Volume 8, No. 2 • June 2025   Issue PDF

围手术期卒中预防：非心脏和非神经外科手术的最新指南综述

by Robert Pranaat, MD; Jacob W. Nadler, MD, PhD

1 6 月, 2025

引言

围手术期卒中是指在手术期间或手术后 30 天内发生的缺血性或出血性病因的脑梗死。1幸运的是，围手术期卒中并不常见。根据美国外科医师学会国家手术质量改善计划 (American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, ACS-NSQIP) 的数据，在接受非心脏手术的患者中，卒中的发生率为 0.1%-0.7%。2此外，术后卒中的最大风险因素为卒中（包括短暂性脑缺血性发作）病史、高龄、贫血（红细胞压积 < 27%）和肾功能不全。大多数围手术期卒中发生在术后第 2 天至第 9 天。3,4高风险手术包括紧急手术、血管手术（如颈动脉内膜剥脱术和胸主动脉腔内修复术）和脑部手术。2由于大多数非心脏、非神经手术中的围手术期卒中本质上为缺血性，因此通常将其归因于低血压和/或低流量状态、既往未被发现的大动脉狭窄、贫血相关组织缺氧、栓塞（血栓、脂肪或异物）、全身炎症背景下的高凝状态或血栓形成和/或最近停用抗血栓药物。1

围手术期卒中的诊断和管理仍然是患者和医护人员需要面对的一大问题，而手术患者所面临的风险似乎被低估了。加拿大的一项研究评估了麻醉医师对卒中的认知，该研究发现，仅有不到 50% 的受访者能正确识别围手术期卒中的总体发生率，而只有 25% 的受访者了解血栓形成是最常见的病因。5此外，大多数受访者 (64%) 认为，围手术期卒中导致死亡的总体风险较小，而实际的卒中相关死亡率却达到 25%-87%。尽管存在这些知识缺口，大多数受访者仍然表示自己有信心为高风险患者提供照护。5

择期手术的时机

既往曾出现卒中的患者发生手术并发症的风险增加，但这种风险随着时间的推移而降低。过去几年，关于既往卒中患者择期手术最佳时机的共识发生了变化。2011 年，一项对丹麦国家健康数据库进行的回顾性研究发现，对于接受择期手术的患者，首次卒中事件后最初三个月内发生缺血性卒中和心血管死亡的风险最高。6此外，他们还发现，脑血管和心血管并发症的风险似乎在大约 9 个月时趋于平稳。基于这项研究，美国卒中协会 ( American Stroke Association, ASA)/美国心脏协会 (American Heart Association, AHA) 于 2021 年发布了指南，建议在卒中后推迟择期手术 9 个月，但如果手术益处大于等待风险，可考虑在 6 个月后手术。4与丹麦的研究相反，最近一项针对 580 万例患者的队列研究发现，当卒中和择期手术之间的时间间隔超过 90 天时，卒中和死亡的风险趋于平稳，这表明最初的 ASA/AHA 指南可能过于保守。72024 年，AHA、ASA 等国际学会共同发布了一份关于非心脏手术患者围手术期心血管管理的指南，建议患者在卒中后至少等待三个月再接受择期手术，以降低复发性卒中和/或主要心血管不良事件的风险。8

