临严重的阿片类药物短缺问题。⁶ 麻醉医师凭借其在疼痛管理领域的专业知识，积极研究替代方案，以期在全球范围内实现可负担、易获取，进而优化围术期疼痛管理。

阿片类药物麻醉是指使用阿片受体激动剂（如吗啡或芬太尼）或激动剂-拮抗剂（如丁丙诺啡）进行的标准疼痛治疗。阿片类药物可快速起效，高效缓解躯体疼痛，具备可预测性且广泛可用，因此长期以来都是围手术期的首选药物。然而，阿片类药物也会导致术后恶心呕吐 (PONV)、呼吸抑制、肠道蠕动减缓或肠梗阻、谵妄、耐药性，阿片类药物引起的痛觉过敏甚至可能加剧疼痛。⁷阿片类药物，特别在高剂量下，还可能增加术后并发症，延长住院时间，并导致再次入院。⁷虽然完全消除阿片类药物镇痛似乎是一种解决方案，但单纯减少术中阿片类药物用量可能会导致术后疼痛加剧和阿片类药物消耗量增加。⁸这可能对患者有害，因为手术后未经控制的疼痛本身就会导致术后并发症，并增加慢性术后疼痛的风险，这表明及时有效的疼痛控制对于成功康复至关重要。⁹

临床医生利用多模式镇痛来最大程度地减少阿片类药物的使用，这是一种通过药物作用多种途径并结合区域麻醉的组合式疼痛控制方法。区域麻醉技术包括单次注射（例如，上肢和下肢神经阻滞、椎旁阻滞和区域阻滞）、连续神经导管和椎管内麻醉。药物包括非甾体抗炎药 (NSAIDs)、对乙酰氨基酚、氯胺酮、右美托咪定、加巴喷丁类药物和局部麻醉剂。¹⁰每种药物都有各自的优势和风险。氯胺酮是一种 NMDA 受体拮抗剂，具有直接镇痛效果，可减轻中枢致敏，但较高剂量会导致分离症状和幻觉。NSAIDs 通过抑制 COX 来减轻炎症和疼痛，但较高剂量可能导致胃肠道出血或肾损伤。右美托咪定是一种 α₂-激动剂，可增强抑制性疼痛通路并减弱对疼痛的交感反应，但较高剂量会导致过度镇静、心动过缓和低血压。FDA 最近批准的药物 Suzetrigine 是一类前景广阔的新型非阿片类药物，其通过电压门控钠通道 1.8 (NaV1.8) 抑制发挥作用，阻止外周神经元中的伤害性信号。¹¹组合使用多种镇痛药可降低每种药物的有效剂量及其相关副作用。

无阿片类药物麻醉 (OFA) 是一种避免术中阿片类药物给药的策略。尽管存在一些值得关注的研究，但针对 OFA 的有效性进行的高质量、稳健研究却较为有限。一项针对接受妇科腹腔镜手术的女性进行的随机对照试验比较了术中使用氯胺酮和右美托咪定与舒芬太尼的效果，发现 PONV、疼痛评分或阿片类药物消耗量无显著差异，而 OFA 组因过度镇静而延迟出院。¹²另一项针对腹腔镜食管裂孔疝修补术患者的研究显示，OFA 组术后疼痛需求无差异，但他们在同一天出院（主要终点）的可能性更大。¹³一项针对电视辅助胸腔镜手术患者的研究比较了使用椎旁阻滞的 OFA 与阿片类药物麻醉，结果表明，OFA 组的疼痛评分和 24 小时阿片类药物消耗量显著降低。¹⁴将范围扩大至荟萃分析时，OFA 队列显示出 PONV 降低和肠功能恢复正常时间缩短的优势，但心动过缓的风险有所增加，术后疼痛评分和阿片类药物消耗量总体相似。^15,16换言之，尚无明确证据广泛支持在特定情况之外使用 OFA，因此需要开展更多研究。

另一方面，阿片类药物减量麻醉并不是完全消除术中阿片类药物的使用，而是在尽量减少其使用的同时寻求一种综合替代方案。关于各种辅助药物和区域技术的大量研究表明，纳入阿片类药物减量策略可减少阿片类药物需求，并改善恢复情况。一项小型随机对照试验比较了在腹腔镜胆囊切除术中输注右美托咪定与安慰剂的效果，结果表明，治疗组术后吗啡使用减少，重度疼痛发生率降低，且首次使用抢救镇痛药的时间间隔延长。¹⁷在心脏手术患者中，采用包含椎旁阻滞和术后 24 小时内 ICU 内静脉注射氯胺酮的阿片类药物减量方案，结果显示其视觉模拟量表 (VAS) 疼痛评分相似，但阿片类药物消耗量显著降低，且肠梗阻、谵妄、机械通气时间和支气管肺炎发生率有所降低。¹⁸

这些研究为将相关策略纳入规范化 ERAS 方案提供了证据，这些方案可能因手术类型和机构而异，但均聚焦于采用阿片类药物减量的策略来实现患者康复和疼痛管理。ERAS 方案的实施可能推动围手术期照护方法实现多学科文化转变，从而解决阿片类药物的过度使用问题。在我们所在的医疗的机构（一个多院区、社区型医疗系统），ERAS 方案已在七个外科专科实施，每个专科都有一套独特的干预措施，以加强患者的教育和康复。¹⁹这些 ERAS 方案建立后，住院时长缩短了约一天，患者更有可能在三天内出院，住院期间阿片类药物的消耗量减少了 50%，与之前观察到的中度/重度疼痛评分相比，疼痛评分通常表现为轻度。¹⁹我们还在前述腹腔镜疝修补术研究的基础上进行了一项双盲随机对照试验（ClinicalTrials.gov 编号：NCT05953428），¹³研究了阿片类药物减量麻醉方案在这一患者人群中的潜在益处，特别是在减少出院时阿片类药物消耗量、降低疼痛评分、PONV 发生率以及缩短住院时间方面。要实施这些变革，需要在围手术期临床医生对待各护理阶段患者教育及治疗的方式方面实现文化转变，包括开展提供者教育、获得利益相关者的认可和确保资源可用性。

已证明强调多模式镇痛的阿片类药物减量麻醉策略可以改善转归，并减轻与围手术期阿片类药物使用相关的风险。通过循证 ERAS 方案实施这一框架可能会遇到制度和后勤障碍，但最终能在医院系统层面提升医疗质量，以提高患者安全性、康复速度和满意度。尽管特定患者和手术类型确实可从 OFA 中获益，但研究尚未提供令人信服的证据来支持 OFA 的广泛使用。由于许多接受 OFA 的患者出院时仍在服用阿片类药物，阿片类药物减量策略是否能降低慢性术后疼痛或新的持续使用阿片类药物的风险，仍有待证明。麻醉医师在帮助进一步弥合差距和避免围手术期镇痛不足或不适当引起的不良事件方面发挥着不可或缺的作用。

Mychaela Matthews 是西北大学的大四学生，也是 Endeavor Health（伊利诺伊州埃文斯通）麻醉科的研究学生。

Paul Guillod, MD 是 Endeavor Health（伊利诺伊州埃文斯通）麻醉科的主治麻醉医师和疼痛管理专家。

Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM 是 Endeavor Health（伊利诺伊州埃文斯通）麻醉科的 Jeffery Vender 麻醉学研究和教育主席。他是芝加哥大学 Pritzker 医学院麻醉学系的临床教授，也是麻醉患者安全基金会的副主席。

Mychaela Matthews 和 Paul Guillod, MD 没有利益冲突。

Steven Greenberg, MD, FCCP, FCCM 是麻醉患者安全基金会的现任副主席。他还接受了来自 Merck、Fresenius Kabi、Astra Zeneca 和 Senzime 的研究项目经费。这些研究项目经费均与本文无关。

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