术前建议

ASA/AHA 于 2021 年发布了围手术期卒中预防的综合指南，麻醉学与危重医学神经科学学会 (Anesthesiology and Critical Care, SNACC) 在 2020 年也发布了相关指南。1,4这些指南共同强调了多学科方法在术前检查和优化、继续使用 β 受体阻滞剂等药物9以及适当管理抗凝治疗中的重要性（表 1）。值得注意的是，这些指南在几个方面存在差异。例如，SNACC 建议谨慎使用术中美托洛尔，因为该药物与围手术期卒中有关，并指出替代药物 β 受体阻滞剂可能更为合适，而 ASA/AHA 指南则建议继续使用 β 受体阻滞剂。1,4ASA/AHA 指南特别指出，卵圆孔未闭患者围手术期卒中风险较高，提倡使用基于网络的美国外科医师学会手术风险计算器 (American College of Surgeons Surgical Risk Calculator, ACS-SRC)，并建议在择期手术前对有症状的颈动脉狭窄 (> 70%) 患者进行颈动脉血管重建。对于接受维生素 K 拮抗剂的患者，管理建议也存在一些细微差异，但两项指南都建议在血栓栓塞并发症（即 CHA2DS2-VASc 评分较高的房颤或近期血栓栓塞疾病）高风险患者中使用低分子量肝素 (LMWH) 或静脉注射肝素进行桥接治疗。SNACC 指南不建议使用肝素，而 ASA/AHA 指南则建议使用肝素。指南还提供了有关抗凝管理的具体建议。两项指南均认为，应在择期手术前根据出血风险停用阿司匹林、华法林和 DOAC，并在手术后尽快重新使用，仅对高血栓栓塞风险病例进行肝素桥接。4如有经皮冠状动脉介入治疗史，则应继续使用阿司匹林。1,4鉴于抗血小板和抗凝药物的风险和益处权衡起来较为复杂，这些决定应由外科医生、麻醉医生、神经科医生和其他参与患者照护的医护人员组成的多学科团队进行讨论。最后，在围手术期使用他汀类药物可能无法降低卒中风险，但可能会改善其他转归。10

表 1：术前注意事项总结。

术前评估
  • 应对所有患者进行围手术期卒中风险评估，特别是高龄、肾脏疾病、有短暂性脑缺血性发作/卒中史和卵圆孔未闭的患者。1,4
  • 围手术期卒中风险较高的患者应由多学科团队进行讨论。
  • 考虑使用基于网络的 ACS-SRC 来评估风险
  • 在脑血管事件后延迟非心脏手术 ≥ 3 个月1.1
优化
  • 在择期手术前对有症状的颈动脉狭窄 (> 70%) 患者进行颈动脉血管重建。5
药物管理
  • β 受体阻滞剂： 继续使用已开具的 β 受体阻滞剂，但不得新启用 β 受体阻滞剂治疗。1,4
  • 阿司匹林：不得仅出于降低卒中风险的目的继续常规使用阿司匹林。如果用药益处大于出血风险，考虑继续为主要心脏不良事件高风险患者（例如使用阿司匹林进行二级预防的患者）使用阿司匹林。如有经皮冠状动脉介入治疗史，应继续使用阿司匹林。1,4
  • 华法林：手术前停用 5-6 天。手术后 12-24 小时重新开始用药。仅在高血栓栓塞风险情况下考虑使用肝素或低分子量肝素 (LMWH) 桥接治疗。对于中等风险情况，是否进行桥接治疗应由临床医生决定；低风险情况不建议使用该治疗。1,4
  • 直接口服抗凝剂 (DOAC)：对于高出血风险的手术，在手术前停药 3 天，并在手术后 2-3 天重新开始用药。对于低出血风险的手术，在手术前停药 2 天，并在手术后 24 小时重新开始用药。是否进行桥接治疗基于临床判断，不考虑出血风险。1,4
  • 恢复抗凝剂用药的时间应由多学科团队讨论决定。1,4

术中建议

术中建议本质上是支持性的，重点在于确保脑部和终末器官的充分灌注、维持适当的酸碱状态和呼气末二氧化碳水平，并在必要时输注血液制品（表 2）。考虑到出血性和缺血性卒中的风险，避免血压大幅波动至关重要。尽管 ASA/AHA 指南建议将 MAP 目标设定为 > 70 mmHg，但目前尚无能够在所有患者人群中和所有情况下避免低血压的特定血压目标。相比之下，SNACC 指南建议要特别注意血压测量装置（无创血压袖带或有创血压传感器）与大脑之间的血压梯度或高度差。1例如，在手臂位置低于头部的情况下，正常的手臂血压可能会导致脑灌注不足。

表 2：最大程度降低卒中风险的术中注意事项。

  • 维持平均动脉压 > 70 mmHg，尤其是对于围手术期存在中高度卒中风险的患者。1,4
  • 需密切关注大脑与血压测量部位之间的血压梯度，以避免低血压的发生。1,4
  • 对于近期发生卒中或脑血管疾病的患者，输注 Hgb > 8 g/dL；若患者有近期卒中史、活动性出血，或在已知因闭塞或狭窄导致脑血管功能不全的情况下出现血流动力学不稳定，则应维持 Hgb在 8-9 g/dL范围内容。如果患者服用 β 受体阻滞剂，考虑输注 Hgb > 9 g/dL。1,4
  • 没有关于应采用区域麻醉还是全身麻醉的具体建议，也没有反对使用氧化亚氮或挥发性麻醉剂与全凭静脉麻醉的建议。1,4
  • 维持正常的二氧化碳水平。1,4
  • 使血糖水平维持在 130-180 mg/dL。1,4

关于输血目标，目前存在一些争议。两项指南都建议采用较为宽松的血红蛋白输注目标。具体而言，ASA/AHA 指南建议，对于有近期卒中或脑血管疾病史的患者，血红蛋白输注目标为 8 g/dL；对于出现急性围手术期卒中、持续出血、血流动力学不稳定或已知因狭窄或闭塞导致脑血管功能不全的患者，血红蛋白输注目标为 8-9 g/dL。4SNACC 指南建议将服用 β 受体阻滞剂的患者输注目标设定为 9 g/dL 或更高，以降低围手术期卒中风险。1

麻醉技术（如选择区域麻醉还是全身麻醉、11使用丙泊酚还是挥发性吸入剂12，或者是否使用氧化亚氮13）可能对卒中风险影响不大。关节成形术可能是一个例外，研究人员发现，在这类手术中，区域麻醉可能具有优势，这可能归因于失血和血栓栓塞风险方面的差异。14

术后建议

ASA/AHA 和 SNACC 指南均建议机构采用标准化方法对疑似围手术期卒中患者进行紧急评估（表 3）。由于术后最初 72 小时内发生卒中的风险最高，而手术本身的残留效应以及麻醉效应可能会造成混淆，因此诊断面临挑战。4鉴于围手术期卒中的急性特点以及对持续照护效率和安全性的要求，多学科沟通和协作至关重要。麻醉医师具备相关能力，可帮助指导血流动力学监测和管理、呼吸机支持，并将患者运送至脑部影像检查室、手术室、医院楼层或重症监护室。

表 3：最大程度降低卒中风险的术后注意事项。

  • 如果担心围手术期卒中，应进行紧急脑部影像学检查。1,4
  • 如果脑部影像学检查高度怀疑围手术期卒中，应由多学科小组进行讨论，以决定是否推荐静脉溶栓药物和/或机械取栓术。1,4
  • 如果患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂 (rtPA)，维持 SBP < 180 mmHg，DBP < 105 mmHg。1,4
  • 其他检查应包括心电图 (EKG) 检查、肌钙蛋白检查以及至少在最初 24 小时内进行的心脏遥测。1,4
  • 避免出现低血压。对于中高卒中风险的患者，MAP 目标为 > 70 mmHg。1,4
  • 在缺血性卒中发作后的最初 24-48 小时内开始阿司匹林治疗，但对于接受 rtPA 的患者，可延迟至 24 小时后。1,4
  • 使血糖水平维持在 140-180 mg/dL。1,4

结论

围手术期卒中通常是麻醉医师容易忽视的并发症。目前的建议是，在卒中后至少推迟 3 个月再进行择期手术。尽管在具体围手术期干预措施上仍存在争议，但采用多学科方法来进行围手术期的优化和规划，对于为这些高风险患者提供照护至关重要。对于出现围手术期卒中症状的患者，应尽早纳入多学科团队，进行紧急评估。

 

Robert Pranaat, MD 是罗切斯特大学医学与牙科学院（纽约州罗切斯特）的围手术期医学和麻醉学助理教授及外科重症监护主治医师。

Jacob W. Nadler, MD, PhD, FASA 是罗切斯特大学医学与牙科学院（纽约州罗切斯特）的围手术期医学和麻醉学副教授、神经麻醉科主任、麻醉学临床研究中心医学主任及斯特朗纪念医院 (Strong Memorial Hospital) 麻醉恢复室医学主任。

作者没有利益冲突。

参考文献

  1. Vlisides PE, Moore LE, Whalin MK, et al. Perioperative care of patients at high risk for stroke during or after non-cardiac, non-neurological surgery:2020 guidelines from the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care.J Neurosurg Anesthesiol.2020;32:210–226.PMID:32433102.
  2. Woo SH, Marhefka GD, Cowan SW, Ackermann L. Development and validation of a prediction model for stroke, cardiac, and mortality risk after non-cardiac surgery.J Am Heart Assoc.2021;10:e018013.PMID:33522252.
  3. Kikura M, Bateman BT, Tanaka KA.Perioperative ischemic stroke in non-cardiovascular surgery patients.J Anesth.2010;24:733–738.PMID:20549522.
  4. Benesch C, Glance LG, Derdeyn CP, et al. Perioperative neurological evaluation and management to lower the risk of acute stroke in patients undergoing noncardiac, nonneurological surgery: a scientific statement from the American Heart Association/American Stroke Association.Circulation.2021;143:e923–e946.PMID:33827230.
  5. Sewell D, Gelb AW, Meng L, et al. Anesthesiologists’ perception of perioperative stroke risk during non-neurologic and non-cardiac surgery. Can J Anaesth.2018;65:225–226.PMID:29150780.
  6. Jørgensen ME, Torp-Pedersen C, Gislason GH, et al. Time elapsed after ischemic stroke and risk of adverse cardiovascular events and mortality following elective noncardiac surgery.JAMA.2014;312:269–277.PMID:25027142.
  7. Glance LG, Benesch CG, Holloway RG, et al. Association of time elapsed since ischemic stroke with risk of recurrent stroke in older patients undergoing elective nonneurologic, noncardiac surgery.JAMA Surg.2022;157:e222236.PMID:35767247.
  8. Thompson et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SCM guideline for perioperative cardiovascular management for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Assocation Joint Committee on Clinical Practice Guideline.Circulation.2024.PMID:39316661.
  9. Fleisher LA, Fleischmann KE, Auerbach AD, et al. 2014 ACC/AHA guideline on perioperative cardiovascular evaluation and management of patients undergoing noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation.2014;130:e278–e333.PMID:25091544.
  10. Ma B, Sun J, Diao S, et al. Effects of perioperative statins on patient outcomes after noncardiac surgery: a metaanalysis.Ann Med.2018;50:402–409.PMID:29741972.
  11. Sgroi MD, McFarland G, Mell MW.Utilization of regional versus general anesthesia and its impact on lower extremity bypass outcomes.PMID:30792062.J Vasc Surg.2019;69:1874–1879. .
  12. Landoni G, Lomivorotov VV, Nigro Neto C, et al. MYRIAD Study Group: volatile anesthetics versus total intravenous anesthesia for cardiac surgery.N Engl J Med.2019; 380:1214–1225.PMID:30888743.
  13. Leslie K, Myles PS, Kasza J, et al. Nitrous oxide and serious long-term morbidity and mortality in the Evaluation of Nitrous Oxide in the Gas Mixture for Anaesthesia (ENIGMA)-II trial.Anesthesiology.2015;123:1267–1280.PMID:26501387.
  14. Memtsoudis SG, Sun X, Chiu YL, et al. Perioperative comparative effectiveness of anesthetic technique in orthopedic patients.Anesthesiology.2013;118:1046–1058.PMID:23612126.